Состояние вопроса: в различных областях хирургии и травматологии проводится большое количество оперативных вмешательств, обезболивание при которых принципиально не требует применения мышечных релаксантов и искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Интубация трахеи и проведение ИВЛ нередко вызывают нежелательные изменения различных функциональных систем организма, проявляющиеся гипертензией, нарушением ритма сердца вплоть до остановки сердечной деятельности, нарушением венозного возврата и уменьшением сердечного выброса, снижением легочного кровотока и увеличением нагрузки на правый желудочек, возможностью баротравмы, длительным апное при переходе на спонтанную вентиляцию [14, 43]. Ингаляционная анестезия пока не может получить широкого распространения в России из-за дороговизны современных анестетиков и низкопоточных наркозных аппаратов. Она может вызвать осложнения, обусловленные ингаляционными анестетиками (раздражение дыхательных путей, гепато и неф-ротоксичность, злокачественную гипертермию, загрязнение воздуха операционной) [129, 155, 197, 239]. Фторсодержащие анестетики, главенствующие в ингаляционной анестезии, способствуют разрушению озонового слоя атмосферы [208, 225].
Регионарная анестезия, широко применяемая в травматологии, также показана не всем больным. Она противопоказана в случаях несогласия пациента на данный вид обезболивания, инфекционных поражений кожи в области выполнения блокады, неврологических заболеваний, анатомическиих аномалий конечностей. При выполнении регионарной анестезии возможны неудачи, что также требует проведения общего обезболивания. Поэтому при оперативных вмешательствах на конечностях, не требующих проведения ИВЛ, оптимальными по мнению многих авторов [3, 7, 51, 88, 98, 100, 102, 106], являются методы общей анестезии с сохранением спонтанного дыхания, технически простые и относительно безопасные.
Во многих странах существуют две основные причины судебных действий против анестезиолога — сохранение сознания во время операции с последующим воспроизведением в памяти интраоперационной ситуации и ги-поксическое повреждение мозга больного в условиях миорелаксации в результате случайной разгерметизации дыхательного контура наркозного аппарата. При малотравматичных операциях, не требующих обязательного проведения ИВЛ, выбор в пользу анестезии со спонтанным дыханием автоматически исключает эти осложнения [124]. Кроме того, самостоятельное дыхание, помимо обеспечения газообмена, выполняет роль «дыхательной помпы» или вспомогательного механизма кровообращения. В обычных условиях дыхательные движения и соответствующие колебания давления в грудной клетке служат дополнительным механизмом, способствующим притоку крови к сердцу и обеспечивающим необходимый сердечный выброс, что отсутствует при проведении ИВЛ [120].
Тем не менее, различные варианты тотальной внутривенной анестезии не всегда позволяют достичь полноценного обезболивания при условии сохранения адекватного спонтанного дыхания, поскольку при увеличении доз препаратов наступает его угнетение вплоть до апноэ [112, 131]. К тому же большинство препаратов для внутривенной анестезии, такие как натрия ок-сибутират, седуксен, вызывают длительный медикаментозный сон, который осложняет течение послеоперационного периода.
В последнее время взгляды на традиционные методы внутривенной анестезии существенно изменились в связи с появлением новых препаратов, фармакологический профиль которых обуславливает их быстрое и предсказуемое по времени действие, что позволяет избежать многих осложнений. Одним из таких препаратов является пропофол.
Пропофол обладает своеобразной фармакокинетикой и имеет более совершенные фармакодинамические показатели [15, 28, 29, 47, 49, 277]. Несмотря на его широкое распространение, анестезия пропофолом имеет не только достоинства, но и недостатки. Положительные свойства пропофола выгодно отличают его от других внутривенных анестетиков, в частности — быстрое наступление наркотического сна и предсказуемое, без остаточного седативного действия пробуждение больных [25, 76, 82, 89, 106, 113, 121,.
