В настоящее время ишемическая болезнь сердца является главной причиной заболеваемости и смертности населения в индустриально развитых странах. Так, например, в США в 1994 г. было зарегистрировано 13,7 млн. человек с ишемической болезнью сердца (American Heart Association. Heart and stroke facts: 1995. Statistical supplment), ежегодно в этой же стране выявляется около 800.000 новых больных (NIILBI Morbidity and Mortality Chartbook on Cardiovascular, Lang and Blood Desease: 1996.), в 1994 г в США было зарегистрировано более 487.000 смертей, связанных с патологией коронарных артерий (National Center for Health Statistics, 1994). По данным Европейского кардиологического общества, смертность от ИБС в России оказалась наивысшей в Европе среди лиц трудоспособного возраста от 35 до 65 лет, составив более 350 человек на 100.000 у мужчин и 100 на 100.000 человек у женщин (Вихерт A.M. и соавт, 1995; Зяблов Ю. И. и соавт, 1999; Оганов Р. Г. и соавт., 2000). В России инвалидизация и смертность при инфаркте миокарда остаются высокими, госпитальная летальность сохраняется на уровне 15−27% при первичном ИМ и достигает 40−50% при повторном. В 2003 году в Российской Федерации от инфаркта миокарда умерло более 300 000 человек (Староверов И.И., 2004). По данным Департамента здравоохранения Москвы за 2004 г. госпитальная летальность от инфаркта миокарда в стационарах Москвы составила 19,5%.
Таким образом, инфаркт миокарда остается одной из основных, не только медицинских, но и социальных проблем современного общества.
Оглядываясь на 4 десятилетия назад — время поиска и оптимизации методов борьбы с грозным осложнением ИБС — острым инфарктом миокарда — можно выделить несколько этапов. Создание в 60-х годах палат интенсивной терапии позволило снизить госпитальную летальность от инфаркта миокарда на 30%. «Реперфузионная эра» ознаменовалась внедрением в клиническую практику системного, а затем и селективного тромболизиса, что продвинуло клиническую кардиологию в борьбе с госпитальной смертностью от ОИМ, снизив ее еще на 25% (Grines С. et al, 1997).
За последние десятилетия было отмечено появление новых лекарственных препаратов, внедрение и развитие хирургических (Колесов В.И., 1977; Бураковский В. И. и соавт., 1981, 1988) методов лечения ИБС. Но особенно бурный рост популярности переживает интервенционная кардиоангиология (Иоселиани и соавт., 1999; Батыралиев Т. А. и соавт., 2001). Более 220.000 процедур транслюменальной баллонной коронарной ангиопластики и 21.500 процедур стентирования в Европе было выполнено в 1994 году (Windecker S. et al, 1998), что значительно превысило количество выполняемых операций АКШ в то время. В середине 90-х годов в европейских странах отмечалось почти двукратное увеличение ежегодно выполняемых процедур стентирования. В настоящее время считается общепризнанным, что стентирование и ангиопластика коронарных артерий являются эффективными методами лечения ИБС, позволяющими в 9399,5% достичь адекватного восстановления кровотока в коронарных артериях, пораженных стенозирующим атеросклерозом (Serruys P. et al, 1994; Fischman D. et al, 1994; Versaci F., 1997; Miketic S., 1997).
На сегодняшний день нет сомнений в том, что ранняя реперфузия миокарда при ОИМ (в пределах первых 3−6 часов от начала заболевания) является одной из эффективных возможностей влиять на ограничение зоны повреждения сердечной мышцы, снижая тем самым частоту госпитальной летальности, а восстановление адекватного кровотока в ИОА улучшает отдаленный прогноз, сократительную способность миокарда (Ryan Т.J., 1997). Время восстановления кровотока в инфаркт-ответственной артерии имеет огромное прогностическое значение при лечении больных инфарктом миокарда, сопровождающимся элевацией сегмента ST (Lutz N., 2005). В США с началом широкого применения догоспитальной тромболитической терапии удалось на 2/3 снизить летальность от кардиальных осложнений. (Ross А., 2004).
