Радиочастотная абляция при очаговых образованиях печени

Очаговые поражения печени широко распространены. Охватившая мир эпидемия вирусных гепатитов в последние десятилетия способствует существенному росту заболеваемости гепатоцеллюлярным раком, преимущественно на фоне цирроза печени (Напалков Н.П., 1995; Lencioni R. et al., 2001). Печень находится на втором (после лимфатических узлов) месте по частоте выявления метастазов опухолей различных локализаций (Комов Д.В. и соавт., 2002; Stangi R. et al., 1994). Только у 5−20% больных первичными и вторичными злокачественными опухолями печени удается выполнить радикальное оперативное вмешательство (Гранов A.M. и соавт., 1999; Патютко Ю. И., 1999, 2005). Но даже среди этой «благополучной» категории больных 5-летняя выживаемость составляет 20−40%, а основной причиной смерти является внутрипечепочный рецидив заболевания (Ваеге Т. et al., 2000; Curley S., 2001). Это явилось предпосылкой для появления в арсенале используемых хирургами-гепатологами средств методов локальной деструкции опухолей, изучение одного из которых легло в основу данной работы.

С начала 1990;х годов во всем мире началось широкое внедрение малоивазивной технологии — радиочастотной абляции опухолей печени (McGahan J.P. et al., 1992; Rossi S. et al., 1995; Buscarini I. et al., 1995). Применяясь исходно в качестве циторедуктивной методики у неоперабельных больных, она постепенно заняла более широкую нишу в хирургической гепатологии, включив в себя аспекты обработки среза при резекциях печени, а также альтернативы классическому хирургическому лечению у операбельных больных очаговыми образованиями с высокой степенью операционного риска. Однако, как любая быстро развивающаяся методика, радиочастотная абляция имеет множество нерешенных проблем. Об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что предложение о стандартизации терминологии, относящейся к радиочастотной абляции, было принято Международным обществом интервенционных радиологов только в 2005 году (Goldberg N.S. et al., 2005). До сих пор не выработано единой позиции в отношении показаний и противопоказаний к вмешательству, критериев оценки полноты деструкции опухоли, вопросов безопасности метода и профилактики осложнений.

Малоизученными остаются морфологические изменения в тканях после радиочастотной абляции и их семиотика при инструментальном обследовании.

В России внедрение этой технологии началось с 2002 года. В настоящее время в отечественной литературе встречаются лишь короткие сообщения о первом опыте применения радиочастотной абляции в хирургических клиниках гепатопанкреатобилиарного профиля (Долгушин Б.И. и соавт., 2004; Полысалов В. Н., Руткин И. О., 2004; Полысалов В. Н. и соавт., 2005; Шапошников А. В. и соавт., 2005). Институт хирургии им. А. В. Вишневского является одним первых медицинских учреждений в России, в которых радиочастотная абляция была внедрена как для деструкции опухолевой ткани, так и для обработки среза печени во время ее резекций. Обобщение и анализ его опыта, проведенные в данной работе, представляются целесообразными и своевременными.

Цель работы.

Улучшение результатов хирургического лечения больных очаговыми образованиями печени за счет внедрения методики радиочастотной абляции в клиническую практику.

Задачи исследования.

1.Оценить ближайшие результаты лечения с использованием радиочастотной абляции больных очаговыми образованиями печени. 2. Определить показания и противопоказания к радиочастотной абляции очаговых образований печени.

3.Разработать методику и критерии эффективности радиочастотной абляции опухолей печени. 4. Изучить функциональные изменения печени и их клинические проявления при радиочастотной абляции.

5. Изучить морфологические изменения в патологических очагах, подвергнутых радиочастотной абляции, и окружающей паренхиме.

Научная новизна.

• Впервые разработана методология отбора больных и процедуры вмешательства.

• Выявлены клинические, инструментальные, серологические и морфологические критерии безопасности и эффективности радиочастотной абляции опухолей печени и произведена оценка их значимости.

• Определены факторы, влияющие на выраженность постабляционного синдрома, развитие осложнений и полноту деструкции опухолевой ткани.

