Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона

Актуальность проблемы болезни Крона в начале XXI века определяется увеличением частоты этого заболевания, особенно среди лиц молодого возраста. Частота заболевания оказывается наиболее высокой у лиц 20−29 лет. Эта тенденция сохраняется уже в течение 40 лет. Болезнь Крона отмечается у женщин несколько чаще, чем у мужчин (соотношение 1: 1,12). Это соотношение не зависит от возраста и распространенности поражения к моменту постановки диагноза. (Fellows I.W., Freeman J.G., 1990; Langholz et al., 1991).

По результатам эпидемиологических исследований, проведенных в Великобритании, Швеции, США и Германии, распространенность болезни Крона колеблется в пределах от 34 до 146 больных на 100 000 человек. Средний показатель частоты заболевания составляет 5,9 случаев на 100 000 населения в год. Благодаря этим исследованиям, виден значительный подъем частоты заболеваемости в начале 70-х годов. (Ekbom A. et al. 1991; Goebdl Н. et / al. 1994; Lee F.I. Nguyen-Van-Tarn J.S., 1991).

Острые формы болезни Крона сегодня наблюдаются реже, что можно объяснить улучшением диагностики и повышением эффективности консервативного лечения. Однако увеличилось число хронических форм с непрерывным течением процесса в кишечнике, внекишечными проявлениями и осложнениями (Kirsner J.B., 1999).

Таким образом, актуальность темы диссертации определена ростом заболеваемости болезнью Крона, недостаточной изученностью её- осложнений и отсутствием комплексного подхода к диагностике и лечению осложненных форм.

Все вышеизложенное обусловило актуальность данной темы и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель настоящей работы — на основании клинико-инструментальных методов исследования выработать наиболее эффективные способы ранней диагностики и хирургического лечения осложненных форм болезни Крона.

В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:

1. Определить роль современных методов исследований (рентгенологического, ультрасонографического, эндоскопического и морфологического) в ранней диагностике осложненных форм болезни Крона.

2. Изучить морфологические изменения в кишечной стенке при болезни Крона.

3. Разработать оптимальный вариант хирургического лечения осложненных форм болезни Крона.

4. Оценить роль и место эндолимфатического введения антибиотиков в комплексном лечении заболевания.

Научная новизна.

Доказана высокая информативность современных лучевых методов диагностики осложнений болезни Крона. Установлено, что наиболее информативным способом ранней диагностики БК являются обзорная рентгенография живота с исследованием пассажа бария по кишечнику (при локализации поражения в терминальном отделе подвздошной кишки) и ирригоскопия (при толстокишечной локализации). Высокая чувствительность современного ультрасонографического исследования позволяет в ранние сроки распознать стенозирование просвета кишки и обнаружить признаки формирующейся кишечной непроходимости.

Показано, что для уточнения локализации свищей наиболее информативным способом диагностики является фистулография. Внутренние свищи выявляют при помощи пероральной энтерографии. Для диагностики абсцессов и инфильтратов брюшной полости наиболее ценны ультразвуковое исследование, эндосонография и компьютерная томография.

Доказано, что наиболее эффективным методом лечения толстокишечной непроходимости является двухэтапный метод, заключающийся в наложении разгрузочной колостомы с проведением эндолимфатической терапии на первом этапе, выполнении резекции пораженного участка кишки и восстановлении непрерывности через 2−3 месяца на втором этапе лечения.

Определено, что эндолимфатическая антибиотикотерапия является высокоэффективным методом лечения болезни Крона, осложненной внутри-брюшными абсцессами и инфильтратами, она позволяет купировать острый воспалительный процесс в первые 3 дня заболевания благодаря созданию в сыворотке крови и воспалительных тканях высокой и длительно удерживающейся концентрации антибиотиков. Доказана важность рентгенолимфо-графии для диагностики распространенности поражения при болезни Крона.

Практическая значимость.

Показано клиническое значение обзорной рентгенографии живота с исследованием пассажа бария по кишечнику, ирригоскопии и эндоскопического исследования пищеварительного тракта при подозрении на болезнь Крона. Для уточнения локализации и конфигурации наружных свищей необходимо выполнять фистул ографию. При внутренних свищах показана энте-рография.

Разработана новая методика профилактики и лечения инфильтратов и абсцессов при болезни Крона путем эндолимфатического введения антибиотиков в депульпированный паховый лимфатический узел.

Отработан дифференцированный подход к оперативному лечению осложненных форм болезни Крона. При локализации поражения в терминальном отделе подвздошной кишки и наличии свищей оптимальным объемом операции является резекция пораженного участка с наложением тонкотол-стокишечного анастомоза. При болезни Крона, осложненной толстокишечной непроходимостью, показано двухэтапное лечение: первый этап — наложение колостомы с проведением эндолимфатической лекарственной терапии, второй этап выполняется через 2−3 месяца и заключается в резекции пораженного участка и восстановлении непрерывности толстой кишки.

Положения, выносимые на защиту:

1. Решающее значение в постановке диагноза болезни Крона имеет сочетание «традиционных» и современных методов обследования больных (рентгено-лучевых, ультрасонографических, эндоскопических и морфологических).

