За последнее десятилетие хроническая сердечная недостаточность (ХСН) стала одной из актуальных проблем современной кардиологии, что обусловлено широким распространением, прогрессирующим течением и крайне неблагоприятным прогнозом этого заболевания. Вместе с тем, учитывая то, что распространенность симптоматической ХСН в европейской популяции колеблется в среднем от 0,4% до 2,0% (60), проблема ХСН из чисто медицинской приобретает также и социально-экономический характер.
В России, по данным исследования «ЭПОХА», распространенность ХСН гораздо выше и достигает 5,5% (26). Свой «вклад» в эту разницу вносят несвоевременная диагностика ХСН, недостаточное количество проводимых операций больным с коронарной болезнью сердца и пороками, а также неадекватная терапия пациентов с риском декомпенсации и начальными стадиями ХСН, особенно в амбулаторных условиях.
В связи с этим, актуальным вопросом стало улучшение прогноза больных с ХСН и поиск новых подходов к более активному медикаментозному воздействию на прогрессирование ХСН. В этом контексте открытие и внедрение в повседневную клиническую практику ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) с полным правом можно назвать одним из выдающихся достижений клинической кардиологии за последние десятилетия. Это утверждение тем более справедливо для такой области кардиологии как сердечная недостаточность, где эти препараты проявили свою максимальную эффективность, став фундаментом лечения этого тяжелейшего заболевания. Главное качество, которое делает ингибиторы АПФ «уникальными» препаратами, — это способность снижать смертность и продлевать жизнь больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Но, тем не менее, данные имеющихся в нашем распоряжении эпидемиологических исследований по ХСН неизменно констатируют недостаточное назначение ингибиторов АПФ в реальной клинической практике. Хотя по данным референсных исследований IMPROVEMENT и.
Euro Heart Survey (61, 8) складывается довольно обнадеживающая картина, тем не менее, результаты отечественных популяционных и эпидемиологических исследований свидетельствуют о менее благоприятной ситуации. Так, при анализе данных среди неорганизованных, случайно выбранных терапевтов Нижегородской области оказалось, что городские терапевты назначают ингибиторы АПФ больным с ХСН не более чем в 26%, а в сельских регионах — не более чем в 11% (34). По данным исследования «ЭПОХА», лечатся ингибиторами АПФ только 37,2% (26). Причем, при рассмотрении этой группы препаратов оказалось, что в 81,4% случаев это эналаприл (98,6% - генерики), в 15,8% - каптоприл (капотен), в 1,1% -периндаприл, в 1,3% - лизиноприл, в 0,4% - моноприл. Таким образом, наиболее современные, эффективные и оригинальные препараты были применены лишь у 4,2% больных с ХСН. Это крайне низкие показатели, учитывая то, что ингибиторы АПФ показаны почти в 100% случаев, начиная с самых ранних этапов заболевания. Главным объяснением не назначения или отмены ИАПФ является опасение побочных эффектов и мнение о ¦ недостаточно хорошей переносимости препаратов этого класса (доля которых составляет до 91% всех случаев отмены препарата) и недостаточной их эффективности (74% случаев отмены ИАПФ) (109, 140). Кроме того, на амбулаторном этапе лечения многие врачи не уверены в безусловной эффективности ИАПФ. И, наконец, ограничением к назначению этих лекарственных средств нередко считается их относительно высокая стоимость.
Поиск более эффективных и безопасных ингибиторов АПФ привел к созданию фозиноприла, отличительной особенностью которого является наличие в химической формуле остатков фосфинильной кислоты. Эта особенность структуры придает препарату ряд уникальных свойств: сбалансированный двойной путь выведения из организма — почечная экскреция и печеночная деградация активных метаболитов, что лежит в основе безопасного применения препарата у пожилых пациентов и при сопутствующей почечной и печеночной недостаточностихорошая переносимость и малое число побочных эффектов- «рекордная «липофильность активных метаболитов, что позволяет подавлять активность тканевой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) — способность к снижению уровеня эндотелина).
Однако, учитывая определенный недостаток клинических исследований по оценке эффективности и безопасности фозиноприла именно на амбулаторном этапе лечения, представляет интерес охарактеризовать эффективность этого препарата в рамках контролируемого исследования, проводимого в условиях реальной клинической практики. Целесообразным представляется изучить клиническую и гемодинамическую эффективность, а также экономическую обоснованность лечения ИАПФ фозиноприлом широкой популяции пациентов с ХСН, разной этиологии, уровня исходного АД, разных типов дисфункции левого желудочка, наличия различных сопутствующих заболеваний. Смысл проведения данного исследования попытаться сократить разрыв между теоретической обоснованностью необходимости назначения ИАПФ всем больным с ХСН и их реальным использованием в амбулаторном лечении больных с декомпенсацией.
Целью настоящего исследования является оценка клинической эффективности, безопасности и экономической обоснованности терапии фозиноприлом у больных с хронической сердечной недостаточностью в условиях реальной амбулаторной практики.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
1. Оценить влияние терапии фозиноприлом на клиническое течение ХСН по результатам:
• Динамики функционального класса по классификации ОССН, 2002 г.,.
• 6-минутного теста-ходьбы,.
• шкалы оценки клинического состояния больных с ХСН (модификация В. Ю. Мареева, 2000г),.
• качества жизни,.
• функции ЛЖ (фракция выброса ЛЖ).
2. Провести субанализ клинической эффективности фозиноприла в подгруппах больных в зависимости от этиологии ХСН, стадии декомпенсации, исходной функции левого желудочка, исходного АД.
3. Провести специальный анализ эффективности фозиноприла у пациентов с сочетанием ХСН и сахарного диабета.
