В последние годы в России отмечается рост распространенности аллергических заболеваний у детей, ранняя их манифестация, частая хронизация и склонность к последующему прогрессированию (6). Эта проблема представляет особую актуальность для техногенно-нагруженных территорий с геохимическими аномалиями, прежде всего, йодным дефицитом (3). Негативное влияние техногенного загрязнения окружающей среды на распространенность и тяжесть бронхиальной астмы у детей позволило отнести ее к экологически обусловленным заболеваниям, и считать маркером техногенного загрязнения среды обитания (16).
Многие химические соединения, содержащиеся в промышленных выбросах, пестициды, бактериальное загрязнение воды, дисбаланс микрои макроэлементов обладают струмогенным действием (58, 99). Они затрудняют усвоение йода в щитовидной железе, вызывают дефекты ферментных систем, изменяют количество, структуру рецепторов и, как следствие, являются причиной заболеваний щитовидной железы (22, 41, 97, 138, 156). Результаты клинических наблюдений указывают на то, что помимо струмогенного действия, промышленные загрязнители вызывают хроническую интоксикацию, приводя к снижению активности факторов естественной резистентности, усилению специфических гуморальных и аутоиммунных реакций, способствуя тяжелому течению аллергических заболеваний (39, 80,190).
И.И. Балаболкиным и соавт. (1991;1994гг.) выявлены нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники, и тиреоидной системе, являющейся, важным патогенетическим звеном, bi процессе становления-аллергической реакции (7, 8). Регуляторная роль тиреоидных гормонов в синтезе Ig Е была показана в работе Manzolli S. et all., 1999 г., который, в эксперименте установил, что тиреоидэктомия приводит к снижению уровня сывороточных антиIg Е.
Однако, проблема сочетанного влияния техногенной нагрузки и зобной эндемии на формирование аллергической патологии у детей остается малоизученной.
Астраханская область является регионом с сочетанным влиянием экологической дестабилизации окружающей среды, повышенного потенциала загрязнений токсикантами почвы, воздуха, водной среды и йодного дефицита средней степени тяжести (35).
Цель исследования.
Изучить распространенность аллергических заболеваний и факторы, определяющие уровень и структуру аллергической патологии, в зависимости от степени йодной обеспеченности и антропогенной нагрузки.
Задачи исследования.
1. Изучить встречаемость клинических симптомов аллергических заболеваний у детей и подростков в различных районах г. Астрахани по программе ISAAC.
2. Изучить влияние антропогенных и геохимических факторов на распространенность аллергических заболеваний у детей г. Астрахани.
3. Определить тиреоидный статус у детей с аллергической патологией, проживающих в условиях сочетанного влияния техногенной нагрузки и йодного дефицита.
4. Провести оценку качества жизни детей с аллергическими заболеваниями.
Научная новизна.
Впервые установлено, что среди астраханских школьников, встречаемость клинических признаков бронхиальной астмы среди восьмиклассников достигает — 13,4% и — 15,8% среди первоклассников, симптомов аллергического ринита — 33,4% среди восьмиклассников и 20,5% среди детей 6−7 лет, симптомов атопического дерматита — 5,5% у первоклассников и 4,1% - у восьмиклассников, что приближается, по данным анкетирования ISAAC, к средним показателям по России.
Определены наиболее неблагоприятные в экологическом отношении районы города (Кировский и Ленинский), характеризующиеся, по сравнению с другими районами, повышенным потенциалом загрязнения атмосферного воздуха диоксидом серы, оксидом серы, оксидом азота. Установлено, что частота встречаемости симптомов аллергических заболеваний в районах с более выраженной антропогенной нагрузкой, значительно выше.
Выявлены наиболее низкие значения йодной обеспеченности, у детей с предрасположенностью к аллергическим заболеваниям, в районах с высоким уровнем техногенного загрязнения (Кировский, Ленинский), что подтверждено существованием прямой зависимости между степенью загрязнения воды солями тяжелых металлов (марганец, свинец, ртуть), атмосферного воздуха (диоксид серы, оксид серы, оксид азота).
Установлено изменение уровня тиреоидных гормонов у детей с аллергическими заболеваниями (A3), более выраженное в подростковом возрасте.
При изучении качества жизни выявлена высокая степень влияния A3 на уровень эмоционального, социального, школьного функционирования, что существенно отражается на социальной адаптации ребенка, страдающего аллергическим заболеванием.
Практическая значимость.