139, 158]. Однако у пропофола имеются и отрицательные эффекты: при внутривенном введении он часто вызывает боль в месте инъекции и иногдаразвитие флебитов [167, 182, 241]. Поэтому для их профилактики рекомендуют сочетание пропофола с небольшими дозами лидокаина [25, 89, 279]. Пропофол обладает ваготропным действием, вызывает брадикардию, снижает контрактильную способность миокарда, иногда сопровождается глубокой гипотензией, дозозависимым угнетением активности дыхательного центра с развитием гиповентиляции и апноэ [37, 40, 54, 59, 76, 89, 203, 224, 245, 253, 270, 288]. В редких случаях при его применении наблюдаются эпилепти-формные движения [25, 73, 90, 163, 181, 293] В период пробуждения у больных иногда отмечается тошнота, рвота, головная боль и озноб [25, 167]. Кроме того, высокая стоимость пропофола ограничивает его широкое использование [66, 69, 113, 138].
Пропофол не обладает анальгетической активностью, поэтому его комбинируют с наркотическими анальгетиками — фентанилом, альфентанилом, ремифентанилом, суфентанилом [118, 165, 169, 189, 203, 214, 255, 287].
В связи с угнетающим влиянием пропофола на дыхание и тем, что сочетание пропофола с наркотиками вызывает до 80% случаев апноэ [143, 247], большинство анестезиологов проводят наркоз в условиях искусственной вентиляции легких [5, 153, 186, 212, 249, 280]. Самостоятельное дыхание при обезболивании пропофолом сохраняется только при кратковременных операциях [1, 9, 33, 46, 47, 66, 74, 123, 154] или при его использовании для седа-ции в комбинациии с различными видами регионарных блокад [4, 65, 119, 132, 161, 163, 167, 218, 230, 244, 301, 303]. В то же время хирургическое лечение больных травматологического профиля включает в себя ряд операций, при которых не требуется миорелаксация и проведение ИВЛ. Как правило, это непродолжительные малотравматичные операции на костях и суставах. Использование при таких операциях управляемых методов внутривенной анестезии нак основе пропофола и фентанила, которые позволяли бы сохранять спонтанное дыхание, а также проводить раннюю активизацию больных представляет научный и практический интерес.
Наши исследования также связаны с поиском новой методики обезболивания на основе пропофола, которая обеспечивала бы сохранение адекватного самостоятельного дыхания и эффективную защиту травматологических больных от операционного стресса.
Учитывая отсутствие анальгетических свойств пропофола, мы предложили сочетать его с наркотическим анальгетиком (фентанилом) и новокаином (патент № 2 108 815 от 20.04.98). При данной методике анестезии, пропо-фол являетсяпрепаратом, обеспечивающим только гипнотический эффект (сон), фентанил вводится как анальгетик и новокаин — как средство, которое может усиливать действие пропофола и фентанила (центральный анальгети-ческий эффект и потенцирующее влияние на наркотические анальгетики) [3- 16]. Новокаин, обладая местным обезболивающим эффектом, предупреждает боль, возможную при внутривенном введении пропофола. Можно ожидать, что новокаин в комбинации, с пропофолом и фентанилом позволит уменьшить дозировки последних и соответственно снизить риск возникновения-, различных осложнений, связанных с увеличением доз препаратов. Влитературе нами не найдено ссылок на использование такого сочетания пропофола1. Остается невыясненным вопрос о влиянии этой методики анестезии на жизненно важные функции организма больных.
Все вышеизложенное определило цели и задачи исследования.
Цель исследования: Разработать новые методы обезболивания на, основе-пропофола с сохранением спонтанного дыхания при оперативных вмешательствах у травматологических больных и дать их клинико-физиологическое обоснование.
Задачи исследования:
1. Изучить методику внутривенного пропофол-фентанилового наркоза с сохранением спонтанного дыхания больных при операциях на конечностях.