Между тем, необходимо помнить, что в большинстве случаев успешная тромболитическая терапия не устраняет полностью морфологический субстрат препятствия кровотоку в коронарных артериях в результате так называемого «резидуального» стеноза сосуда, в виде стенозирующей атеросклеротической бляшки (Иоселиани Д.Г., 2004), на которой, как правило, и располагается окклюзирующий тромб. То есть процедуру системного тромболизиса на догоспитальном этапе следует рассматривать как первый этап раннего частичного восстановления кровотока в ИОА, а для более полноценного и стойкого восстановления просвета сосуда вторым этапом следует проводить ангиопластику ИОА. Следовательно, тромболизис на догоспитальном этапе можно рассматривать как «мост» перед ангиопластикой.
На сегодняшний день наиболее распространены следующий варианты ангиопластики коронарных артерий при ОИМ (Grines С., 1997):
• первичная (без предшествующей TJIT);
• «спасительная» (на фоне безуспешной TJIT);
• неотложная (непосредственно после успешной TJIT);
• отсроченная (до 14 дней от начала заболевания).
Однако следует отметить, что, несмотря на накопленный опыт использования каждого из этих методов лечения, нет окончательного ответа о преимуществе того или иного подхода в лечении ОИМ в отношении ближайшего и отдаленного прогноза. Таким образом, необходимо накапливать дальнейший опыт в этом направлении для окончательного решения поставленного вопроса.
С июля 2002 г. в НГЩИК проводится работа по изучению ближайших и отдаленных результатов комбинированного применения догоспитальной системной тромболитической терапии с последующими неотложными (непосредственно после TJIT) эндоваскулярнымипроцедурами на инфаркт-ответственной артерии в условиях стационара у больных острым инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST. Целью настоящего исследования является изучение ближайших и отдаленных клинико-ангиографических результатов лечения больных с Q-образующим ОИМ с сочетанным использованием TJIT на догоспитальном этапе с немедленным после поступления в стационар выполнением селективной коронароангиографии и эндоваскулярных процедур на ИОА.
Цель исследования — изучение эффективности комбинированного применения догоспитальной системной тромболитической терапии с последующим непосредственным выполнением эндоваскулярных процедур в условиях стационара в лечении больных острым инфарктом миокарда.
Задачи исследования:
1) Оценить клинико-функциональную эффективность и безопасность системной тромболитической терапии на догоспитальном этапе с использованием непрямых (стрептокиназа, стрептаза) и прямых (альтеплаза) активаторов тканевого плазминогена.
2) Изучить клинико-функциональную эффективность ангиопластики инфаркт-ответственной артерии после догоспитального тромболизиса, выполненной непосредственно после поступления пациента в стационар.
3) Оценить объем повреждения миокарда и контрактильную способность миокарда в зависимости от успешности догоспитального тромболизиса и ангиопластики инфаркт-ответственной артерии.
4) Изучить клиническое течение заболевания и функциональную способность миокарда левого желудочка в отдаленные сроки после сочетанного применения догоспитального тромболизиса и ангиопластики инфаркт-ответственной артерии, выполненной непосредственно после поступления пациента в стационар.
5) Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов при: а) стентировании и б) баллонной ангиопластике инфаркт-ответственной артерии у больных после сочетанного применения догоспитального тромболизиса и эндоваскулярных лечебных процедур.
6) Оценить клиническое течение заболевания в зависимости от полноты реваскуляризации миокарда при сочетанном применении догоспитального тромболизиса и ангиопластики инфаркт-ответственной артерии, выполненной непосредственно после поступления пациента в стационар.
Научная новизна.