• Произведена оценка безопасности и эффективности резекций печени по поводу очагового поражения с предварительной радиочастотной абляцией линии разделения паренхимы.

• Продемонстрирована возможность и важность многоэтапного подхода в хирургическом лечении больных с множественным метастатическим поражением печени.

Практическая значимость.

• Результаты данной работы позволили значительно расширить показания к хирургическому лечению больных очаговыми образованиями печени за счет возможности выполнения вмешательств при множественном полисегментарном очаговым поражении и низком регенераторным потенциале (вследствие цирроза или ранее перенесенных резекций) печени, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

• Выявление механизмов развития интраи послеоперационных осложнений радиочастотной абляции определило комплекс мероприятий, направленных на их предотвращение.

• Разработка адекватных критериев оценки полноты деструкция опухоли привела к повышению эффективности радиочастотной абляции с 59,4% при первом воздействии на опухолевый очаг до 83,2% за счет коагуляции фрагментов резидуальной опухоли при дополнительных сеансах.

Реализация результатов работы.

Разработанная методология отбора больных и процедуры вмешательства, критерии и методы оценки полноты деструкции опухолевой ткани применяются в отделе абдоминальной хирургии Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту.

• Радиочастотная абляция является безопасным и эффективным малоинвазивным способом локальной деструкции опухолей печени. Возможность проведения неоднократных чрескожньтх сеансов радиочастотной абляции, а также сочетания резекций печени с радиочастотной абляцией очагов в культе существенно расширяет показания к хирургическому лечению больных злокачественными опухолями печени.

• Ключевое значение в планировании, мониторировании процесса и оценке эффективности радиочастотной абляции имеют методы визуализации. Адекватный послеоперационный контроль (МРТ), позволяющий исключить наличие фрагментов жизнеспособной опухоли, является залогом успеха этого вмешательства. Пункционная биопсия не может рассматриваться в качестве надежного способа оценки эффективности радиочастотной абляции.

• Полнота деструкции опухолевых очагов зависит от условий интраоперационной визуализации, техники пункции и местных условий (прохождения крупных сосудов вблизи очагов). Применение пункционных адаптеров к ультразвуковому датчику, а также использование совокупности приемов, направленных на улучшение ультразвуковой визуализации, позволяют увеличить частоту полных коагуляционных некрозов опухолей. sjc ijt sjc ф si? «js 5jc «js sjc jjc з{(«Jc sf» sjc^c sjc «js •!* ^ ^ ^ >)•.

Автор считает своим приятным долгом выразить искреннюю признательность: администрации Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН и лично академику РАМН, профессору Владимиру Дмитриевичу Федорову за предоставленную возможность выполнения работы в стенах столь авторитетного научного учреждения, руководителю отдела абдоминальной хирургии, члену-корреспонденту РАМН, профессору Валерию Алексеевичу Кубышкину за оказанное доверие и помощь в реализации идеи исследования, учителю и научному руководителю, доктору медицинских наук, профессору Владимиру Александровичу Вишневскому за определение генерального направления данной работы, а также постоянную опеку и ценные рекомендации при эволюции представлений о предмете исследования по мере накопления клинического опыта, учителю и научному руководителю, доктору медицинских наук, Анатолию Васильевичу Гаврилину за всестороннюю помощь, советы, бесконечную работоспособность, внимание и терпение при руководстве как практическим, так и теоретическим этапами работы над диссертацией, научному сотруднику отдела абдоминальной хирургии, кандидату медицинских наук Александру Владимировичу Кочаткову, младшему научному сотруднику отдела лучевой диагностики Татьяне Юрьевне Кудрявцевой, инженеру Анатолию Васильевичу Лучникову, аспиранту отдела патоморфологии Юлии Владимировне Стариковой, сотруднику компании Tyco Healthcare, кандидату медицинских наук Вадиму Анатольевичу Вишневскому, без энтузиазма и постоянной поддержки которых это исследование не смогло бы состояться, а также всем сотрудникам отделов абдоминальной хирургии, анестезиологии и реанимации, лучевой диагностики, клинической биохимии, патоморфологии и операционного блока Института хирургии им. А .В .Вишневского.

Выводы.

