Помощь в учёбе, очень быстро...
Работаем вместе до победы

Активационный апоптоз субпопуляций Т-лимфоцитов при ишемической болезни сердца

Диссертация: Активационный апоптоз субпопуляций Т-лимфоцитов при ишемической болезни сердца
ДиссертацияПомощь в написанииУзнать стоимостьмоей работы

Ишемическая болезнь сердца является одной из наиболее распространенных патологий сердечно-сосудистой системы, на долю которой приходится до 50% всех случаев смерти. Морфологической основой ИБС является атеросклеротическое повреждение коронарных артерий. В настоящее время атеросклероз рассматривается как неспецифический системный воспалительный процесс, развивающийся в ответ на повреждающее… Читать ещё >

Содержание

  • Список сокращений
  • Глава 1. Обзор литературы
    • 1. 1. Активация Т-лимфоцитов: пролиферация и апоптоз
    • 1. 2. Апоптоз Т-лимфоцитов: механизмы развития и проявления
    • 1. 3. Активационный апоптоз Т-лимфоцитов
    • 1. 4. Роль иммунных механизмов в развитии атеросклероза и ишемической 20 болезни сердца
    • 1. 5. Малые действующие дозы как общебиологическая закономерность
    • 1. 6. Действие на иммунную систему малых доз ионизирующего облучения
    • 1. 7. Клинико-эпидемиологическая характеристика облученных малыми дозами
  • Глава 2. Материалы и методы
    • 2. 1. Клиническая характеристика больных
    • 2. 2. Клинические лабораторные методы исследования
    • 2. 3. Инструментальные методы исследования
    • 2. 4. Реактивы
    • 2. 5. Получение крови и сыворотки
    • 2. 6. Проверка жизнеспособности клеток
    • 2. 7. Оценка содержания лимфоцитов
    • 2. 8. Выделение мононуклеарных клеток методом одноступенчатого градиента 46 плотности фиколл-урографина
    • 2. 9. Культивация лимфоцитов в течение 72 часов
    • 2. 10. Культивация лимфоцитов в течение 18 часов
    • 2. 11. Моноклональные антитела и проточная лазерная цитометрия
    • 2. 12. Определение субпопуляций лимфоцитов
    • 2. 13. Оценка апоптоза лимфоцитов
    • 2. 14. Определение количественного содержания С-реактивного белка, антител 56 к двуспиральной ДНК, антител к фосфолипидам (
    • 0. ^М), антител к кардиолипину (^А) в сыворотке крови
      • 2. 15. Статистическая обработка данных и дополнительные параметры оценки 60 экспериментальных значений апоптоза
  • Глава 3. Результаты собственных исследований
    • 3. 1. Результаты клинического обследования больных
      • 3. 1. 1. Клинико-функциональная характеристика больных атеросклерозом 63 магистральных артерий
      • 3. 1. 2. Клинико-функциональная характеристика больных ишемической 66 болезнью сердца
    • 3. 2. Результаты иммунологического обследования больных
      • 3. 2. 1. Распределение основных субпопуляций Т-лимфоцитов у обследованных 76 больных
      • 3. 2. 2. Распределение С095±клеток (Fas-экспрессия) у обследованных больных
      • 3. 2. 3. Изучение спонтанного и индуцированного ФГА апоптоза, его 84 неравномерность среди субпопуляций лимфоцитов у обследованных больных
      • 3. 2. 4. Изучение концентрации СРБ и уровня антител к кардиолипину у 94 обследованных больных
      • 3. 2. 5. Изучение показателей активационного апоптоза субпопуляций Т- 98 лимфоцитов под влиянием терапии статинами и ß--блокаторами
  • Глава 4. Обсуждение результатов
  • Выводы

Активационный апоптоз субпопуляций Т-лимфоцитов при ишемической болезни сердца (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Актуальность проблемы.

Ишемическая болезнь сердца является одной из наиболее распространенных патологий сердечно-сосудистой системы, на долю которой приходится до 50% всех случаев смерти. Морфологической основой ИБС является атеросклеротическое повреждение коронарных артерий. В настоящее время атеросклероз рассматривается как неспецифический системный воспалительный процесс, развивающийся в ответ на повреждающее действие дислипидемии и других факторов риска (артериальная гипертензия, курение, гиподинамия, метаболические нарушения).