На большом количестве больных впервые в Российской Федерации изучены ближайшие и отдаленные результаты комбинированного лечения пациентов с острым инфарктом миокарда догоспитальным системным тромболизисом и эндоваскулярной реваскуляризацией миокарда непосредственно после поступления больного в стационар. Получено достоверное уменьшение зоны инфарктного повреждения миокарда, снижение частоты кардиальных осложнений и повышение сократительной способности миокарда в ближайшем и отдаленном периодах при использовании данного метода лечения. Показана зависимость клинического состояния пациентов в ближайшем и отдаленном периодах от полноты проведенной реваскуляризации.
Практическая значимость.
С целью раннего восстановления кровотока в инфаркт-ответственной артерии, уменьшения объема инфарктного повреждения миокарда, улучшения сократительной способности миокарда левого желудочка, снижения летальности от кардиальных осложнений в ближайшем и отдаленном периодах можно рекомендовать широкое использование системной тромболитической терапии на догоспитальном этапе с последующей эндоваскулярной реваскуляризацией миокарда непосредственно после поступления больного в стационар.
Внедрение.
Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии г. Москвы и городской службы скорой и неотложной медицинской помощи.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано:
1. С. В. Роган, А. В. Араблинский, О. П. Соловьев // Тромбоз стента у пациентов с острым инфарктом миокарда // Кардиология, 2003 -№ 2, 2003 г.
2. О. Г1. Соловьев, И. Ю. Костянов // Ближайшие результаты сочетания догоспитальной системной тромболитической терапии прямыми (альтеплаза (Актилизе®-, Boehringer Ingelheim)) и непрямыми (стрептокиназа («Белфарм»)) активаторами тканевого плазминогена и эндоваскулярного лечения больных острым инфарктом миокарда.// Объединенный медицинский журнал, 2003 -№ 3, стр. 74−80.
3. Д. Г. Иоселиани, С. В. Роган, О. П. Соловьев и др. // Сравнительные результаты раннего (до 24 часов) и отсроченного (до 21 дня) стентирования у пациентов с острым инфарктом миокарда.//.
Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, 2005 — № 8, стр. 25−30.
4. Соловьев О. П. // Сочетание использования ранних догоспитальных тромболитиков у больных в острой стадии инфаркта миокарда с последующей стационарной ангиопластикой инфаркт-ответственной артерии — новый путь снижения летальности, инвалидизации при остром инфаркте миокарда? // Тезисы докладов XI Российского конгресса «Человек и лекарство» 19−23 февраля 2004 г., стр. 45.
5. Д. Г. Иоселиани, И. С. Элькис, О. П. Соловьев и др. // Комбинация эндоваскулярных процедур и догоспитальной системной тромболитической терапии при лечении больных с острым инфарктом миокарда. // Кардиология, 2005 — № 3, стр. 4−9.
Апробация диссертации.
Апробация диссертации состоялась 07 декабря 2005 г. на совместном заседании Ученого Совета Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии г. Москвы и кафедры Факультетской терапии педиатрического факультета ГОУВПО РГМУ Росздрава. Диссертация рекомендована к защите. Основные положения работы были представлены на симпозиуме «Острый коронарный синдром — возможности антикоагулянтной терапии (догоспитальный и госпитальный этапы лечения)», Москва, 2003 г.- XI Российском конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2004 г.- II Российском съезде интервенционных кардиоангиологов, Москва, 2005 г.- VII национальном конгрессе сердечнососудистых исследований, Тегеран, 2005.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, литературного обзора, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя работы отечественных и зарубежных авторов.
ВЫВОДЫ;
1) Использование тромболитической терапии надогоспитальном: этапе в первые часы развития острого инфаркта миокарда позволяет восстановить антеградный кровоток в инфаркг-ответственной артерии, у значительной части больных (67,2%). При использовании прямых активаторов тканевого плазмииогена (альтеплаза) достоверно реже наблюдались осложнения, тромболитической терапии (у 6,8% больных) по сравнению с непрямыми активаторами плазмииогена (стрептаза), при применении которой данные, осложнения отмечались у 43,7% пациентов.