1. РЧА является безопасном и эффективным методом лечения в хирургической гепатологии, позволяющим вызывать полную деструкцию опухолей в 83,2% наблюдений при относительно невысокой частоте осложнений (8,4% требующих оперативного и минимально инвазивного лечения). В сочетании с резекциями печени с предварительной РЧА линии разделения паренхимы эта методика значительно расширила показания к хирургическому лечению больных с множественным полисегментарным поражением печени.

2. Показанием к проведению РЧА является наличие опухолей печени размерами до 5 см. Количество очагов, которые могут быть подвергнуты РЧА, определяется объемом остающейся функционирующей паренхимы печени. Противоказаниями к проведению РЧА являются отсутствие условий визуализации, безопасной трассы пункции или локализация очага в непосредственной близости к крупным желчным протокам или желчному пузырю.

3. В оценке эффективности РЧА приоритетными являются методы визуализации, среди которых наиболее полную информацию предоставляет МРТ, вспомогательную роль играет исследование опухолевых маркеровморфологическая оценка находит ограниченное применение. Критериями технически эффективной РЧА служат тотальное замещение опухоли зоной коагуляционного некроза сразу после РЧА и существенное снижение опухолевых маркеров через месяц после вмешательства.

4. РЧА сопровождается местными (боль в зоне введения электрода, отек тканей по периферии по данным методов визуализации) и системными (гиперферментемия, постабляционный синдром) реакциями организма в ответ на термическую травму печени. Выраженность постабляционного синдрома коррелирует с объемом коагулированной опухолевой ткани.

5. Морфологические изменения тканей, подвергшихся РЧА, в острой стадии проявляются разрушением органелл, выявляемом с помощью электронной микроскопии. На светооптическом уровне появление признаков коагуляционного некроза носит отсроченный характер (начиная с двух недель после РЧА).

Практические рекомендации.

1. При определении показаний к проведению РЧА нужно ориентироваться не на количество очагов, а на объем остающейся функционирующей паренхимы печени (принимая во внимание, что часть ее будет коагулирована .по абляционным границам) и наличие условий для безопасного выполнения вмешательства. Отказ от проведения РЧА оправдан при локализации опухолевых очагов в непосредственной близости к крупным желчным протокам или желчному пузырю. При прохождении трассы пункции через паренхиму центральных сегментов во избежание термической травмы желчных протоков целесообразно проведение коагуляции пункционного канала только у глиссоновой капсулы.

2. Планирование и оценка эффективности РЧА должны проводится с помощью одного и того же метода визуализации. Выявление фрагментов резидуальной опухоли при контрольной МРТ, проводимой после РЧА, является показанием для проведения дополнительных сеансов РЧА. Если ультразвуковая визуализация этих фрагментов в раннем послеоперационном периоде затруднена, вмешательство должно быть перенесено на более поздние сроки, когда условия визуализации станут удовлетворительными. Необходимо исследовать опухолевые маркеры до и через 3 недели после вмешательства. Отсутствие повышения опухолевых маркеров до первого сеанса РЧА не является поводом для отказа от этого исследования в дальнейшем, т.к. их уровень может вырасти при появлении новых очагов.

3. Поскольку выраженность постабляционного синдрома зависит от объема коагулированной ткани, у больных с множественным поражением печени целесообразно проводить этапное лечение, подвергая РЧА не более 5 очагов одномоментно.

4. Проведение пункционных биопсий для оценки эффективности РЧА в раннем послеоперационном периоде нецелесообразно в силу отсроченности появления признаков коагуляционного некроза на светооптическом уровне. В более поздние сроки этот метод также нельзя считать надежным способом контроля полноты деструкции из-за высокой гетерогенности состава зоны РЧА, в которой подозревается наличие резидуальной опухолевой ткани.

5. При наличии множественного полисегментарного опухолевого поражения печени возможно выполнение этапных РЧА, либо резекций печени в сочетании с РЧА. После РЧА больной должен находится под постоянным наблюдением в специализированном центре. При выявлении локальной опухолевой прогресии или новых внутрипеченочных очагов показано проведение дополнительных сеансов РЧА.