Научное обоснование организации урологической помощи сельскому населению в современных условиях

Актуальность исследования. Социально-экономические преобразования в России в 90-х XX в. и сопровождавший эти преобразования кризис не могли не отразиться как на состоянии здоровья населения, так и на его медицинском обслуживании. Особенно это отразилось в сельской местности, где и при государственной системе здравоохранения далеко не все проблемы медицинской помощи были успешно решены. В современных условиях реформирования здравоохранения, широкого развития рыночных отношений, в том числе и в здравоохранении, большое значение имеет анализ состояния и перспектив развития специализированных видов медицинской помощи. Период конца XX — начала XXI в. характеризуется ростом урологической заболеваемости. Доля болезней мочеполовой системы, составлявшая в конце 1980;х — начале 1990;х г. 4−5% в общей заболеваемости населения России, увеличилась к концу 1990;х годов до 7−10% (Соболев Я.И., 2001). Особенностью урологической заболеваемости является то, что она возрастает в группе лиц пожилого возраста, причем выявляются запущенные* принявшие хроническое течение формы заболеваний, которые протекают на фоне тяжелой патологии, что приводит к высокой летальности (Гориловский Л.М., 1997, 1998,2000; Соболев Я. И., 2001; Бухонова О. В. и др., 2000).

Вопросы организации урологической помощи в городах получили достаточно широкое освещение в литературе (Лопаткин H.A., 1999; Рябов С. И., 1997; Сорокин Н. В., 1997; Чернышев И. В. и др., 2003; Самсонов С. Б., 2005). В тоже время работ, посвященных организации урологической помощи сельскому населению, явно недостаточно. Между тем, организация специализированной, в том числе урологической помощи сельскому населению имеет выраженные особенности:

• в сельской местности заметно ниже возможности урологических больных пользоваться услугами специалистов врачей-урологов, чем в городе;

• больные урологическими заболеваниями, как и другими болезнями, могут получать специализированную урологическую помощь на разных этапах сельского здравоохранения: на районном этапе и на областном;

• имеются сложности выявления урологических заболеваний в силу особенностей обращения сельского населения за медицинской помощью;

• в сельской местности по объективным обстоятельствам может быть несколько ниже уровень доступности не только специализированной, но и первичной медицинской помощи.

Поэтому тема исследования, посвященного поиску путей оптимизации урологической помощи сельскому населению в современных сложных социально-экономических условиях, является актуальной.

Целью исследования является разработка предложений по совершенствованию организации, повышению доступности и качества урологической помощи населению области. 1.

Задачи исследования:

1. Анализ динамики урологической заболеваемости населения, области.

2. Анализ тенденций динамики сети и показателей деятельности урологической службы области.

3. Изучение кадрового потенциала урологической службы области.

4. Изучение клинико-статистической характеристики госпитализированных больных в урологическое отделение областной больницы.

5. Изучение мнения пациентов о качестве стационарной медицинской помощи урологического профиля в области.

6. Разработка предложений по повышению доступности и качества урологической помощи населению области.

Научная новизна исследования заключается в комплексном изучении организации деятельности урологической службы в области в современных условиях. Впервые проанализирована организация специализированной помощи больным с заболеваниями мочеполовой системы, ее кадрового обеспечения врачами-урологами в сельской местности. Впервые изучены показатели работы областных и районных урологических отделений стационаров на фоне анализа заболеваемости населения области болезнями мочеполовой системы.

Новым является медико-статическая дифференцированная характеристика больных с урологическими заболеваниями, госпитализированных в урологическое отделение областной больницыв зависимости от места жительства больных и системы оплаты госпитализации. Новым является широкое использование социологического метода исследования пациентов для изучения доступности и качества специализированной урологической помощи в сельской местности в современных условиях. Впервые изучен уровень санитарно-гигиенической грамотности сельских жителей по вопросам профилактики урологических заболеваний.

Практическая значимость настоящего исследования заключается в разработке научно обоснованных предложений по повышению доступности и качества специализированной урологической помощи населению области в современных условиях. Автором обосновано предложение о целесообразности развития в области дистанционных технологий диагностики и лечения урологических заболеваний с целью приближения к сельскому населению специализированной урологической помощи. Органам управления здравоохранением сформулированы предложения по повышению укомплектованности штатов врачей-урологов. Практическое значение имеют предложения автора по повышению эффективности использования коечного фонда урологического профиля в области и разработанная автором «Анкета пациента урологического отделения», позволяющая организовать мониторинг качества специализированной урологической помощи в области.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты настоящего исследования используются в работе Комитета по здравоохранению Ленинградской области (Акт о внедрении от 01.12.2006 г.), в работе Ленинградской областной клинической больницы (акт о внедрении от 21.11.2006 г.), а также при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 4−5 курсов на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова (Акт о внедрении от 05.12.2006 г.), при чтении лекций врачам, проходящим последипломную подготовку в «Институте реформ здравоохранения» (Санкт-Петербург), (Акт о внедрении от 29.11.2006 г.).

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на: заседаниях научного общества урологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, май 2005 г.- июнь 2006 г.) — совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург, 26.10.2006 г.). &.