2) В подавляющем большинстве случаев (96,6%) после успешного догоспитального тромболизиса в коронарном сосуде наблюдается так называемый «резидуальный» стеноз, препятствующий адекватному кровотоку. Выполнение ангиопластики инфаркг-ответственной артерии после догоспитального тромболизиса практически во всех случаях позволяет восстановить оптимальный просвет коронарного сосуда:
3) В подавляющем большинстве случаев у больных ОИМ, получивших комплексное лечение, включающее догоспитальный тромболизис и ангиопластику инфаркт-ответственной артерий, выполненную непосредственно после поступления больного в стационар, на госпитальном этапе наблюдаются более высокая фракция выброса левого желудочка, а также более низкая концентрация кардиоспецифических маркеров в крови, по сравнению с пациентами, не получившими аналогичного лечения.
4) После сочетания успешного догоспитального тромболизиса и ангиопластики инфаркт-ответственной артерии, выполненной непосредственно после поступления пациента в стационар, как на госпитальном этапе, так и в ij. I ¦ ¦. .'.-. '• ¦. ¦ ¦ 140 ' отдаленные сроки, наблюдается более гладкое клиническое. течение заболевания и лучшие показатели функциональной способности левого желудочка, чем у пациентов, получивших только медикаментозное лечение.
5) При стентировании инфаркт-ответственной артерии достоверно ча1це наблюдается оптимальный результат как: в ближайшем, так и в отдаленном периодах, чем после баллонной ангиопластики.
6) Среди больных, получивших сочетанное лечение догоспитальным тромболизисом и ангиопластикой инфаркт-ответственной артерии, лучшие клиническое течение заболевания и функциональная способность левого желудочка наблюдаются у пациентов с сохраненным адекватным кровотоком в инфаркт-ответственной артерии, чем у пациентов, у которых в отдаленные сроки сосуд закрылся или произошло его существенное стенозирование: Приступы стенокардии, повторный инфаркт миокарда и летальный исход достоверно реже наблюдаются у пациентов, которым была выполнена полная эндоваскулярная реваскуляризация миокарда.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. С целью восстановления кровотока в инфаркт-ответственной.артерии-в максимально короткие сроки от начала развития заболевания, преследующего целью уменьшение зоны инфарктного повреждения и сохранение сократительной способности миокарда^ всем больным острым трансмуральным инфарктом: миокарда, при отсутствии противопоказаний, рекомендуетсяпроведение системной тромболитической терапии на догоспитальном-этапе.
2. С целью уменьшения частоты осложнений тромболитической терапии в качестве тромболитического препарата на догоспитальном этапе лечения рекомендуется использовать прямые активаторы: тканевого плазминогена (альтеплазу (актилизе)). '.
3. Для оценки состояния коронарного русла и, по возможности, восстановления адекватного кровотока в инфаркт-ответственной артерии всем больным после догоспитального тромболизиса в экстренном порядке рекомендуется выполнять селективную коронароангиографию и, при показаниях, ангиопластику инфаркт-ответственной артерии, а также, по возможности, других пораженных коронарных артерий.
4. Учитывая то, что хороший эффект ангиопластики инфаркт-ответственной артерии в отдаленные сроки чаще наблюдается после стентирования нежели после только баллонной ангиопластики, рекомендуется при сочетанием лечении больных острым инфарктом миокарда догоспитальным системным тромболизисом и ангиопластикой инфаркт-ответственной артерии использовать стентирование инфаркт-ответственной артерии, в особенности при сложной морфологии поражения и имеющейся диссекции интимы сосуда.
5. Вне зависимости от клинического состояния пациента с целью получения наиболее полной информации о состоянии оперированной артерии всем пациентам в отдаленном периоде рекомендуется проведение контрольной коронароангиографии.