2. Установить возможность и целесообразность применения внутривенной анестезии пропофолом в сочетании с новокаином и фентанилом.
3. Сравнить влияние двух методов анестезии на основе пропофола на центральную и периферическую гемодинамику.
4. Сравнить изменения функции внешнего дыхания при данных способах обезболивания на основе пропофола у травматологических больных.
5. Выявить изменения содержания калия, натрия, холинэстеразы, у-глутамилтрансферазы, глюкозы в плазме крови и катехоламинов в моче при анестезии пропофолом в сочетании с фентанилом и новокаином.
6. Изучить ошибки, опасности и осложнения при проведении данных методов анестезииустановить показания, противопоказания для их применения.
Новизна исследования:
Разработана новая методика тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола, новокаина и фентанила с сохранением спонтанного дыхания больных (патент № 2 108 815 от 20.04.98).
Впервые изучены изменения центральной и периферической гемодинамики, при: пропофол-фентаниловом и пропофол-новокаин-фентаниловом наркозе у больных с сохраненным самостоятельным дыханием при операциях на конечностях.
Впервые показаны изменения содержания калия, натрия, глюкозы, холинэстеразы, у-глутамилтрансферазы в плазме крови и катехоламинов в моче при пропофол-новокаин-фентаниловой анестезии.
Впервые проведено исследование функции внешнего дыхания, у больных при пропофол-фентаниловой и пропофол-новокаин-фентаниловой анестезии с сохраненным спонтанным дыханием при* травматологических операциях.
Практическая значимость: новая методика анестезии на основе сочетания пропофола с местным анестетиком (новокаином) позволяет снизить общий расход пропофола на 18,3%, а фентанила — на 22% и предотвратить болезненность, характерную для внутривенного введения пропофола. Предложенные методы анестезии позволяют проводить нетравматичные операции на конечностях с сохранением самостоятельного дыхания и тем сымым исключить нежелательные функциональные изменения организма, обусловленные интубацией трахеи и проведением ИВЛ. Пропофол-фентаниловый и пропофол-новокаин-фентаниловый наркоз позволяют уменьшить количество осложнений в раннем посленаркозном периоде, связанных с длительной медикаментозной депрессией, и ускорить раннюю активизацию больных.
Внедрение в практику: разработанные методики тотальной внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием используются в повседневной работе в отделении анестезиологии и реанимации Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии, внедрены в практику работы анестезиологов областной больницы им. Н. А. Семашко и 1-й градской больницы им. H. JL Пятницкого г. Н. Новгорода, больницы им. М. Ф. Владимирского г. Арзамаса и включены в лекционный курс анестезиологии-реанимации при кафедре скорой и неотложной медицинской помощи центра повышения квалифи-кациии и профессиональной подготовки специалистов Государственного учреждения ВПО «Нижегородская медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».
Апробация работы: материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях научно-практических обществ анестезиологов и реаниматологов Нижегородской области (1996, 2000, 2004 гг.), на конференции хирургов и травматологов, посвященной памяти В. Н. Кемарского в г. Арзамас (2000), конгрессе «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» в рамках международного форума «Человек и травма» (Н.Новгород, 2001), на 1-м Учредительном съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов Приволжского Федерального округа (Н.Новгород, 2002).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 13 работ, получен один патент «Способ тотальной внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием (№ 2 108 815 от 20.04.98) и внедрено в практику 2 рационализаторских предложения (№ 2050 от 16.03.96 и № 2140 от 23.06.98).
Структура и обьем работы: диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследований, четырех глав собственных исследований, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 139 отечественных и 164 зарубежных источника. В работе представлено 29 таблиц и 15 рисунков.
ВЫВОДЫ.
1. Пропофол-фентаниловый и пропофол-новокаин-фентаниловый наркозы с сохранением самостоятельного дыхания больных обеспечивают с клинической и физиологической точек зрения эффективную защиту от операционного стресса и могут применяться при операциях средней продолжительности у травматологических больных с невысокой степенью операцион-но-анестезиологического риска.
