Факторы, определяющие качество хирургических услуг, и пути их коррекции в системе ОМС

Актуальность исследования определена сохранением случаев оказания медицинских услуг хирургического профиля ненадлежащего качества, а также получением значительной частью населения данного вида помощи в системе медицинского страхования. Выявленные данные о случаях обращений потребителей, о частоте неблагоприятных исходов хирургических вмешательств свидетельствуют, по сути, о ненадлежащем качестве медицинских услуг данного профиля, что ставит вопрос о дальнейшем поиске путей решения проблем качества этих услуг. В этом плане выполнены исследования по совершенствованию медико-организационных подходов хирургической помощи [184,158,29,81, 175, 46,72,167,242,159,16,23,103,78,223,28,290,15,215 и др. ], в том числе по совершенствованию ведения групп риска, прогнозирования степени риска развития осложнений хирургической патологии, осложнений хирургических вмешательств, схем, стандартов лечения, диагностики при различных формах патологии.

В ряде исследований предложены подходы по совершенствованию организационных форм и технологий экспертизы качества медицинских услуг, в том числе, основанные на использовании внеи внутриведомственной экспертизы случая по медицинской документации, проведении разбора жалоб пациентов в отделе защиты прав застрахованных в территориальных фондах ОМС по случаям оказанных медицинских услуг, использовании автоматизированных программ экспертизы качества медицинской помощи, опроса пациентов, медицинских работников [Боярский А.П., с соавт., 1993, Климова Л. П., 1996, Чавпецов В. Ф., 1997, Гройсман В. А., 2000, Кучеренко В. З. с соавт., 2000, Дзукаев O.A., 2001, Ваганов H.H., 2003, Гриненко А. Я., Тришин Е. М., 2003, Найговзина Н. Б. с соавт., 2004, Поляков И. В. с соавт., 2004, и др.]. Выполнены исследования по проблемам качества медицинской помощи разного профиля (травматолого-ортопедическая, нейрохирургическая, акушер-ско-гинекологическая, терапевтическая, педиатрическая и др.) [Берснев В.П., Поляков И. В., 1996, Гаврилова JI.B. с соавт., 1997, Таранов A.M. ссоавт., 2004 и др.]. Выполнены единичные исследования, касающиеся исходного состояния пациентов, в части их информированности, медицинской активности, а также исходного состояния медицинских работников. В то же время, несмотря на многочисленность проведенных научных исследований по проблемам качества медицинской помощи, отсутствуют работы, касающиеся обоснования дифференцированных подходов к экспертизе качества хирургических медицинских услуг, исходя из определения качества медицинской помощи (ВОЗ) как совокупности ряда свойств, что обеспечит получение информации для обоснования и разработки интегральной модели оценки качества, а также для разработки дифференцированного прогноза риска его снижения на основе факториальной зависимости свойств качества, что обеспечит оптимизацию медико-организационных мероприятий по улучшению управления качеством услуг данного профиля.

В ранее предложенных методиках экспертизы качества оказания медицинских услуг хирургического профиля данный подход практически не разработан, предложенные методики не содержат критериев оценки эффективности управления каждым свойством качества оказанной хирургической услуги. Отсутствуют данные о ранжировании свойств качества хирургических услуг по интенсивности выявленных дефектов, в том числе по данным сопоставления оценки, данной потребителем и экспертом, по конкретно оказанной услуге, а также данные о сопоставительном анализе состояния свойств качества при оказании хирургических услуг на разных уровнях системы здравоохранения территории, а также в разных регионах России. Не изучена значимость факторов для сохранения качества хирургических услуг с позиций системного подхода к их выявлению, а именно: с учетом состояния системы «производительпотребитель-эксперт», в том числе для состояния отдельных свойств качества.

В этой связи представляется целесообразным проведение комплексного социально-гигиенического исследования качества хирургических услуг, предполагающего получение комплексной информации о социальных портретах потребителей и производителей этих услуг, о влиянии выявленных характеристик на состояние отдельных свойств качества этих услуг, а также для получения информации о дефектах оказанных услуг с последующей дифференциацией их по свойствам качества. Среди ранее проведенных исследований работы, направленные на решение данных задач применительно к медицинским услугам хирургического профиля, практически отсутствовали.

