Ближайшие исходы депрессии у лиц в инволюционном и позднем возрасте

Актуальность исследования: В последнее десятилетие проблема оценки исхода депрессивных состояний в позднем возрасте стала все больше привлекать внимание исследователей в геронтопсихиатрии и по своей значимости вышла на одно из первых мест. Этому способствует ряд новых данных, касающихся различных аспектов этого вопроса. В частности, согласно полученным в последнее время клинико-эпидемиологическим данным, депрессия среди людей старше 60 лет имеет более широкую распространенность, чем это считалось ранее, и может достигать 56% [Henderson A.S., цит. по Kanowski S., 1994; Blazer D., 2003].

Кроме этого, в последние десятилетия прослеживается тенденция к увеличения средней продолжительности жизни с сохранением высокого уровня психосоциальной и физической активности в пожилом возрасте, в связи с чемпрогнозирование исхода депрессии в. позднем возрасте приобрело большое социальное значение [Blazer D., 2003; Baldwin, R. С., Gallagley, A., et al., 2006].

Вероятно, все перечисленное является причиной особого внимания к тому, что, согласно многочисленным исследованиям, возникающая в старости депрессия имеет плохой прогноз. Установлено, что более чем у одной трети больных депрессия хронифицируется и проявляется частыми рецидивами [Beekman А.Т., Geerlings S.W., et al. 2002]. Депрессия в позднем возрасте неизменно негативно влияет на течение и исходы коморбидных соматических заболеваний и обуславливает повышенную смертность [Cole M.G., Bellavance F., 1997; Abas M., Hotopf M., et al., 2002; Stek M.L., Van Exel E., et al., 2002; Blazer D., 2003 и др.]. Наконец, депрессия в старости является фактором риска развития органической деменции [Buntinx F., Kester A., et al., 1996; Winger, Wetherell J.L., et al., 1999; Green R.C., Cupples L.A., et al., 2003 и др.]. Эти и другие авторы указывали, что первый год после депрессивного эпизода, возникшего в позднем возрасте, является наиболее важным с клинической точки зрения. Именно в этот период наиболее часто происходят рецидивы и определяется динамика сохраняющихся резидуальных расстройств, а также окончательно формируется полная ремиссия — интермиссия. [Murphy Е., 1983; Baldwin R.C., Jolley DJ., 1986; Brodaty H., Harris L., et al., 1993; Burvill P.W., Hall W.D., et al., 1991; Meats P., Timol M., et al., 1991; Baldwin, R. G., 2000].

В отечественной психиатрии не проводилось целенаправленных работ, охватывающихвесь клинический спектр исходов депрессии позднего возраста в ближайшей перспективе. Ранее проблемы, резидуальных расстройств после депрессивной фазы, рецидивирования, депрессии, хронификации депрессивных расстройств и т. п. рассматривались отдельно [Рохлина M'.JL, 1965; Лукомский И. И., 1969; Штернберг Э. Я., Рохлина М. Л., 1970; Штернберг Э. Я., 1977; и др.]. Работа О. Б. Яковлевой [1991] касалась отдаленных этапов исхода депрессии в позднем возрасте и проводилась на-основании катамнестических сведений! В-настоящее время частично вопрос исхода депрессии рассматривается в терапевтическом аспекте при изучении исходов как результата эффективности применения того или иного препарата для лечения-депрессии'в группах больных разного возраста [Мосолов С. Н., 1995; Стаценко М. Е., Шилина.Н.Н., с соавт., 2007; Погосова Г. В., 2007; Захарова К. В., 2008; и др.].

В то же' время в зарубежной литературе число публикаций, посвященных проблеме исходов депрессии позднего возраста, явно увеличилось, что свидетельствует о возросшем интересе к этому вопросу. Однако, представленные в них конкретные результаты во многом противоречивы, что связано, прежде всего, с различиями методологических подходов в организации исследований.

Таким образом, актуальность настоящего исследования обуславливается целым рядом факторов. Прежде всего, это высокая распространенность депрессии в позднем возрасте, возросшая их социальная значимость для данной группы населения (негативное влияние на качество жизни пациентов после депрессивной фазы) и отсутствие современных отечественных данных об исходах депрессии у пожилых больных.

