Диагностика, лечение и профилактика реактивного панкреатита, возникающего после эндоскопических операций на большом дуоденальном сосочке

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

.

Точная диагностика заболеваний желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы (ПЖ), от которой зависит выбор адекватной и эффективной терапии, является актуальной задачей современной гастроэнтерологии. Среди диагностических исследований, применяемых для изучения состояния органов пищеварительной системы, важнейшее значение принадлежит эндоскопическим методикам (Ивашкин В.Т., Калинин A.B., Хазанов А.И.) [13,15,29]. К ним принадлежит эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ). ЭРХПГ позволяет с высокой точностью визуализировать локализацию и характер поражения протоковой системы, что делает это исследование незаменимым для диагностики опухолей, стриктур и конкрементов большого дуоденального сосочка (БДС), желчных протоков (ЖП) и Вирсунго-ва протока ПЖ. Помимо диагностической ценности, ЭРХПГ и эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ПСТ) приобретают все большее значение как метод лечения желчекаменной болезни (ЖКБ), острого и хронического панкреатита, патологии БДС. В настоящее время ЭРХПГ рассматривается как центральный метод диагностики патологии органов панкреатодуоденальной зоны (Манцеров М.П., 2004) [23].

К сожалению, проведение эндоскопических манипуляций на БДС и протоковой системе в ряде случаев приводит к развитию опасных осложнений, наиболее частым из которых является реактивный панкреатит, возникающий по различным данным, у 1−40% больных (Freeman L., 2002) [67]. Острый панкреатит и особенно его тяжелые, деструктивные формы, независимо от этиологии, до настоящего времени остается одним из наиболее серьезных гастроэнтерологических заболеваний [9,13,15,20]. Он ассоциируется с риском развития угрожающих жизни осложнений, летального исхода, инвалидизации больных, длительной госпитализации и больших материальных затрат на лечение и реабилитацию.

Поскольку ЭРХПГ и ПСТ в настоящее время являются рутинной методикой, чрезвычайно широко используемой в повседневной клинической практике, проблема профилактики и лечения реактивного панкреатита, развивающегося после проведения этих эндоскопических манипуляций на БДС, стала самостоятельной клинической проблемой [23,67].

О серьезности и важности проблемы РП, возникающего после эндоскопических манипуляций в области БДС, говорит тот факт, что в последние годы множество научных групп во всем мире, в т. ч. и России, занимаются специальным изучением данной патологии [1,20,23,64,67]. Имеется обширная литература, посвященная оценке частоты панкреатических осложнений ЭРХПГ и выделению факторов риска данной патологии. Для оценки возможностей медикаментозной профилактики реактивного постманипуляционного панкреатита во всем мире проводится большое количество контролируемых клинических исследований, связанных с использованием широкого спектра лекарственных препаратов (включая соматостатин, октреотид, антиферментные препараты, глюкокортикоиды, аллопуринол, вазоактивные средства и т. д.) [20,67,40,111,112].

В то же время, в отечественной и зарубежной литературе мы не встретили исследований, касающихся клинических особенностей, течения и исхода реактивного панкреатита, возникающего после ЭРХПГ и ПСТ, динамики лабораторных и инструментальных показателей при этом заболевании, хотя эти данные являются несомненно важными для поиска оптимальных подходов к лечению и профилактики этой патологии.

В отечественной литературе так же не представлены данные о возможности использования комплексной медикаментозной терапии (включающей антисекреторные, антиферментные препараты, антибиотики и инфузионную терапию) для лечения и профилактики этой патологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оптимизировать методы предупреждения и лечения реактивного панкреатита, развивающегося после проведения ЭРХПГ, путем определения факторов риска развития, особенностей клинико-лабораторных и инструментальных проявлений, оценки эффективности различных методов профилактики и ранней комплексной терапии этого заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить частоту развития реактивного панкреатита после проведения ЭРХПГ в зависимости от основного заболевания и видов проведенных эндоскопических манипуляций (операций) на БДС.

2. Определить факторы риска развития реактивного панкреатита после ЭРХПГ.