Целью работы явилось: на основе комплексного социально-гигиенического исследования качества хирургических услуг научно обосновать и разработать методические и медико-организационные подходы к оптимизации управления факторами, его определяющими, в системе ОМС.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Работать методику социально-гигиенического исследования качества хирургических услуг, дифференцированную по свойствам качества.

2. Изучить состояние результативного и структурного компонентов качества хирургической помощи на территориальном уровне в системе ОМС по данным экспертной оценки и опроса мнения потребителей.

3. Дать оценку качества оказанных в системе ОМС хирургических услуг по методике, основанной на дифференциации экспертизы по свойствам качества, с сопоставлением оценок потребителя и эксперта в каждом случае оказания услуги, выявить совпадающие и различающиеся характеристики качества этих услуг в разных субъектах РФ.

4.0пределить социально-гигиенические, социально-психологические, медико-организационные факторы, определяющие качество оказанных хирургических услуг в системе ОМС, в том числе роль соотношения уровня индивидуальной удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой и уровня общественной неудовлетворенности населения хирургической помощью.

5. Научно обосновать и разработать комплекс мероприятий по улучшению методических и медико-организационных подходов к оптимизации управления факторами, определяющими качество оказанных хирургических услуг в системе ОМС.

Научная новизна результатов исследования заключается в том, что.

• впервые предложена методика социально-гигиенического исследования качества хирургических услуг, основанная на дифференциации экспертизы, по свойствам качества, и выявлении факторов, их определяющихразработана модель интегральной оценки качества хирургических услуг на количественной основе по свойствам качества и их параметрам;

• впервые дана комплексная оценка структурного-компонента качества хирургической помощи, включающая оценку качества структуры базы, а также качества производителей по методике оценки, личностного потенциала и качества потребителей хирургических услуг в системе медицинского страхования с учетом уровня качества оказания этих услуг и отдельных его свойств- -впервые дана: комплексная оценка результативного компонента качества хирургической помощи на территориальном уровне на основе модели конечных результатов и модели интегральной оценки общественной неудовлетворенности данным видом помощи;

• впервые дана экспертная оценка процессуального компонента качества оказанных медицинских услуг хирургического профиля в системе ОМС, основанная на экспертизе, дифференцированной по свойствам качества, с использованием степени совпадения оценки потребителем и экспертом, выявлены региональные совпадающие и различающиеся характеристики свойств качества хирургических услуг в современных социально-экономических условиях;

• впервые с позиций системного подхода установлена прогностическая значимость социально-гигиенических, социально-психологических и медико-организационных факторов, действующих при оказании хирургических услуг в системе «потребитель — производитель услуги (медицинский работникмедицинская среда)» с учетом влияния на отдельные свойства качества данной услуги, а также степени совпадения уровня индивидуальной и общественной неудовлетворенности при данном виде услуг;

• научно обоснован и разработан комплекс мероприятий по улучшению методических и медико-организационных подходов управления факторами, определяющими качество хирургических услуг и эффективность его экспертазы в системе медицинского страхования, включающий методику экспертизы качества услуг, дифференцированную по свойствам качества и их параметрам, использование базовых среднетерриториальных нормативов оценки свойств качества, модель интегральной оценки и прогнозирования качества хирургических услуг на индивидуальном уровне по свойствам качества, методику прогнозирования общественной неудовлетворенности качеством хирургической помощи, выбор управленческих решений по нивелированию и интенсификации факторов, влияющих на состояние качества хирургических услуг.

Практическая значимость полученных результатов работы заключается в том, что выявленные в ходе исследования данные о совпадающих и различающихся дефектах оказанных хирургических услуг в разных регионах страны, о ранжировании свойств качества этих услуг по частоте нарушения, выявленной по данным оценки потребителями, производителями и экспертами, предложенная модель интегральной оценки и прогноза качества хирургических услуг на индивидуальном уровне, модель количественной оценки общественной неудовлетворенности качеством хирургической помощи и методика ее прогноза, могут составить теоретическую основу для модификации предложенной технологии экспертизы качества медицинских хирургических услуг применительно к профилизации этих услуг (пульмонологические, кардиологические и др.), а также могут быть использованы при формировании направлений реализации территориальных программ «Управления качеством в здравоохранении».