В последние годы активно ведутся исследования, касающиеся роли иммунной системы в патогенезе атеросклероза [Stemme S., 1994, Hansson G.K., 2002]. Воспалительный процесс, протекающий в атеросклеротических бляшках, привлекает различные клеточные элементы, и, в частности, Т-лимфоциты: в основном CD4±T-лимфоциты, при небольшом уровне С08±лимфоцитов, а также NKT лимфоцитов [Пигаревский П.В., 2002]. Активация иммунного ответа осуществляется за счет стимуляции неоантигенами (апоптотические клетки и окисленные ЛПНП). В атеросклеротическом процессе клетки иммунной системы участвуют по одному из трех механизмов: межклеточное взаимодействие между антигенпредставляющими клетками (макрофаги, B-лимфоциты или дендритные клетки) и Т-лимфоцитамисекреция различных цитокинов активированными Т-лимфоцитами, модулирующих активность макрофагов в атеросклеротической бляшкепродукция различных антител (включая аутоантитела) B-лимфоцитами по Т-зависимому или Т-независимому механизмам. Некоторые из антител обладают свойством блокировать взаимодействие окисленных ЛПНП и scavenger-рецепторов макрофагов.

В процессе атерогенеза иммунная система выступает, с одной стороны, как индуктор воспаления в стенке артерии, а с другой стороны, факторы повреждения сосудов могут вызывать различные изменения в иммунной системе, такие как дисбаланс субпопуляций Т-клеток, функциональные нарушения активации лимфоцитов. От степени активационного потенциала лимфоцитов in situ зависит модулирование воспалительного процесса, протекающего в атеросклеротической бляшке: ее дальнейший рост и нестабильность.

Существует мнение, что функциональная недостаточность лимфоцитов, сопровождающаяся высокой долей апоптоза клеток иммунной системы, может привести к преждевременному старению организма. [Ковальчук Л.В., Чередеев А. Н., 1999, Ярилин.

A.A., 2003]. Вместе с тем, усиление апоптотической гибели лимфоцитов, вызывая нарушения регуляции иммунного ответа, может оказывать влияние на атерогенез. Однако, в настоящее время активационный апоптоз лимфоцитов остается мало изученным, а его роль в развитии атеросклероза до сих пор не выяснена.

Большой интерес представляет изучение активационного апоптоза субпопуляций лимфоцитов у больных, подвергшихся воздействию малых доз ионизирующего облучения, учитывая быстрое прогрессирование ИБС у этих пациентов.

Все выше изложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования.

Цель настоящей работы — изучение активационного апоптоза Т-лимфоцитов при атерогенезе у больных ИБС. Задачи исследования.

1. Сформировать клинические группы больных, отражающие прогрессирование атеросклероза коронарных артерий.

2. Определить субпопуляционный состав Т-лимфоцитов у пациентов с атеросклерозом магистральных артерий и ИБС.

3. Оценить выраженность спонтанного раннего и позднего апоптоза субпопуляций Т-лимфоцитов (CD4, CD8), а также чувствительность к индукции позднего апоптоза Т-лимфоцитов (CD4+, CD84), активированного ФГА, у пациентов с атеросклерозом магистральных артерий и ИБС.

4. Изучить неравномерность апоптоза CD4+, CD8+ Т-лимфоцитов при прогрессировании атеросклероза коронарных артерий.

5. Определить зависимость между активационным апоптозом CD4+, CD8+ Т-лимфоцитов и концентрацией СРБ, а также уровнем AT к кардиолипину.

6. Изучить влияние гиполипидемической терапии статинами на активационный апоптоз субпопуляций Т-лимфоцитов у больных ИБС.

7. Оценить особенности клинической картины заболевания, субпопуляционного состава лимфоцитов, чувствительности к апоптозу и его неравномерности у больных ИБС, подвергшихся воздействию малыми дозами ионизирующего облучения.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное клинико-иммунологическое исследование с оценкой активационного апоптоза лимфоцитов у больных атеросклерозом магистральных артерий и ИБС, в т. ч. у пациентов, подвергшихся воздействию малыми дозами ионизирующего облучения.