3. Изучить особенности течения, клинических проявлений и лабораторных показателей при реактивном панкреатите, развивающемся после проведения ЭРХПГ.

4. Оценить эффективность ранней комплексной терапии реактивного панкреатита, развивающегося после проведения ЭРХПГ.

5. Определить эффективность эндоскопических и медикаментозных методов профилактики реактивного панкреатита, развивающегося после проведения ЭРХПГ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Определена частота развития реактивного панкреатита как наиболее частого осложнения, возникающего после проведения ЭРХПГ, которая составила 28.0%.

Выделены основные факторы риска развития данного осложнения, которыми являются патология гепатобилиарной системы: ХП, ЖКБ, холедохолити-азпатологические изменения со стороны в области БДС: стенозирующий папилломатозный папиллит, стриктура терминального отдела холедохазатруднения при проведении ЭРХПГженский пол и молодой возраст пациентов.

Впервые изучены клинические и лабораторные особенности реактивного панкреатита, возникающего после эндоскопических манипуляций на БДС, в зависимости от характера эндоскопического вмешательства, особенностей пациента и наличия факторов риска развития панкреатических осложнений.

Впервые проведена оценка эффективности комплексной терапии и профилактики постманипуляционного реактивного панкреатита, в зависимости от особенностей пациента и основного заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Полученные данные позволяют выделять группы больных с наиболее высоким риском развития реактивного панкреатита при проведении эндоскопических манипуляций на БДС, требующих проведения активной диагностики и комплексной профилактики осложнений.

Обоснована необходимость проведения комплексной профилактики и ранней терапии реактивного панкреатита, развивающегося после ЭРХПГ, с использованием октреотида, ингибиторов протеаз, антибиотикотерапии.

Сформулированы конкретные рекомендации по оценке степени риска развития, профилактике и лечению панкреатических осложнений, возникающих после проведении ЭРХПГ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЬШОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Наиболее частым осложнением, возникающим после проведения ЭРХПГ является реактивный панкреатит, развивающийся вследствие эндоскопических манипуляций на БДС, сопровождающихся травмой ткани БДС и развитием внутрипротоковой гипертензией. в системе ОПП.

2. Реактивный панкреатит после эндоскопических манипуляций на БДС достоверно чаще возникает у больных с исходной патологией фатераль-ной зоны (стенозирующий папилломатозный папиллит, стриктура терминального отдела холедоха) — у больных с желчекаменной болезнью, хо-ледохолитиазом, хроническим панкреатитомпри возникновении технических затруднений во время проведения ЭРХПГ и ПСТ: неадекватной папиллосфинктеротомией при укороченном интрамуральном отделе, избыточном введении контраста в ГПП, неудачными канюляциями устья БДСу больных женского пола и молодого возраста.

3. Реактивный панкреатит после ЭРХПГ развивается остро, с появлением выраженного абдоминального болевого синдрома и гиперамилаземией в первые 1−2 сутки. Заболевание у большинства больных характеризовалось среднетяжелым течением с благоприятным прогнозом, без развития осложненных форм, сопровождающихся панкреонекрозом или выраженной эндогенной интоксикацией.

4. Относительно легкое и доброкачественное течение реактивного панкреатита связано с проведением активной медикаментозной профилактики и раннего начала комплексного лечения, включающего комбинацию антисекреторных препаратов, ингибиторов протеаз и антибиотиков широкого спектра, на фоне голодания больного и проведения инфузионной терапии для детоксикации и коррекции водно-электролитных нарушений.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

По материалам исследования опубликовано 6 научных работ.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработанные на основе проведенного исследования рекомендации по профилактике и лечению реактивного панкреатита, развивающегося после эндоскопических манипуляций на БДС, используются в практической работе гастроэнтерологических отделений Главного военного клинического госпиталя им. Н. Н. Бурденко.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 108 страницах машинописного текста, включая 11 таблиц и 19 рисунков. В указателе литературы приведены 123 цитированных в тексте источника, из которых 36 отечественных и 87 зарубежных.

Выводы.