Внедрение результатов в практику. 1. Данные о ранжировании свойств качества хирургических услуг по результатам трехсторонней оценки (потребителями, производителями и экспертами) использованы в информационном письме для штатных и внештатных экспертов системы медицинского страхования «Качество оказанных хирургических услуг в системе медицинского страхования в современных социально-экономических условиях», утвержденного Федеральным Фондом ОМС (2004г). 2. Методика интегральной оценки качества хирургических услуг и базовые средне территориальные 1 I нормативы оценки состояния свойств качества этих услуг в современных условиях внедрены в практику работы Ивановской, Архангельской, Вологодской, Ярославской областей на уровне ТФОМС. 3. Учебное пособие «Оптимизация организационных форм осуществления внеи внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС на современном этапе «используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия». 4. Предложения по оптимизации управления факторами^ определяющими качества кадрового потенциала, по методике прогнозирования снижения качества хирургических услуг внедрены в практику работы Ярославской областной клинической больницы.

Апробация работы. Работа прошла апробацию на межкафедральной конференции ГУО ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» МЗ РФРезультаты работы доложены на конференциях и совещаниях: «Итоги работы Ярославской областной клинической больницы и служб» (Ярославль, 2004, 2005), «Управление качеством в здравоохранении» (Москва, 2004, 2005), «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Материалы Всероссийской научно-практической конференции, Иваново, 2003), международной конференции «Информационные технологии и общество» (Турция, 2004, Сицилия, 2005).

Основные положения выносимые на защиту.

1. Качество хирургических услуг на индивидуальном уровне может быть оценено количественно с использованием предложенной ходе исследования модели интегральной оценки по свойствам качества, на общественном — модели интегральной оценки общественной удовлетворенности качеством хирургической помощи, базовых средне территориальных, критериев оценки свойств качества услуг данного профиля и имеет совпадающие и различающиеся характеристики этих свойств в разных регионах страны.

2. Основу прогноза риска снижения качества хирургической услуги может составить качество структуры базы, качество структуры производителей и качество структуры потребителей этих услуг, соотношение общественной неудовлетворенности качеством хирургической помощи и уровня индивидуальной неудовлетворенности потребителей оказанными хирургическими услугами, состояние которых может быть оценено количественно предложенными соответствующими моделями интегральной оценки.

3. Основу выбора управляющих решений при улучшении управления факторами, определяющими качество хирургических услуг, может составить система прогноза их действия, представляющая совокупность моделей для каждого свойства качества с учетом выявленной факториальной зависимости этих свойств.

ВЫВОДЫ.

1. Предложенная методика комплексной оценки качества хирургической помощи, включающая модель интегральной количественной оценки общественной неудовлетворенности качеством хирургической помощи и модель интегральной оценки качества по свойствам, включающая их оценку по компонентам и параметрам, базовые нормативы на территориальном уровне, факторы определяющие состояние свойств с учетом силы влияния, обеспечивает получение информации, необходимой для выбора мер приоритетного управляющего воздействия в современных условиях в системе медицинского страхования на факторы, определяющие качество услуг данного профиля.

2. Социально-гигиенический, медико-биологический и социально-психологический портреты потребителей и производителей хирургических услуг с низким качеством характеризуются большей долей неблагоприятных компонентов к началу оказания услуги по сравнению с группой с высоким качеством. Так, доля потребителей имевших физические дефекты, вающие общение с медицинским работником, составляет 13,51% сгротив 1,76% с высоким качеством, старше 40 лет-68,47% против 40,71%, с низгсой и средней медицинской активностью 91,89% против 42,47%, с низкой инг<^>ор-мированностью по вопросам укрепления здоровья- 72.97% против 21 ^ 3 тяжелым и крайне тяжелым состоянием- 45,05% против 17,71%. Среди производителей выше доля с низким уровнем квалификации (в 1,9 раз), со «стажем до 10 лет (в 2,04раза),.работающих в условиях низкой организацисяЕззгой культуры (в 3,2 раза) недостатка информации (в 1,9 раза), имеющих лргг^зпостные качества, нарушающие контакт с пациентом (в 1,6 раза) в группе с н изким качеством оказанных хирургических услуг.

4. По данным анализа весовых индексов установлено влияние на состожвЕЕзсе качества хирургических услуг 14 факторов риска, причем наиболее высокий вес имеют такие факторы как физические дефекты и состояния нарушающей: е контакт с врачом (ВИ=6,72), организационная культура (ВИ=6,7), квалифисЕсга-ция врача (ВИ=6,22), оказание услуги в условиях недостатка информап^вси: (ВИ=2,53), оказание услуги в благоприятном социалызг-сз— психологическом (ВИ=2,2), знание и соблюдение приказов, инструкций и распоряжений (ВИ=2,16). При этом значимость их различна при разных свойствах качества. Так, например, весовой индекс фактора «личностные ограничения у пациента» при свойстве качества «удовлетворенность больного» оказанной хирургической услугой составляет 10,65, при свойстве «преемственность и непрерывность"-7,3- «безопасность"-6,6, «профессиональная компетентность медицинских работников» -2,7.