2. Применение новокаина в сочетании с пропофолом и фентанилом позволяет предотвратить болезненность при внутривенном введении, характерную для пропофола, и снизить общий расход пропофола на 18,3%, а фентанила — на 22%.
3. Пропофол-фентаниловый наркоз вызывает умеренную депрессию центральной гемодинамики, снижение ударного объема до 14% и минутного объема кровообращения до 23% как во время индукции, так и при поддержании анестезии. Установлено, что сочетание с новокаином оказывает более выраженное действие на гемодинамику, которое проявляется в снижении ударного объема на 22−28% и минутного объема кровообращения на 24−36%, что связано с его ганглиоблокирующим действием и депрессивным влиянием на миокард. Снижение систолического артериального давления до 20% одинаково выражено в обеих группах больных, изменения частоты сердечных сокращений недостоверны. Изменения центральной и периферической гемодинамики при обоих видах обезболивания не носили угрожающего характера и легко купировались.
4. Пропофол-фентаниловая анестезия вызывает умеренное угнетение функции внешнего дыхания, что проявляется снижением дыхательного объема до 33%, минутного объема дыхания — до 42%, урежением частоты дыхания на 13−22% и увеличениием концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе до 6,0−6,2%, особенно на этапах индукции и начала операции. Пропофол-новокаин-фентаниловый наркоз характеризуется большим влиянием на функцию внешнего дыхания, дыхательный объем снижается на 1340%, минутный объем дыхания — до 49%, частота дыхания уменьшается на 15−28%. Угнетение спонтанного дыхания при обеих методиках обезболивания обычно не требует проведения вспомогательной вентиляции легких, кроме случаев апноэ и гиповентиляции во время вводного наркоза.
5. Методики анестезии на основе пропофола не вызывают существенных нарушений гомеостаза: активность холинэстеразы и гаммаглута-митрансферазы, концентрация катехоламинов в моче и глюкозы в плазме крови не изменяются, колебания калия и натрия плазмы крови и кислотно-основного состояния во время наркоза незначительны.
6. Метод обезболивания на основе пропофола, новокаина и фентанила не имеет существенных преимуществ перед пропофол-фентаниловой анестезией.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Использование пропофол-новокаин-фентаниловой анестезии при операциях на конечностях следует начинать с внутривенной инфузии новокаина за 2−3 минуты до струйного введения пропофола, чтобы предотвратить болезненные ощущения при поступлении последнего в венозное русло.
2. В премедикацию или перед индукцией пропофол-фентаниловой и пропофол-новокаин-фентаниловой анестезии необходимо включать антихо-линергические препараты для профилактики возникновения брадикардии.
3. Для уменьшения осложнений, связанных с индукцией пропофола, во время вводной анестезии рекомендуется титровать его дозу дробным введением анестетика (болюсным введением или инфузией примерно по 40 мг каждые 10 секунд — пациенту среднего возраста, находящемуся в удовлетворительном состоянии) в зависимости от реакции больного до появления клинических признаков анестезии.
4. Тотальную внутривенную анестезию на основе пропофола с сохраненным самостоятельным дыханием больных необходимо проводить в условиях мониторного наблюдения за параметрами дыхания и газообмена (пуль-соксиметрия, капнография).
5. При возникновении апноэ или выраженном угнетении самостоятельного дыхания, носящих кратковременный характер, не обязательно ин-тубировать трахею: следует проводить ИВJI с помощью дыхательного аппарата через лицевую маску до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
6. При снижении артериального давления до 25−30% от исходной величины необходимо уменьшать глубину анестезии и проводить дополнительную инфузионную терапию растворами кристаллоидов и коллоидов.
7. Спонтанное дыхание во время анестезии пропофолом следует ограничить двумя часами.