Получены данные о высокой распространенности симптомов A3 в детской популяции. Выявлены различия< в степени обеспеченности йодом детей, проживающих в районах с различным уровнем антропогенной нагрузки. Установлена высокая распространенность сочетанного течения аллергических заболеваний и субклинического гипотиреоза у детей, проживающих в промышленно развитых районах города. Выявлено дезадаптивное снижение функциональной активности щитовидной железы и иммунологической защиты у подростков с АЗ, характеризующееся снижением уровня Тз и Т4 на фоне повышения ТТГ и IgE, в условиях сочетанного геотехногенного воздействия. Доказана необходимость совместного наблюдения детей с аллергическими заболеваниями педиатром, аллергологом и эндокринологом с обязательным определением тиреоидного статуса.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Распространенность аллергических заболеваний среди школьников г. Астрахани превышает цифры официальной статистики более, чем в 10 раз.
2. Распространенность и структура аллергической патологии в различных районах г. Астрахани зависит от степени йодного дефицита и техногенной нагрузки среды обитания.
3. В условиях повышенной контаминантной нагрузки биосред и дефицита йода у детей формируются иммуно-тиреоидные нарушения, требующие раннего выявления и коррекции.
4. Аллергические заболевания, в разной степени, оказывают влияние на качество жизни детей.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 221 источник, из которых 105 отечественных и 116 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 10 рисунками.
ВЫВОДЫ:
1. Распространенность клинических симптомов бронхиальной астмы по программе ISAAC среди астраханских школьников достигает 13,4% у восьмиклассников и 15,8% среди первоклассников, симптомов аллергического ринита — 33,4% среди восьмиклассников, и 20,5% - среди детей 6−7 лет, симптомов атопического дерматита — 5,5% у первоклассников и 4,1% - у восьмиклассников (по данным статистических отчетов, количество детей состоящих на диспансерном учете с аллергическими заболеваниями не превышает 1 — 1,29% по каждой нозологической единице).
2. Установлено, что наибольший процент встречаемости симптомов аллергических заболеваний у детей был в Кировском — 34% и Ленинском — 26% районах города, где показатели техногенного загрязнения атмосферного воздуха выше. Выявлено существование прямой зависимости между степенью загрязнения воды солями тяжелых металлов (марганец, свинец, ртуть), атмосферного воздуха (диоксид серы, оксид серы, оксид азота) и выраженностью йоддефицита (по данным йодурии) у детей в данных районах города. Медиана йодурии в группе детей, с предрасположенностью к аллергическим заболеваниям, в среднем составила 48,7 мкг/л, что достоверно ниже концентрации йода в моче в группе практически здоровых детей (67,2 мкг/л, р< 0,001).
3. В группе подростков 13−14 лет, страдающих аллергическими заболеваниями, установлены взаимосвязи между содержанием общих IgE и уровнем трийодтиронина и тироксина: IgE-Тз (г = -ОД 21- р<0,05), IgE-Т4(г = -0,580- р<0,001). Вместе-с тем, взаимосвязь уровня IgE и ТТГ имела прямой характер: IgE-TTF (r = 0,245- р<0,02). У детей 6−7-летнего-возраста аллергические заболевания протекали-на фоне относительно стабильного уровня TTT (IgE-TTr г= 0,064- р>0,05), в то время, как концентрация тироксина и трийодтиронина увеличивалась: IgE-T^r = 0,230- р<0,05), IgE-Тз (г =0,622- р<0,001).
4. Исследование качества жизни детей с аллергическими заболеваниями продемонстрировало, что при достаточно высоких цифрах физического и эмоционального функционирования дети и их родители очень низко оценивают жизнь в школе, что подтверждает высокую степень влияния аллергической патологии на социальную адаптацию ребенка.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Учитывая высокую распространенность аллергической патологии, детям школьного возраста проводить анкетирование по программе ISAAC 1 раз в 2 года, с целью выявления и ранней постановки на диспансерный учет детей с клиническими признаками аллергических заболеваний.
2. Детям, страдающим аллергическими заболеваниями, проживающим в районах повышенной антропогенной и геохимической нагрузки осуществлять ежегодное наблюдение эндокринолога с обязательным контролем тиреоидного статуса и размеров щитовидной железы.
3. При сочетанном течении аллергического заболевания и субклинического гипотиреоза проведение йодной профилактики согласовывать с аллергологом и эндокринологом.
АНКЕТА ISAAC.
Уважаемые родители!
Мы приглашаем Вашего ребенка, так же как и всех его одноклассников, принять участие в важном изучении здоровья школьников. Исследование одобрено министерством здравоохранения и образования города, проводится в большинстве школ города Астрахань. Оно выполняется в рамках международной программы, изучающей уровень здоровья детей во многих странах мира (Канада, Англия, Франция, США, Германия). Мы просим Вашего ребенка заполнить анкету. Ответы будут конфиденциальными, в компьютер поступит только кодовый номер. Администрация и учителя Вашей школы ознакомились с программой исследования и согласны на ее проведение.
Пожалуйста, внимательно прочитайте вопросы и отметьте правильный ответ. Если Вы не знаете ответа — не отмечайте ничего.