5.Предложенный комплекс мероприятий по улучшению методических и медико-организационных подходов управления факторами, определяющими качество хирургических услуг, включающий методику количественной оценки общественной неудовлетворенности качеством хирургической помощи, методику интегральной количественной оценки качества хирургических услуг, дифференцированную по свойствам качествам и их параметрам, методику прогнозирования качества хирургических услуг на индивидуальном и общественном уровне и выбор управленческих решений на основе факториальной зависимости его свойств от социально-гигиенической, социальнопсихологической, медико-биологической характеристик в системе «потребитель-производитель услуги», модель оценки эффективности управления факторами, определяющими качество хирургических услуг, в томчисле на компьютерной основе, обеспечивает достижение медицинской, социальной и экономической эффективности за счет снижения доли обоснованных жалоб и обращений на оказание хирургических услуг, нарушений по итогам медико-экономических экспертиз, повышения показателя качества структуры хирургических медицинских кадров, снижения больничной летальности, послеоперационных осложнений, поступления в стационар позднее 24 часов при острой хирургической патологии, снижения средней длительности пребывания оперированных больных, послеоперационной летальности (при росте операций! У и У категории сложности), увеличения коэффициента достижения результата, показателя уровень качества хирургических услуг, увеличения объема средств за счет платных хирургических услуг, средней заработной платы врачей, снижение экономических потерь за счет уменьшения штрафных санкций по медико-экономическим экспертизам .

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведено комплексное социально-гигиеническое исследование качества хирургических услуг, позволившее научно обосновать и разработать методические и медико-организационные подходы к оптимизации управления факторами, его определяющими, в системе ОМС.

Программа исследования была ориентирована на получение информации для определения состояния результативного, структурного и процессного компонентов качества хирургической помощи в системе медицинского страхования, общественной неудовлетворенности хирургической помощью и факторов риска снижения качества медицинских услуг данного профиля на индивидуальном уровне, в том числе в разных регионах и на разных уровнях оказания хирургической помощи. Базой исследования на разных этапах явились системы здравоохранения и медицинского страхования Ярославской, Архангельской, Ивановской, Тамбовской, Вологодской областей.

При анализе качества структуры базы хирургической службы выявлено, что показатель обеспеченности хирургическими койками составляет 10,8 на 10 000 взрослого населения. В области функционирует система дневных стационаров двух форм: при круглосуточных стационарах (обеспеченность населения койками на 10 000 человек — 0,2) и при амбулаторно-поликлинических учреждениях (обеспеченность населения койками на 10 000 человек — 2,2). По данным специального социально-гигиенического исследования выявлено, что в современных социально-экономических условиях высока доля услуг, оказанных в системе медицинского страхования в условиях низкого уровня организационной культуры медицинской среды (49,19%), недостаточной материально-технической базы (69,35%), недостаточного информационного обеспечения лечащих врачей (63,7%). В каждом пятом случае имелось нарушение благоприятности социально-психологического климата при оказании этих услуг (20,97). По итогам лицензионной экспертизы показатель качества структуры базы хирургической службы области составил.

0,78, что соответствует III категории. По областной больнице — 0,8 (вторая категория).