4. Оценить безопасность применения фозиноприла (число отмен препарата).
5. Установить экономическую выгоду использования фозиноприла у больных с ХСН (по влиянию применения фозиноприла на длительность госпитализаций, на количество амбулаторных вызовов врача, вызовов «скорой помощи», длительности больничных листов).
Научная новизна работы.
На основе проспективного анализа, включившего 1445 больных с клинически выраженной хронической сердечной недостаточностью, оценена клиническая эффективность, безопасность, переносимость и экономическая обоснованность применения фозиноприла у этой категории больных. В ходе исследования была подтверждена высокая клиническая эффективность (по влиянию на клиническое состояние, переносимость физических нагрузок, параметры центральной гемодинамики и качество жизни), безопасность и хорошая переносимость терапии фозиноприлом.
Препарат был эффективен в разных подгруппах больных (с систолической ХСН и с ХСН с сохраненной систолической функцией, с нормальным и повышенным уровнем АД, принимавших и не принимавших ранее ингибиторы АПФ). Было продемонстрировано, что клиническая эффективность фозиноприла нарастает параллельно тяжести ХСН, однако проявляется начиная с самых начальных стадий заболевания.
Специальный анализ подтвердил, что эффективность фозиноприла полностью сохраняется у пациентов с сочетанием ХСН и сахарного диабета, что делает препарат средством выбора в лечении этой тяжелой категории пациентов.
В исследовании была доказана экономическая целесообразность применения данного препарата.
Практическая значимость.
В исследовании впервые было показано, что назначение современного ингибитора АПФ — фозиноприла высоко эффективно во всех подгруппах больных с хронической сердечной недостаточностью. Поэтому назначение препарата не требует определения тяжести синдрома, наличия или отсутствия сопутствующей артериальной гипертонии, типа дисфункции левого желудочка.
В исследовании было доказано, что назначение фозиноприла должно определяться принципом: всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии и стадии болезни. Показано, что применение доз фозиноприла 1020 мг в сутки не только эффективно, но и безопасно и сопровождается развитием минимума побочных реакций.
Доказана экономическая обоснованность перевода больных с ХСН на лечение фозиноприлом в амбулаторных условиях. Широкое внедрение в практику современного высокоэффективного, безопасного и экономически выгодного ингибитора АПФ — фозиноприла позволяет экономить средства бюджетов здравоохранения в связи с уменьшением случаев декомпенсации и числа повторных госпитализаций.
вывода.
1. Ингибитор АПФ фозиноприл достоверно улучшает клиническое течение ХСН и снижает выраженность симптомов декомпенсации (на 53% -по Шкале Оценки Клинического Состояния), снижает функциональный класс (на 23% - по классификации ОССН), увеличивает толерантность к физической нагрузке (на 27% - по 6-минутному тесту ходьбы).
2. Фозиноприл улучшает сократительную функцию сердца и увеличивает фракцию выброса левого желудочка на 10,7%. Нарастание ФВ ЛЖ было достоверно более выраженным для пациентов с систолической ХСН (+18,7%), чем для больных с сохраненной систолической функцией (+5,4%).
3. Исследованный препарат продемонстрировал эффективность во всех подгруппах больных вне зависимости от этиологии, стадии декомпенсации, исходной функции левого желудочка, исходного уровня артериального давления, а также у пациентов применявших или не применявших ранее ИАПФ.
4. Эффективность фозиноприла нарастает параллельно ухудшению функционального класса ХСН, однако проявляется с самых начальных стадий ХСН.
5. Эффективность препарата полностью сохраняется у больных с сочетанием ХСН и сахарного диабета, что делает препарат средством выбора в лечении этой категории пациентов.
6. Терапия фозиноприлом оказалась не только эффективной, но и безопасной: серьезные побочные эффекты отмечены только у 0,76%. Лечение ИАПФ фозиноприлом хорошо переносилось пациентами с ХСН, о чем свидетельствовало достоверное улучшение качества жизни на 31,7% (по Минесотскому опроснику).
7. Регулярное лечение больных с ХСН современным ИАПФ фозиноприлом позволяло снизить частоту обострений декомпенсации, что проявилось достоверным снижением дополнительных визитов к врачу на 72,4%, уменьшением количества дней нетрудоспособности на 80,3%, вызовов неотложной медицинской помощи на 83,3% и длительности повторных госпитализаций на 87,5%, что обуславливает экономическую эффективность проводимого лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1 .Применение ингибитора АПФ фозиноприла у больных с ХСН целесообразно в дозе 10−20 мг в сутки. При склонности больных к гипотонии рекомендуется медленное титрование дозы препарата, начиная с 5 мг под контролем артериального давления, хотя частота снижения опасного снижения АД при лечении фозиноприлом не превышает 2%.
2.Назначение ингибитора АПФ фозиноприла эффективно для всех категорий пациентов, имеющих ХСН, вне зависимости от этиологии (ИБС, ГС, ДКМП), стадии декомпенсации, наличия или отсутствия артериальной гипертонии, функции левого желудочка.
3.При наличии сочетания ХСН и инсулиннезависимого сахарного диабета ингибитор АПФ фозиноприл, имеющий двойной взаимокомпенсирующий путь выведения из организма, является средством выбора и позволяет достоверно улучшать состояние этой тяжелой категории пациентов.
4.Широкое внедрение в практику фозиноприла целесообразно в связи с уменьшением случаев декомпенсации и числа повторных госпитализаций, что позволит экономить средства бюджетов здравоохранения, затрачиваемые на лечение декомпенсации сердечной деятельности.