Впервые установлена зависимость активационного апоптоза СЭ4+ и СБ8+ Т-лимфоцитов от степени выраженности атеросклероза коронарных сосудов, в отличие от показателей спонтанного раннего и позднего апоптоза.

Впервые показана неравномерность активационного апоптоза среди субпопуляций Т-лимфоцитов при прогрессировании атеросклероза коронарных артерий у больных ИБС, причем степень этой предпочтительности меняется от высокой доли СБ8+ Т-лимфоцитов, до высокой доли СБ4+ Т-лимфоцитов среди апоптотической фракции клеток.

Впервые показано влияние гиполипидемической терапии статинами на чувствительность к активационному апоптозу субпопуляций Т-лимфоцитов у больных ИБС.

Разработана методика подсчета неравномерности активационного апоптоза Т-лимфоцитов на основании средних значений активационного индекса.

Впервые установлено соответствие между чувствительностью к активационному апоптозу субпопуляций лимфоцитов и уровнем СРБ, а также АТ к кардиолипину при прогрессировании ИБС.

Впервые выявлены клинико-иммунологические особенности ИБС у больных, подвергшихся воздействию малыми дозами ионизирующего облучения.

Практическая значимость диссертации.

Выявленные особенности функциональной активности Т-лимфоцитов, на различных стадиях атеросклероза коронарных артерий позволили уточнить его патогенез.

Полученные результаты позволяют рекомендовать определение активационного апоптоза субпопуляций Т-лимфоцитов с целью уточнения выраженности атеросклеротического процесса и оценки риска сосудистых осложнений у больных ИБС.

Определены иммунологические параметры активационного апоптоза на примере созданной клинической модели прогрессирования коронарного атеросклероза. Эта модель может быть использована', в различных сравнительных исследованиях с применением лекарственных препаратов, а также при изучении сопутствующих хронических иммунопатологических процессов.

Выявленные клинико-иммунологические особенности развития атеросклероза коронарных артерий у больных ИБС, подвергшихся воздействию малыми дозами ионизирующего облучения, обосновывают целесообразность более «агрессивного» применения статинов у этой группы пациентов, начиная с доклинической стадии заболевания.

Обнаруженные взаимосвязи развития атеросклероза и функциональной активности клеток иммунной системы обосновывают применение рекомбинатных цитокинов (Тврр) и рекомбинатных молекул адгезии (Е-селектин) как стабилизаторов мембран эндотелиальных клеток коронарных сосудов.

Внедрение результатов исследования.

Метод оценки степени неравномерности активационного апоптоза субпопуляций лимфоцитов при прогрессировании ИБС используется в научном и учебном процессе кафедры иммунологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Определение параметров активационного апоптоза введено в терапевтических отделениях Центральной клинической больницы РАН и научно-консультативного отделения клиники ГНЦ Института Иммунологии ФМБА для оценки риска сосудистых осложнений.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы докладывались на научных заседаниях кафедр иммунологии и внутренних болезней с курсом функциональной и ультразвуковой диагностики МБФ ГОУ ВПО РГМУ, на клинических конференциях ЦКБ РАН, Объединенном иммунологическом форуме (г. Екатеринбург, 2004), Российской научно-практической конференции «Современные технологии в иммунологии: иммунодиагностика и иммунотерапия» (г. Курск, 2006).

Публикации.

Основные положения диссертационного исследования отражены в 6 публикациях.

выводы.

1. У больных ИБС по мере прогрессирования заболевания в периферической крови достоверно (р<0,05) возрастают абсолютные и относительные показатели CD8+CD25+ Т-лимфоцитов при отсутствии изменений показателей CD3+ Т-лимфоцитов, CD4+CD25+ регуляторных Т-клеток и субпопуляций CD3+CD16+CD56+ NKT клеток.

2. Ранний и поздний спонтанный апоптоз Т-лимфоцитов не отражают прогрессирования ИБС и не коррелируют с такими маркерами воспаления атеросклеротического процесса, как С-реактивный белок и антитела к кардиолипину.