При анализе состояния трудовых ресурсов хирургической службы выявлено повышение нагрузки на врачебные кадры хирургического профиля за счет высокого уровня показателя совместительства (1,4). В то же время выявлено, что кадры хирургического профиля осуществляют свою деятельность в условиях недостаточной укомплектованности (70−90%) врачами других специальностей. Большинство врачей, работающих в Ярославской и области, имеют квалификационную категорию: 67,8%, что однако несколько ниже, чем по Ивановской области — 73,5%, сертификат специалиста: 89,4% и 87,2% соответственно. При этом по отношению к врачам других специальностей врачи хирургического профиля по показателю аттестованности включены в группу со средним уровнем. Коэффициент соответствия качество структуры кадров хирургического профиля области 0,8. (И категория). При анализе социального портрета у потребителей хирургических услуг, также как и у производителей этих услуг, выявлено наличие у значительной части неблагоприятных компонентов. Так, распределение лечащих врачей — производителей хирургических услуг характеризовалось отнесением их почти в равных долях до 5 и 5−10 (26,61 и 25,8, к возрастной категории до 30 лет и 60 лет и старше (40,11%о), значительна доля, имеющих заболевания и нарушения состояния здоровья, как возможных факторов нарушения контакта пациента с лечащим врачом (55,64%). Социальный портрет потребителей хирургических услуг характеризовался преобладанием женщин (60,3 против 39,7% мужчин), лиц от 40 и старше (53,7%), значительностью доли лиц, имевших недостаточный уровень образования (27,17%), категории рабочих (25,19%) и служащих (39,27%), городских жителей (59,67%), наличием нарушений контакта с производителями услуг вследствие физического дефекта (нарушения слуха, зрения), нарушения сознания, алкогольного опьянения (у 6,88%), исходно тяжелого состояния (у 30,56%), низкого уровня медицинской активности (у 67,53%), уровня информированности по вопросам укрепления здоровья (у 47,1%). О чем свидетельствовали более частые отказы от выполнения назначений в полном объеме (у 14,71% потребителей), от своевременной госпитализации (у 20,26%), от консультаций специалистов (у 5,88%), переоценка состояния своего здоровья (у 12,5%).

При анализе результативного компонента качества хирургической помощи отмечено, что реальный физический объем услуг по хирургической службе на душу населения в динамике за 2002;2004 гг. по данным Ярославской области составил 2,97 экв.ед. При этом можно отметить изменение структуры физического объема услуг в динамике последних лет. Так, если в.

2002 году наибольшая доля объема приходилась на хирургические услуги стационарного уровня (42,4% против 37,45% на амбулаторно-поликлинические и 20,15% скорой медицинской помощи), в 2003 году — 40,26%, 40,6%, 10,4% соответственно, то в 2004 году это соотношение составило: 37,03% на стационарные услуги, 43,77% на амбулаторно-поликлинические и 19,19% скорой медицинской помощи. В динамике последних лет в структуре источников финансирования хирургической службы отмечено увеличение внебюджетных, средств. Так, например, по Ярославской ОКБ на долю внебюджетных источников приходится 48%, их них доля средств поступивших за оказанные медицинские услуги в системе ОМС составляет 33%. В структуре последних наибольшую долю занимают средства за лечебно-диагностические услуги. При этом отмечается ежегодно недофинансирование по итогам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинских услуг по? системе OMG за счет снятых счетов с оплаты, что составляет 6,0% в 2002 году, 4,0% - в 2003 году. Снято средств по актам — в 2002 году 3200,0 тыс. руб.,.

2003 году — 2799,0 тыс. руб., 2,460,0 в 2004 году. По данным экспертной внутриведомственной оценки показатель «Уровень качества хирургической помощи» по ОКБ составил 0−85, по хирургической службе области 0,76 (третья категория качества). По итогам расчета по модели конечных результатов величина КДР по хирургической службе (по средне территориальным данным) составила 0,78, что соответствует третьей категории качества. По областной больнице данный показатель выше — составляет 0,8, что соответствует второй категории качества. По данным анализа общественной неудовлетворенности качеством хирургической помощи по данным Ярославской области за 2002;2004гг отмечено, что хирургическая помощь в поликлиниках для взрослых оценивается как удовлетворительная и плохая в 42,4 сл. на 100 опр., в женских консультациях — в 17,4, скорой медицинской помощи — в 51,0%, в стационарах областного уровня — в 75,44%, в роддомах — 44,19%, в детских больницах — в 42,41% случаев и поликлиник в 40,17, в специализированных стационарах — в 44,64%. При оценке причин неудовлетворенности работой врача-хирурга общего профиля в амбулаторно-поликлинических учреждениях на приеме достаточно часто отмечается указание на недостаточный профессионализм этого специалиста (38,39 сл. на 100 обследованных), трудности с организацией профосмотра (24,1), некачественное лечение заболеваний (28,12 сл. на 100 обследованных), отказы от использования при лечении заболеваний физиотерапии, ЛФК, массажа (23,21 сл. на 100 обследованных), грубость (33,48 сл. на 100 обследованных), отказы врача в объяснении возможных осложнений заболевания (24,1 сл. на 100 обследованных) — не удовлетворенность диспансерным наблюдением (37,05 сл. на 100 обследованных). По данным опроса частота неудовлетворенности качеством хирургической помощи отличается у врачей-хирургов разного профиля. По итогам расчета комплексной оценки общественной неудовлетворенности населения качеством хирургической помощи по разработанной модели интегральной оценки, включающей 30 количественных индексов, получено, что интегральная оценка по средне территориальным данным составила 52,5 сл. на 100 опр., что свидетельствует о среднем уровне неудовлетворенности. В сравнении с индексом общественной неудовлетворенности в целом по медицинских услугам этот показатель был ниже на 21,15%. В структуре сводного индекса неудовлетворенности населения качеством медицинской помощи наибольшую долю составляет такой компонент как «сводный индекс неудовлетворенности работой вспомогательных служб при оказании хирургических услуг» (31,17%), а также «сводный индекс неудовлетворенности работой специалистов-хирургов „узкого профиля“» (28,32%), наименьшую — «сводный индекс неудовлетворенности соблюдением прав пациента при оказании хирургической помощи» (7,2%).