2. Разработанная программа профилактики и лечения болезни Крона, осложненной внутрибрюшными абсцессами и инфильтратами, с помощью эндолимфатического введения лекарственных средств позволяет улучшить непосредственные результаты оперативного лечения таких больных.

3. В основе дифференцированной хирургической тактики при осложненных формах болезни Крона лежит разработанный алгоритм комплексной диагностики, позволяющий ещё- в ходе предоперационного обследования больного индивидуализировать предполагаемый объем оперативного вмешательства.

4. Объем операции при осложненных формах болезни Крона зависит, прежде всего, от локализации поражения. При локализации процесса в терминальном отделе подвздошной кишки и наличии свищей, оптимальный объем операции — резекция пораженного участка с наложением первичного тонкотолстокишечного анастомоза. При болезни Крона, осложненной толстокишечной непроходимостью, показано двухэтапное лечение: на первом этапе — наложение колостомы на фоне проводимой эндолимфатической ан-тибиотикотерапии, на втором (через 2−3 месяца) — резекция пораженного участка с восстановлением непрерывности толстой кишки.

Внедрение в практику.

Результаты исследования нашли применение в практической работе хирургических клиник ВМедА, отделе хирургической гастроэнтерологии СПб. НИИ СП им И. И. Джанелидзе, 442 ОВКГ им. З. П. Соловьева ЛенВО, а также в педагогической работе кафедры и клиники общей хирургии, 2 кафедры и клиники (хирургии усовершенствования врачей).

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2002), Всероссийской конференции «Гастро — 2002» (Санкт-Петербург, 2002) и 5 Славяно-Балтийском форуме «Гастро — 2003» (Санкт-Петербург, 2003), на «Гастро — 2006» (Санкт-Петербург, 2006), на VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003), II Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону, 2004), юбилейной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2004 года).

По теме диссертации опубликованы 9 печатных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 135 страницах, содержит 31 рисунок и 9 таблиц. Библиографический указатель включает в себя 209 источников, из которых 76 отечественных и 133 иностранных.

выводы.

1. Способы ранней диагностики болезни Крона зависят от локализации поражения. При локализации патологического процесса в терминальном отделе подвздошной кишки наиболее информативна обзорная рентгенография живота с исследованием пассажа бария по кишечникупри толстокишечной локализации — ирригоскопия в виде одномоментного двойного контрастирования кишки. Весьма информативна фиброколоноскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки с последующим гистологическим исследованием биоптата.

2. Высокая чувствительность современного ультрасонографического исследования позволяет в ранние сроки диагностировать стенозирование просвета кишки, выявлять внутрибрюшные абсцессы и обнаружить признаки формирующейся кишечной непроходимости (расширение петель кишечника, маятникообразное движение содержимого в просвете кишки).

3. Для уточнения локализации свищей наиболее информативным способом диагностики является фистулография. Внутренние свищи выявляют при помощи пероральной энтерографии при тонкокишечных свищах и ирри-госкопии — при толстокишечных. Для диагностики абсцессов и инфильтратов брюшной полости наиболее информативны ультразвуковое исследование, эндосонография и компьютерная томография.

4. Морфологическим признаком болезни Крона является трансмураль-ный характер воспаления с патогномоничными для заболевания гранулемами, которые выявляются у 23% больных.

5. Наиболее эффективным методом лечения толстокишечной непроходимости является двухэтапный метод, заключающийся в наложении разгрузочной колостомы с проведением эндолимфатической терапии на первом этапе, и выполнение резекции пораженного участка кишки и восстановление непрерывности через 2−3 месяца на втором этапе лечения.

6. Эндолимфатическая антибиотикотерапия является эффективным методом лечения болезни Крона, осложненной внутрибрюшными абсцессами и инфильтратами, и позволяет купировать острый воспалительный процесс в первые 3 дня заболевания, благодаря созданию в сыворотке крови больного и воспалительных тканях высокой и длительно удерживающейся концентрации антибиотиков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При подозрении на болезнь Крона необходимо выполнять обзорную рентгенографию живота с исследованием пассажа бария по кишечнику, ир-ригоскопию и эндоскопическое исследование пищеварительного тракта.

2. При обнаружении наружных свищей, для уточнения их локализации и конфигурации, показана фистулография. При внутренних свищах показана энтерография.

3. Для профилактики и лечения инфильтратов и абсцессов при болезни Крона следует применять эндолимфатическое введение антибиотиков в де-пульпированный паховый лимфоузел.

4. Объем оперативного вмешательства при осложненных формах болезни Крона определяется индивидуально: при локализации поражения в терминальном отделе подвздошной кишки и наличии свищей оптимальным объемом операции будет резекция пораженного участка с наложением тонкотол-стокишечного анастомоза. При болезни Крона, осложненной толстой кишечной непроходимостью, показано двухэтапное лечение: первый этап — наложение колостомы с проведением эндолимфатической лекарственной терапии, второй этап выполняется через 2−3 месяца и заключается в резекции пораженного участка и восстановлении непрерывности толстой кишки.