3. Прогрессирование ИБС сопровождается значимыми (р<0,05) изменениями чувствительности Т-лимфоцитов к позднему активационному апоптозу в ответ на стимуляцию клеток ФГА in vitro: достоверным повышением для CD3+CD4± и снижением для CD3+CD8+ Т-лимфоцитов. Усиленное вовлечение в апоптоз CD3+CD4+ Т-клеток соответствует более высокому уровню экспрессии CD95 молекул.

4. У больных хроническими формами ИБС определяется различная избирательность вовлечения субпопуляций Т-лимфоцитов в активационный апоптоз. Неравномерность апоптоза на ранних стадиях атерогенеза коронарных артерий' выражена за счет высокой доли в апоптотической фракции CD8+ Т-лимфоцитов, а прогрессирование ИБС характеризуется преобладанием CD4+ Т-лимфоцитов.

5. Преобладание CD3+CD4+ Т-лимфоцитов в апоптотической фракции клеток при прогрессировании ИБС соответствует повышению уровня в сыворотке крови маркеров атеросклеротического воспаления.

6. Применение гиполипидемической терапии у больных ИБС статистически значимо (р<0,05) снижает чувствительность к активационному апоптозу субпопуляций Т-лимфоцитов.

7. Ранний дебют и быстрое прогрессирование ишемической болезни сердца у пациентов, подвергшихся воздействию малыми дозами ионизирующего облучения, сопровождаются особенностями динамики субпопуляций лимфоцитов и их чувствительности к активационному апоптозу. В отличие от больных основной группы, происходит достоверное (р<0,05) увеличение абсолютного содержания CD3 Т-лимфоцитов, CD3 CD8 -клеток, NKT-лимфоцитов и снижение степени чувствительности к позднему активационному апоптозу с одновременным повышением в сыворотке уровня антител к кардиолипину, что, возможно, способствует формированию аутоиммунных реакций.

8. Активационный апоптоз субпопуляций Т-лимфоцитов периферической крови in vitro отражает динамику атеросклероза коронарных артерий и может рассматриваться как один из важных факторов патогенеза ИБС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных ИБС рекомендуется исследование чувствительности к активационному апоптозу субпопуляций Т-лимфоцитов с определением его неравномерности для оценки выраженности атерогенеза и риска сосудистых осложнений, а также эффективности проводимой терапии.

2. В комплексную терапию лиц, подвергшихся действию малых доз ионизирующего облучения, целесообразно включение статинов в максимально эффективных дозах как при наличии ИБС, так и в доклиническую стадию заболевания с целью его профилактики.

3. Разработанные методики определения параметров активационного апоптоза и его неравномерности (индекс активационного апоптоза и индекс неравномерности) рекомендуются для применения в клинической практике для оценки влияния лекарственных препаратов на функциональный потенциал лимфоцитов как у больных ИБС, так и при другой патологии.