Проведение исследования позволит получить представление о клинических механизмах формирования исходов поздних депрессий, влияния на них фактора старения и сопутствующих ему негативных факторов, структуре резидуальных расстройств, определить клинико-типологические особенности наблюдающихся ремиссий и рецидивов заболевания, выявить факторы, коррелирующие с благоприятным и неблагоприятными исходами депрессии;

Исследование данной проблемы является также чрезвычайно важным и для решения целого ряда практических задач, таких, как вопросы выявления и дифференциальной диагностики резидуальных расстройств, их профилактики, установления вероятностного прогноза и организации эффективной поддерживающей и профилактической-терапии.

Цель исследования: Описание ближайших (на протяжении 1 года) исходов поздних депрессивных состояний, а также факторов, влияющих на их клинику и особенности динамики. Задачи исследования:

1) Клинико-типологическое описание состояний, развившихся после депрессивного эпизода в позднем возрасте;

2) Выделение отдельных вариантов исхода депрессивного эпизода в позднем возрасте;

3) Определение патокинетических особенностей выделенных вариантов исхода депрессивного эпизода;

4) Изучение влияния различных факторов (клинических, соматических, нейропсихологических, социальных) на динамику состояния больных на протяжении года;

5) Определение прогностически значимых факторов, оказывающих влияние на исход депрессивного эпизода.

Научная новизна исследования.

Впервые на репрезентативном клиническом материале на протяжении одного года проведено целенаправленное клинико-психопатологическое изучение всего спектра исходов депрессивного эпизода, возникшего в позднем возрасте. Параллельное использование методологии изучения исходов депрессии, предложенных F. Post [1972] и клинико-проспективного подхода впервые позволило, с одной стороны, провести сопоставление полученных данных с результатами зарубежных авторов, а с другойисследовать состояние и динамику исходов депрессии в широком диапазоне их клинических проявлений.

Анализ клинико-психопатологического профиля и динамики сохраняющихся после депрессивного эпизода резидуальных расстройств впервые позволил выделить отдельные варианты неблагоприятного исхода и связанные с ними факторы, риска. С этой целью впервые проведено сопоставление клинических данных с выявляемыми в ходе нейропсихологического обследования нарушениями. Исследование закономерностей развития резидуальных расстройств на протяжении года позволило впервые определить, ряд клинических, нейропсихологических и социальных факторов, определяющих благоприятный или неблагоприятный варианты исхода депрессии, возникшей в позднем возрасте.

Практическая значимость работы.

Целесообразность настоящей работы подчеркивается тем, что осуществляемая в настоящее время федеральная программа реформирования отечественного здравоохранения предусматривает существенное улучшение помощи лицам пожилого возраста с психическими расстройствами. В результате исследования выделены и описаны клинические и социальные признаки, позволяющие дифференцировать неблагоприятные варианты исхода депрессии в позднем возрасте, что может способствовать оптимизации методов терапевтического воздействия на отдаленных этапах поддерживающей терапии. Данные о психофармакотерапии депрессий в позднем возрасте могут быть использованы как психиатрическими стационарами, так и психоневрологическими диспансерами и другими амбулаторными учреждениями, оказывающими помощь лицам пожилого возраста, страдающим психическими расстройствами.

Результаты исследования внедрены в' работу клинических отделений Отдела по изучению проблем геронтологической психиатрии НЦПЗ.

РАМН, в практику ПНД № 11 Юго-Восточного административного округа г. Москвы, а также ПБ № 13 г. Москвы. Положения, выносимые на защиту:

1. Наблюдаемые на протяжении года исходы депрессивных, эпизодов, возникающих в инволюционном и позднем* возрасте, характеризуются клиническим полиморфизмом — от интермиссии до постоянно сохраняющихся резидуальных расстройств.

2. Целесообразно использование статического (с учетом" любой психической патологии, возникшей в период катамнеза) и динамического (с учетом лишь состояния больного наконец катамнестического периода) подхода1 при исследовании исхода депрессивного эпизода, возникающего в инволюционном' и позднем возрасте.

3. К неблагоприятным прогностическим признакам исхода депрессивного эпизода, возникшего в инволюционном и позднем возрасте относятся:

3.1. Возникновение депрессивного эпизода в возрасте старше 70 лет;

3.2. Коморбидность депрессивного расстройства с полиморфными неврозоподобными и когнитивными расстройствами;

3.3. Тревожный характер аффекта в период депрессивного эпизода;

3.4.Семейная отягощенность аффективными расстройствами;

3.5. По данным нейропсихологического обследования выраженная лобная дисфункция также является неблагоприятным прогностическим фактором;

3.6.Проживание вне семьи оказывает косвенное влияние на неблагоприятный исход депрессивного эпизода (вследствие худшей комплаентности больных).