1. Реактивный панкреатит является наиболее частым осложнением, возникающим после эндоскопических манипуляций (операций) на большом дуоденальном сосочке. Реактивный панкреатит развился у 58 (28.0%) из 207 обследованных больных, прошедших ЭРХПГ с/без папштлосфинкте-ротомии. Частота развития этого осложнения была существенно выше у больных, страдавших хроническим панкреатитом (34.4%) и желчекамен-ной болезнью (36.8%), имевших патологию фатеральной зоны (до 52.2%), а так же после проведения ЭРХПГ без папиллосфинктеротомии (у 34.4%).

2. Основными факторами риска развития реактивного панкреатита после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке являются:

— Патология фатеральной зоны (стенозирующий папилломатозный па-пиллит, стриктура терминального отдела холедоха);

— Желчекаменная болезнь, холедохолитиаз, хронический панкреатит в анамнезе;

— Неадекватная папиллосфинктеротомия при укороченном интрамуральном отделе, избыточное введение контраста в главный панкреатический проток, неудачные канюляции устья большого дуоденального сосочка с увеличением времени проведения исследования и повышенной инсуфляцией воздухом двенадцатиперстной кишки;

— Женский пол и молодой возраст пациентов.

3. Реактивный панкреатит характеризуется острым течением. У подавляющего большинства пациентов болевой синдром возникает в течение 1 -2 суток от момента проведения ЭРХПГ и сопровождается значительным повышением амилазы крови. Максимальное повышение диастазы мочи и лейкоцитоз возникают на 2−3 сутки от начала заболевания.

4. У большинства больных (84.5%) реактивный панкреатит характеризовался среднетяжелым течением. Тяжелое течение реактивного панкреатита отмечалось у 15.5% от общего числа с этим заболеванием. Не было случаев развития осложненных форм реактивного панкреатита, сопровождающихся панкреонекрозом или выраженной эндогенной интоксикацией.

5. Реактивный панкреатит после ЭРХПГ протекает доброкачественно и заканчивается выздоровлением пациентов. Основной причиной, определившей относительно легкое и доброкачественное течение реактивного панкреатита у наблюдавшихся нами больных, является комплексная профилактика постманипуляционных осложнений, включающая эндоскопические методики (проведение адекватной и комбинированной ПСТ) и медикаментозную профилактику, проводимую непосредственно после ЭРХПГ, а также раннее начало активной терапии при появлении клинических и лабораторных признаков этого осложнения. Наиболее эффективной терапией реактивного панкреатита представляется комплекс, включающих комбинацию антисекреторных препаратов, ингибиторов протеаз и антибиотиков широкого спектра.

Практические рекомендации.

1. С целью оптимизации профилактики развития реактивного панкреатита после ЭРХПГ необходимо выделять группы больных, имеющих факторы риска этого осложнения: патология фатеральной зоны (стенозирующий папилломатозный папиллит, стриктура терминального отдела холедоха) — желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, хронический панкреатит в анамнезеженский пол и молодой возраст пациентов. Эти больные требуют активного наблюдения в период после проведения ЭРХПГ в условиях отделения интенсивной терапии.

2. Больным, имеющим факторы риска постманипуляционного реактивного панкреатита, ЭРХПГ может проводиться только опытным эндоскопистом, с соблюдением максимальной осторожности, избегая повторных канюляций и повторного введения контраста, избегая введения контраста в Вирсунгов проток. Этим больным так же показано проведение ПСТ адекватным или комбинированным способом.

3. Все больные после проведения ЭРХПГ нуждаются в медикаментозной профилактике постманипуляционного реактивного панкреатита. С этой целью следует использовать октреотид 100 мкг п/к однократно и в/в введение ингибитора протеаз в стандартной дозе однократно.

4. В случае развития реактивного панкреатита после проведения ЭРХПГ показано проведение комплексной терапии, включающей октреотид, ингибиторы протеаз, антибиотикотерапию, ингибиторы протонной помпы, анальгетики и спазмолитики, ферментные препараты, а так же инфузион-ную терапию для коррекции вводно-электролитных нарушений.