БЛАГОДАРИМ ЗА УЧАСТИЕ В ОБСЛЕДОВАНИИ.
1. Школа №, Класс.
Фамилия, Имя, Отчество ребенка.
2. Дата заполнения (день, месяц, год).
Возраст ребенка.
Дата рождения (день, месяц, год).
3. Пол Вашего ребенка (подчеркнуть) мальчик, девочка.
4. Национальность ребенка.
5. У Вашего ребенка когда-нибудь были затрудненное хрипящее свистящее дыхание, свисты в грудной клетке? да? нет ?
ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ «НЕТ», ПОЖАЛУЙСТА, ПЕРЕЙДИТЕ К ВОПРОСУ 10.
6. За последние 12 месяцев у Вашего ребенка были затрудненное хрипящее свистящее дыхание, свисты в грудной клетке? да? нет ?
ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ «НЕТ», ПОЖАЛУЙСТА, ПЕРЕЙДИТЕ К ВОПРОСУ 10.
7. Сколько приступов затрудненного хрипящего свистящего дыхания у Вашего ребенка было за последние 12 месяцев?
Ни одного? От 1 до 3? От 4 до 12? Более 12 ?
8. За последние 12 месяцев как часто, в среднем, сон Вашего ребенка был нарушен из-за затрудненного шумного хрипящего дыхания?
Никогда не просыпался от этого? Менее, чем одну ночь в неделю? Одну и более ночей в неделю ?
9. За последние 12 месяцев было ли затрудненное хрипящее свистящее дыхание настолько тяжелым, чтобы ограничить речь Вашего ребенка до одного или двух слов между вдохами? да? нет ?
10. У Вашего ребенка когда-нибудь была бронхиальная астма? да? нет ?
11'. За последние 12 месяцев в грудной клетке Вашего ребенка были слышны хрипы во время или после физических упражнений, занятий физкультурой? да? нет ?
12. За последние 12 месяцев у Вашего ребенка был сухой кашель по ночам, кроме кашля, связанного с простудой или инфекцией дыхательных путей? да? нет ?
13. У Вашего ребенка когда-нибудь были чиханье, насморк или заложенный нос, когда у вас не было простуды или ОРЗ? да? нет ?
ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ «НЕТ», ПОЖАЛУЙСТА, ПЕРЕЙДИТЕ К ВОПРОСУ 18.
14. За последние 12 месяцев у Вашего ребенка были чиханье, насморк или заложенный нос, когда у него не было простуды или ОРЗ? да? нет ?
ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ «НЕТ», ПОЖАЛУЙСТА, ПЕРЕЙДИТЕ К ВОПРОСУ 18.
15. За последние 12 месяцев сопровождались ли чиханье, насморк, заложенность носа у Вашего ребенка зудом глаз и слезотечением, когда у него не было простуды или ОРЗ? да? нет ?
16. В какие из прошедших 12-и месяцев возникали чиханье, насморк или заложенность носа у Вашего ребенка, не связанные с простудой или ОРЗ?
Январь? Июль? Февраль? Август? Март? Сентябрь? Апрель? Октябрь ?
Май? Ноябрь? Июнь? Декабрь ?
17. За прошедшие 12 месяцев, как сильно чиханье, насморк или заложенный нос (не связанные с простудой или ОРЗ) мешали повседневной жизни Вашего ребенка?
Никогда? Немного? Умеренно п Сильно ?
18. У Вашего ребенка когда-нибудь были поллиноз, сезонный ринит, сенная лихорадка? да? нет ?
19. У Вашего ребенка когда-нибудь была зудящая сыпь, которая проявлялась и исчезала по крайней мере в течение б месяцев? да? нет ?
ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ «НЕТ», ПОЖАЛУЙСТА, ПЕРЕЙДИТЕ К ВОПРОСУ 25 .
20. За последние 12 месяцев была ли эта зудящая сыпь у Вашего ребенка? да? нет ?
ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ «НЕТ», ПОЖАЛУЙСТА, ПЕРЕЙДИТЕ К ВОПРОСУ 25.
21. Эта зудящая сыпь поражала ли какие-нибудь из нижеперечисленных частей тела: локтевые сгибы, под коленями, лодыжки, под ягодицами, вокруг шеи, глаз, ушей? да? нет п.
22. В каком возрасте сыпь появилась в первый раз?
До 2-х лет ?
В возрасте 2−4 года ?
В возрасте 5 лет и старше ?
23. За последние 12 месяцев исчезала ли эта сыпь полностью? да п нет ?
24. За последние 12 месяцев как часто, в среднем, Ваш ребенок просыпался ночью от этой зудящей сыпи?
Ни разу ?
Менее, чем 1 ночь в неделю? Одну и более ночей в неделю ?
25. У Вашего ребенка когда-нибудь были экзема, нейродермит, атопический дерматит? да? нет ?