4. Даже тщательно подобранная в условиях специализированной клиники купирующая и поддерживающая психофармакотерапия больных не позволяет в достаточной степени оптимизировать прогноз в отношении ближайших исходов депрессивного эпизода, возникшего в позднем и инволюционном возрасте.

ВЫВОДЫ.

1. Наблюдаемые на протяжении года исходы депрессивных эпизодов, возникающих в позднем возрасте, характеризуются клиническим полиморфизмом — от интермиссии до постоянно сохраняющихся резидуальных расстройств.

1.1 .Благоприятный вариант исхода с полной редукцией аффективных расстройств и восстановлении психо-социальной активности пациента на конец периода катамнеза установлен у 43,3% больных. 1.2.Неблагоприятные варианты исхода депрессии, возникающей в инволюционном и позднем возрасте на конец периода катамнеза установлены у 56,7% больных. Выделены следующие типы неблагоприятных вариантов исхода:

1.2.1. С сохранением резидуальных аффективных нарушений;

1.2.2. С возникновением повторных аффективных фаз на фоне сохраняющихся резидуальных расстройств;

1.2.3. С появлением тенденции к хронификации депрессивных расстройств;

1.2.4. С появлением и нарастанием когнитивных расстройств;

1.2.5. С формированием непрерывного течения болезни в виде континуальной смены аффективных фаз.

2. Оценка частоты указанных вариантов исхода депрессивных эпизодов, возникающих в позднем возрасте, зависит от принятых критериев их идентификации.

2.1.При использовании критериев исхода депрессий основанных на их статической оценке, получены следующие результаты: интермиссия -26,7%, неполная ремиссия — 10,0%, обострение — 48,3%, мания — 6,7%, хронификация депрессивного расстройства — 3,3%, возникновение когнитивных расстройств — 5,0%.

2.2. При использовании критериев исхода депрессий, основанных на их динамической оценке, получены следующие результаты: интермиссия — 43,3%, неполная ремиссия — 46,7%, континуальное течение биполярного расстройства, хронификация депрессивного расстройства и возникновение когнитивных расстройств — единичные случаи (в сумме 10,0%).

3. Данные настоящего исследования позволяют выделить несколько прогностически неблагоприятных факторов:

3.1. Поздний (после 70 лет) возраст возникновения депрессивного эпизода;

3.2. Коморбидность депрессивного расстройства с полиморфными неврозоподобными и когнитивными расстройствами;

3.3. Тревожный характер аффекта в период депрессивного эпизода, может оказаться предиктором возникновения и дальнейшего прогрессирования когнитивных нарушений;

3.4. Семейная отягощенность аффективными расстройствами;

3.5. Выраженность лобной дисфункции (по данным нейропсихологического обследования);

3.6. Проживание вне семьи (вследствие худшей комплаентности больных).

4. Анализ психофармакологической терапии больных, вошедших в исследуемую когорту, позволил установить следующее:

4.1. В условиях клинической реальности монотерапия больных, страдающих депрессией, оказалась невозможной.

4.2. Для лечения больных использовались все классы психофармакологических препаратов. Всем больным назначались антидепрессанты и транквилизаторы, большинству больных (88,3%) назначались нейролептики, нормотимики назначались больным с биполярными колебаниями аффекта.

4.3. При выборе конкретных лекарственных препаратов предпочтение отдавалось антидепрессантам, нейролептикам и снотворным последних поколений в связи с их лучшей переносимостью и большей безопасностью.

4.4. Средние суточные дозы назначаемых препаратов, как правило, были меньше доз, обычно рекомендуемых для больных среднего возраста. Эта разница увеличивалась с увеличением возраста больных, достигая 2-х — 3-х кратного снижения в старшей возрастной группе.

5. В ходе проспективного годичного исследования больных, установлено, что тщательно подобранная в условиях специализированной клиники купирующая и поддерживающая психофармакотерапия не позволяет в достаточной степени оптимизировать прогноз в отношении ближайших исходов депрессивного эпизода, возникшего в позднем и инволюционном возрасте.

Практические рекомендации:

Практические психиатры должны учитывать, чтодепрессивные расстройства, возникающие в инволюционном и позднем возрасте, не представляют редкости. Они могут возникнуть как в форме дебюта заболевания, так и в рамках болезни, манифестировавшей в более молодом возрасте. Поскольку течение болезни после индекс-эпизода более чем в двух третях случаев может оказаться неблагоприятным, больные нуждаются в тщательном наблюдении психиатра и поддерживающей терапии.