Показать весь текст

Список литературы

  1. ., Брей Д., Льюис и др. Молекулярная биология клетки. Москва. Издательство Мир (пер. с англ.). -1987. -Т.4. — с. 45.
  2. Л.Н., Тихонова Л. Н. Анализ смертности ликвидаторов аварии на ЧАЭС за 10 лет наблюдений по данным республиканской больницы ветеранов войн. // Сборник научно-практических работ врачей республики Марий Эл. Йошкар-Ола. — 1999. — Вып. 3.-С.10−13.
  3. Биохимия. Под ред. чл.-корр. РАН Е. С. Северина. Геотар-Мед. М. — 2005. — С. 230, 375, 443
  4. Л.А. Понятие конструкций в биологической физике. К вопросу о механизме действия сверхмалых доз. // Российский химический журнал. 1999. -XLIII., — 5.-е. 15−20.
  5. Л.А., Голданский В. И., Подгорецкий М. И., Чернавский Д. С. // Ж. Структ. химии. 1964. — Т.8. — с. 854.
  6. Л.А., Ижевский П.В'. Особенности медицинского обслуживания работников атомной промышленности. // Медицина экстремальный ситуаций. -1999-№ 3.-с. 5−11.
  7. Е.Б. Действие сверхмалых доз облучения. // Вестник Российской Академии Наук. 1994. — Т. 64. — с. 425−431.
  8. Е.Б. Особенности действия сверхмалых доз биологически активных веществ и физических факторов низкой интенсивности. // Российский химический журнал. 1999. — XLIII. -5.-е. 3−11.
  9. С.Д., Гуревич К. Г. Биокинетика. Практический курс. Москва. -1999.
  10. И.Я. Изолированный и сочетанные поражения продуктами деления, плутония и урана. // Медицина экстремальных состояний. — 2000. № 4(7). — с. 5−10.
  11. И.Я. Повторные поражения продуктами деления ядер урана в малых дозах. // Медицина экстремальных состояний. 1999: — № 3. — с. 36−48.
  12. Ю.А., Рощупкин Д. И., Потапенко А. Я., Деев А. И. Биофизика. М. -Медицина. — 1983.
  13. В.А., Дикий В. В., Лизунова Г. В. Феномен множественной химической чувствительности как следствие воздействия сверхмалых доз. // Рос. хим. ж. -2002. XLVI. — с. 39−45.
  14. А.Н., Антушевич А. Е., Беженарь В. Ф., Кира Е. Ф., Легеза В1И., Прокопчук Б. И., Смирнов H.A. Состояние иммунитета при действии комплекса факторов радиационных аварий. // Морской медицинский журнал. 1999. — № 3.- с: 40−45.
  15. Т.Ю. Неравномерность активации и ano птоза субпопуляцийТ-лимфоцитов в норме и при некоторых иммунопатологических процессах. // Диссертация на соискание степени кандидата медицинских наук. М. — 2002. — 114 с.
  16. Гуревич-Ильин Г. Я. Общая врачебная техника: // М. Медгиз. — 1943. — с. 283−324.
  17. Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней. Под редакцией чл.-корр. РАМН Е. Е. Гогина. М. 2003. — с. 129−130, 141−161, 197−198:
  18. С.В., Ефанов A.M.', Сазанов Л. А. Общие закономерности и возможные механизмы действия биологически активных веществ в сверхмалых дозах. // Российский химический журнал. 1999: — XLIII. — 5. с. 28−33.
  19. B.C., Булдаков Л. А., Нисимов П. Т., Романова И. Б. и др. К вопросу о пороге и стохастических эффектах при воздействии инкорпорированных радионуклидов. // Медицина экстремальных ситуаций. 2001. — № 3(10). — с. 44−51.
  20. В.Б. Радиационно-гигиеническая оценка состояния-здоровья отдельных категорий населения- подвергшихся воздействию факторов аварии на ЧАЭС. //
  21. Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук. СПб. -2001.-42 с.
  22. Кейрим-Маркус И. Б. Особенности лучевого канцерогенеза у человека при малых дозах и малой мощности дозы. // Радиац. биол. Радиоэкология. 1998. Т. 38. — с. 672−683.
  23. С.А., Симбирцев А. С., Воробьев А. А. Эндогенные иммуномодуляторы. — СПб. Медицина. — 1992. — 350 с.
  24. Г. И., Теселкин Ю. О., Бабенкова И. В. и др. Антиоксидантная активность сыворотки крови. // Вестник РАМН. 1999. — № 2. — с. 15−22.
  25. Клиническая биохимия. Под ред. акад. РАМН В. А. Ткачука. Изд-во МГУ. Геотар-Мед. М. — 2004. — с. 206−207.
  26. Ковальчук J1.B. Антигенные маркеры клеток иммунной системы человека CD (cluster differentiation) система. М. — 2003.