Совпадение мнения потребителей и производителей хирургических услуг о частоте нарушения-свойств их качества, выявлено по 35,69% свойств (своевременность, научно-технический уровень, доступность, оптимальность, адекватность), потребителей и экспертов — в 47,05% (безопасность, результативность, экономичность, своевременность, научно-технический уровень, «доступность», оптимальность, адекватность), что свидетельствует о значимости социологического опроса пациентов, получивших конкретные услуги, о качестве этих услуг. Совпадение мнения производителей услуг и экспертов отмечено по 64,7% свойств качества хирургических услуг (своевременность, научно-технический уровень, доступность, оптимальность, адекватность, достаточность, межличностное, взаимодействие, уникальность, действенность, экономичность, непрерывность и преемственность), что свидетельствует о значимости социологического опроса лечащих врачей, оказывающих конкретные услуги, о качестве этих услуг.

По данным анализа деятельности ряда форм внутриведомственной экспертизы на базе Ярославской областной клинической больницы (клинико-анатомические, клинические конференции, комиссии по разбору случаев смерти,. комиссии по запущенным случаям онкопатологии, аттестационная комиссия, клинико-экспертная комиссия, автоматизированная программа оценки качества и эффективности медицинской помощи, анализ жалоб и обращений потребителей, и др.), а также форм вневедомственной экспертизы качества хирургических услуг (лицензионная экспертиза, экспертиза отдела защиты прав застрахованных ТФОМС, опросы населения, анализ жалоб и обращений потребителей) выявлено, что могут быть выделены такие дефекты в их работе как дублирование экспертизы хирургических услуг разными организационными формами, проведение ее без дифференциации по свойствам качества, без анализа факторов их определяющих, без расчета количественного показателя качества, без учета базовых средне территориальных нормативов качества в целом и отдельных его свойств.

При определении факторов, влияющих на качество оказанных хирургических услуг учитывались факторы, возникающие со стороны потребителей и производителей этих услуг, а также со стороны медицинской и социальной микросреды их оказания. По итогам расчета весовых индексов факторовпо которым получена достоверная разница в частоте их регистрации в группах сравнения случаев оказания хирургических услуг с разным уровнем, качества, выделены 14 факторов риска. Причем наиболее высокий вес имеют такие факторы как стаж врача (ВИ=18,52), тяжесть состояния больного (ВИ= 25,36), физические дефекты и состояния, нарушающие контакт с врачом (ВИ=6,72), оказание услуги в условиях низкой организационной культуры учреждения (ВИ=6,7), квалификация врача (ВИ=6,22), оказание услуги в неблагоприятном социально-психологическом климате (В№=2,2) — Выявленные факториальные различия по отдельным свойствам качества составили основу построения соответствующей системы прогноза снижения уровня этих свойств.