Личный вклад автора. Автором лично составлены план и программа исследования, разработана его методика, включая первичные учетные документы. Вклад автора в сбор материала — 95%, в его обработку- 85%. Полученные данные полностью проанализированы и обобщены лично автором (100%). В целом вклад автора превысил 90%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Динамика сети урологической службы области и показателей ее деятельности в 2001;2005 гг.;

2. Медико-статическая характеристика пациентов урологического отделения областной больницы и показатели его работы в современных условиях;

3. Характеристика доступности и качества урологической помощи в области по материалам социологического исследования среди пациентов урологических отделений стационаров;

4. Основные направления совершенствования специализированной урологической помощи сельскому населению в современных условиях.

ВЫВОДЫ.

1. Одной из заметных тенденций заболеваемости взрослого населения Ленинградской области на протяжении последних лет является тенденция к росту заболеваемости болезнями мочеполовой системы. Число зарегистрированных первичных больных с заболеваниями мочеполовой системы (МПС) выросло с 2001 г. до 2004 г. на 38,7%, а показатель первичной заболеваемости с 28,1 на 1000 взрослых в 2001 г. до 37,5 в 2004 г.

2. Об улучшении диагностики урологических заболеваний свидетельствует тот факт, что зарегистрированный показатель онкологической заболеваемости предстательной железы вырос в 2003 г. на 74,6% по сравнению с уровнем 2000 г., а показатель заболеваемости раком мочевого пузыря за этот период увеличился на 32,8%.

3. Одним из важнейших вопросов организации специализированной медицинской помощи в области является обеспечение специализированных служб соответствующими кадрами и прежде всего — кадрами врачей. Число штатных должностей врачеи-урологов на протяжении последних 5 лет имела разнонаправленную тенденцию, составляя от 35,0 в 2000 г. до 44,5 в 2002 и 40,75 — в 2004. Укомплектованность штатов врачей-урологов физическими лицами колебалась от 76,2% в 2002 г. до 81,0% в 2004 г.

4. В разных районах области наблюдаются различные уровни урологической заболеваемости населения, разные тенденции динамики заболеваемости, а так же существенные колебания уровня квалификации врачей, объемов оказания амбулаторной помощи урологического профиля, в том числе существенные колебания функции врачебной должности врача-уролога и среднего числа посещений в расчете на одно зарегистрированное урологическое заболевание. Квалификация врачей-урологов в области не всегда высокая. Так, доля врачей-урологов, имеющих квалификационную категорию в 2004 г. заметно снизилась (38,2%) по сравнению с 2001 г. (57,1%). Число посещений к врачам-урологам имеет некоторую тенденцию к снижению (в 2004 г. это число составило 94,4% от уровня 2001 г.). В среднем в изученных кабинетах функция врачебной должности врача-уролога составляет 4056 посещений в год, при этом в 4-х ЛПУ функция врачебной должности уролога превышает 5000 посещений в год, в тоже время еще в 4-х ЛПУ функция врачебной должности заметно менее 4000 посещений в год.

5. Стационарная специализированная урологическая помощь в области представлена урологическим отделением на 60 коек в областной больнице, а так же урологическим отделением на 30 коек в одной ЦРБ и специализированными урологическими палатами или койками в хирургических отделениях 9 ЦРБ с общим коечным фондом в 154 койки. Общее число специализированных урологических коек в динамике в течение ряда последних лет в области имеет некоторую тенденцию к снижению с 247 до 217 коек. Несмотря на некоторое уменьшение числа коек урологического профиля, расположенных в ЦРБ и городских- ~ больницах области все-таки в 2004 г. 77,1% больных получили стационарную урологическую помощь в ЦРБ и городских больницах^ области, а 22,9% - в областной больнице.

6. Следует отметить, что в целом койки урологического профиля используются в области достаточно полно — до 320,0 дн. в 2004 г. В среднем по области средняя длительность пребывания больного на койке урологического профиля снизилась с 11,4 дн. в 2000 г. до 10,2 дн. в 2004 г., т. е. на 10,5%. Таким образом, за последние 5 лет в области проведена большая работа по повышению эффективности и рациональному использованию коечного фонда урологического профиля.

7. Из общего числа пролеченных в стационарах больных урологического профиля 39,8% были прооперированы, а 60,2% лечились исключительно консервативным методом. Показатель хирургической активности, естественно, в областной больнице заметно выше (54,2%), чем в среднем по ЦРБ и городским больницам области (35,5%). Однако, следует отметить, что на долю всех ЦРБ и городских больниц приходится 68,8% всех прооперированных за год урологических больных.

8. Из общего числа госпитализированных в урологическое отделение областной больницы более ½ (55,1%) составляют жители районных центров и других городов области, еще 16,9% - это жители поселков городского типа (ПГТ), а 18,8% - непосредственно жители сельской местности, т. е. сел и деревень. Кроме того, 7,7% составляют жители Санкт-Петербурга и небольшую часть (1,5%) — жители других населенных пунктов расположенных вне Ленинградской области и Санкт-Петербурга. Таким образом, из всех жителей Ленинградской области, госпитализированных в урологическое отделение областной больницы, 40,3% составили жители таких населенных пунктов, в которых нет специализированного урологического амбулаторного приема, не говоря уже об организации специализированной стационарной урологической помощи: это жители ПГТ, сел и деревень. «.