  27. Ковальчук J1.B., Соболев Б. Н., Ганковская J1.B., Юдин А. А. Анализ молекулярного взаимодействия в системе: IL-1 (3 IL-IRa — IL-1R. // Иммунология. — 2001. — № 1. -с. 6−10.
  28. Л.В., Ганковская Л. В., Хорева М. В., Соколова Е. В. Система цитокинов, комплемента и современные методы иммунного анализа. // М. Изд-во РГМУ. -2001.
  29. Л.В., Чередеев А. Н. Актуальные проблемы оценки иммунной системы человека на современном этапе. // Иммунология. 1990.- N5, — с.4−7.
  30. Л.В., Чередеев А. Н. Апоптогенные механизмы возникновения иммунодефицитных заболеваний. // Журн. микробиол. 1999. № 5. — с. 47−52.
  31. Л.В., Чередеев А. Н. и др. Оценка субпопуляций Т-лимфоцитов у человека: Т-супрессоры и Т-помощники. Методические рекомендации. // Изд-во 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова. 1982. — 20 с.
  32. Л.В., Чередеев А. Н. Иммунодефицитные заболевания человека: Обзорная информация. // М. ВНИИМИ. — Сер. «Терапия». — Вып. 4. — 1984, — с. 84.
  33. Л.В., Чередеев А. Н. Иммунорегуляторная роль моноцитов в норме и при иммунопатологии. // М. ВИНИТИ. — Итоги науки и техники. — Сер. «Иммунология». — Т.27. — 1991.- с. 211.
  34. Л.В., Чередеев А. Н. Патогенетический принцип оценки иммунной системы человека: дальнейшее развитие. // Клин. лаб. диагностика. 1995. — № 6. -С. 78−79.
  35. Я.К., Фоменко Л. А., Газиев А. А. Повышение активности ядерных ДНК-полимераз в тканях мышей, подвергнутых длительному у-облучению. // Генетика. 1990. — Т. 30. — с. 300−304.
  36. М.Е., Дрык С. И., Кривенко С. И., Карканица Я. В. Влияние рентгеновского облучения на продукцию ИЛ-6 и ФНО-а мононуклеарами периферической крови. // Радиобиология. 1992. — Т. 33. — с. 88−91.
  37. И.В. Клинико-патогенетические особенности формирования патологии миокарда у ликвидаторов аварии на чернобыльской АЭС. // Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Ростов-на-Дону. — 2000. -21 с.
  38. И.Е. Анатомия и гистология лимфоидной ткани серозного перикарда человека. // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. М. -1998.-с. 23.
  39. В.И. Ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской АЭС 10 лет спустя. // Терапевтический архив. — 1998. — с. 77−79.
  40. И. А. «Клинико-иммунологическая характеристика жителей Среднего Урала. // Дисс. канд. мед. наук. М. — 2002. — с. 15−16.
  41. М.М. Оценка различных путей активации Т-лимфоцитов при иммунодефицитных состояниях. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук. М. — 1996. — с. 29.
  42. М.М., НиконоваМ.Ф., Ярилин A.A. Состояние классического и альтернативного путей активации Т-лимфоцитов у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. // Радиационная биология. Радиоэкология. 1994. — Т. 34.— Вып. 4−5.-с. 598−602.
  43. A.A. Лечение гиперлипидемий. // Сердце. 2002. — № 3. — с. 113−118:
  44. H.A. Очерки клинической кардиологии. // М. -1999
  45. Маколкин В: И., Овчаренко С. И. Внутренние болезни. // М. 1999. — с. 592.
  46. П.Л. Интенсивная терапия. // Геотар медицина. — М. 1998. — с.49−59.
  47. Э. Биофизическая химия. // Мир. М. -1981. — с. 158−160
  48. В.А., Яковлева O.A. Микроциркуляция липидов низкой плотности через эндотелий в норме и при атеросклерозе. // Регион, кровообр. и микроцирк. 2002. — № 1. — с. 14−20.
  49. A.A., Корыстов Ю. Н. Стимуляция роста клеток лимфомы человека ионизирующим облучением в малых дозах. // Радиационная биол. Радиоэкология. -1997.-Т. 37.-с. 312−319.
  50. Е.Л. Профилактика и лечение антифосфолипидного синдрома и перспективы. // Русский медицинский журнал. 2004. — Т. 12. — № 6. — с. 1−19.
  51. В.Г., Лупанов В. П., Лякишев A.A., Сумароков А. Б., Миронова И. Ю., Козлов С. Г., Габрусенко С. А., Ежов М. В., Сергиенко И. В. Лечение хронической ишемической болезни сердца. Пособие для врачей. // М. 2004. — с.6−9.
  52. А.М., Каташкова Г. Д., Шишмарев Ю. Н. Ишемическая болезнь сердца у ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Ликвидаторы аварии на ЧАЭС. Состояние606 366,67,68.69,70.
Заполнить форму текущей работой

Пора сдавать?