Полученные данные явились теоретическим обоснованием направлений оптимизации методических и медико-организационных подходовуправления факторами, определяющими качество хирургических услуг, оказанных в медицинских учреждениях, работающих в системе медицинского страхования: 1. Совершенствование методических подходов экспертизы качества хирургических услуг на основе дифференцированного подхода к экспертизе по свойствам качества. 2. Совершенствование методических подходов прогнозирования качества хирургических услуг на основе факториальной зависимости его свойств от социально-гигиенической, социальнопсихологической, медико-биологической характеристик в системе «потребитель-производитель услуги в условиях медицинского страхования», принятию управленческих решений по использованию факторов, предупреждающих снижение качества хирургических услуг с учетом ранговых мест его свойств. 3. Совершенствование дифференцированного подхода к выбору вне и внутриведомственных организационных форм экспертизы качества хирургических услуг с учетом его свойств. 4. Совершенствование медико-организационных подходов коррекции и контроля ее эффективности при управлении факторами, определяющими качество хирургических услуг на территориальном уровне. Для реализации каждого направления предложен комплекс организационно-методических мероприятий. Тактика реализации первого направления включает, методику комплексной оценки качества оказанных хирургических услуг как модификацию методики экспертизы медицинских услуг восстановительного лечения по свойствам качества, базовые нормативы оценки состояния, свойств качества хирургических услуг применительно к современным социально-экономическим условиям как, средне региональные показатели, учетный экспертный документ «Экспертное заключение» по случаю оказания хирургической услуги, учетный экспертный документ оценки жалоб пациентов на случаи оказанных хирургическихуслуг, дифференцированный по свойствам качества и их параметрам «Экспертная карта жалоб по свойствам качества», шкалу перевода дефектов оказания хирургических услуг по свойствам качества, учетный экспертный документ «Карта экспертной оценки случая оказания хирургической услуги». Тактика реализации второго направления включает: — методику прогноза риска снижения качества хирургических услуг, дифференцированного по свойствам качества, и алгоритм прогнозирования на индивидуальном уровне, методику прогноза риска снижения качества хирургических услуг, дифференцированного по свойствам качества, и алгоритм прогнозирования на территориальном уровне. Тактика реализации третьего направления включает мероприятия по совершенствовании организационных подходов к экспертизе качества хирургических услуг на основе программно-целевой дифференциации организационных форм экспертизы, действующих в системе внутри и вневедомственного контроля качества медицинской помощи, использование предложенной методики интегральной оценки качества хирургических услуг и алгоритма экспертизы, изложенного в «Карте экспертной оценки оказанных случаев хирургических услуг», введение в экспертное заключение действующих учетных экспертных документов (акт целевой экспертизы, акт плановой экспертизы, журнал разбора жалоб пациентов, журнал КЭК, протокол клинико-анатомических конференций, карта экспертной оценки качества медицинской помощи с расчетом УКМП) раздела «Состояние свойств качества и интегральная оценка качества оказанной хирургической услуги по свойствам качества» с анализом допущенных дефектов при оказании случая по принадлежности к тому или иному свойству качества, внесение-мнения потребителей медицинских услуг о качестве оказанной услуги в первичную медицинскую документацию, в том числе: а) удовлетворенность результатом, б) соблюдением прав пациента, в) вовлечением в процесс укрепления здоровья г) организацией процесса оказания услуги, организация в учреждении Координационного Совета по качеству. Тактика реализации четвертого направления включает введение мониторинга эффективности управления факторами, определяющими качество оказанных хирургических услуг с дифференциацией по свойствам качества, на основе на компьютерной основе с использованием разработанной программы «Эффективность работы учреждения», отработку системы телемедицины, включающей консультирование ' «больных в ведущих центрах страны, в том, числе по хирургическому профилю, дистанционного обучения специалистов, в том числе хирургического профиля (в том числе сертификационные циклы), трансляция из операционной на ординаторские и учебные классы, внедрение Положения о распределении средств ОМС, полученных на оплату труда сотрудников больницы, где дан порядок расчета суммы денежных средств, направляемых на материальное стимулирование из средств ОМС, оценку общественной неудовлетворенности хирургической помощью предложена методикавключающая специальную «Анкету мнения населения о качестве хирургической помощи», которая представлена в приложении к диссертации, а для оценки результатов опроса — расчет 30 индексов неудовлетворенности, что позволяет получить интегральную оценку общественной неудовлетворенности качеством хирургической помощи в целом. При этом проведение опроса мнения населения о качестве хирургической помощи целесообразно проводить при снижении интегральной оценки удовлетворенности больного оказанными услугами данного профиля ниже базового норматива (38,8 сл. на 100 экспертиз), выявляемой при экспертном анализе законченных случаев. Апробация предложенных мероприятий проведена в условиях организационного эксперимента в условиях Ярославской областной клинической больницы в течение 20 032 004гг. и показала достижение медико-социальной и экономической эффективности.