9. В структуре госпитализированных в урологическое отделение областной больницы 1-е место занимают больные с мочекаменной болезнью (МКБ).

31,1%, П-е с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

ДГПЖ) — 18,5% и Ш-е новообразованиями мочевыделительной системы.

10,7%. Абсолютное большинство госпитализированных (94,6%) были направлены в стационар за счет ОМС, очень небольшую долю (0,5%) составляют больные, госпитализированные за счет средств ДМС, а почти каждый 20-ый больной (4,9%) был госпитализирован за счет личных: кая посуда средств. В целом абсолютное большинство госпитализированных за счет личных средств (платно) — это жители Санкт-Петербурга, которые составляют 80,0% всех платно госпитализированных больных, а еще 20,0% это жители других регионов России и стран СНГ. Все госпитализированные из области были госпитализированы за счет ОМС (99,5%) или за счет ДМС (0,5%).

10. Практически каждый 2-ой больной, госпитализированный в урологическое отделение областной больницы, получил консультативную помощь различных специалистов. Следует иметь в виду, что всестороннее и полноценное лабораторно-диагностическое обследование и консультации врачей у больных в областной больнице, особенно жителей сельских населенных пункто^, име^ особо важное значение, так как в амбулаторных условиях далеко не для всех жителей специализированная врачебная помощь, в том числе и консультативная, является доступной.

11. Расчеты показывают, что на 100 госпитализированных в урологическое отделение областной больницы было выполнено 424 лабораторных и 172 различных инструментальных исследований, т. е. в сумме 596 исследований или в расчете на одного больного около 6 исследований. Эта потребность усугубляется тем обстоятельством, что далеко не во всех ЛПУ сельского здравоохранения, т. е. учреждений 2-го этапа.

У сельского здравоохранения, имеется необходимое оснащение для производства полного набора исследований таких больных на догоспитальном этапе.

12.Из общего числа респондентов урологического отделения областной больницы 25,8% указали на тот факт, что они находятся под диспансерным наблюдением, а % (74,2%), соответственно, под диспансерным наблюдением не состоят.

Из общего числа респондентов 38,0% отметили в своих анкетах, что в течение последних 3-х лет они обращались за медицинской помощью в коммерческие медицинские организации или за платными услугами в государственные ЛПУ. На вопрос о доступности платных медицинских услу^ лишь 10,1% ответили однозначно положительно. На вопрос анкеты: «Вы хотели бы расширения платных медицинских услуг?» однозначно положительно ответили только 14,1% еще 18,5% ответили, что не уверены в этом, а 42,4% ответили однозначно отрицательно на данный вопрос, правда, еще 25,0% не смогли ответить на вопрос.

13.Одним из важных компонентов качества медицинской помощи является ее доступность. На вопрос анкеты о доступности специализированной стационарной урологической помощи 55,0% респондентов ответили утвердительно, еще 37,1% считают такую помощь «не совсем» доступной, а 7,9% заявили, что стационарная урологическая помощь является для них недоступной (или вернее, труднодоступной).

Только около половины всех респондентов (48,8%) качеством специализированной урологической стационарной помощи остались полностью удовлетворенными, еще практически столько же (47,6%) удовлетворены «не совсем», а небольшая доля (3,6%) качеством стационарной урологической помощи остались неудовлетворенными. На степень удовлетворенности пациентов качеством стационарной помощи оказывает влияние большое число факторов (качество больничного питания, белья, система оплаты госпитализации, отношение к больным врачей и медсестер и другие). §?<

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Руководителям здравоохранения области на современном этапе в зависимости от местных условий и возможностей кроме этапной организации специализированной урологической помощи в области следует шире развивать дистанционные медицинские технологии — телемедицину. Наряду с другими профилями медицинской помощи дистанционные медицинские технологии позволяет приблизить специализированную урологическую помощь к сельскому населению.

2. Местным органам власти и руководителям ЛПУ с целью более полного укомплектования штатов врачей-урологов в ЛПУ области и повышения их квалификации необходимо, прежде всего, создавать привлекательные * для врачей условия их труда и быта.

3. Более 1/3 больных урологического отделения имеют сопутствующие заболевания. В условиях недостаточно высокой доступности дляТ сельских жителей медицинской специализированной помощи ЛПУ при поддержке СМО желательно каждую госпитализацию шире" использовать для полноценного лабораторно-диагностического обследования, консультирования и комплексного лечения заболеваний.

4. С целью снижения средней длительности пребывания в стационаре урологических больных необходимо снижать среднюю длительность дооперационного периода таких больных, т.к. средняя длительность пребывания в стационаре больных, оперированных в 1-ый день госпитализации составляет 8,5 дн., а оперированных на 7-ой день госпитализации — 18,8 дн.

5. Центрам медицинской профилактики области и всем муниципальным районным ЛПУ области надо усилить работу по гигиеническому обучению и воспитанию населения по вопросам профилактики урологических заболеваний.