Влияние психопатологических расстройств и личностных особенностей больных опиоидной зависимостью на эффективность реабилитации

Актуальность темы

Изучение связи эффективности реабилитации больных опиоидной зависимостью с особенностями их психопатологических расстройств личности является задачей важной как в теоретическом, так и в прикладном планах [23, 24, 37, 38, 42, 58, 88, 113, 117, 132, 133, 142, 143, 168 и др.]. Это обусловлено низкой результативностью, не превышающей достижимости 7−15% годовых ремиссий, при использовании традиционных подходов к построению реабилитационного процесса при опиоидной зависимости [42].

С точки зрения H.H. Иванца (2001), В. Д. Менделевича (2003) и др. одним из главных принципов терапии и реабилитации, больных наркоманией является принцип индивидуализации, который включает в себя учет преморбидных индивидуально-типологических особенностей пациентов, а также структуры и выраженности их психопатологических расстройств. Особенно важным для априорной оценки эффективности реабилитационного процесса при опиоидной зависимости признается влияние специфичного для каждого пациента патогенного комплекса, формируемого вследствие сочетания тех или иных психопатологических синдромов с типичными для больного личностными реакциями, ценностными ориентациями, характерологическим преморбидом.

До настоящего времени недостаточно исследованной остается область научной психиатрии и медицинской психологии, изучающая взаимосвязь психопатологических расстройств и личностных особенностей больных опийной наркоманией и влияние данного комплекса на эффективность реабилитации. В современной литературе малоосвещенными остаются разделы, посвященные изучению механизмов, лежащих в основе «успешности и неуспешности преодоления наркозависимости». Современная концепция реабилитации наркозависимых не укладывается в традиционные медицинские рамки, так как при построении адекватной и эффективной модели реабилитации недостаточно учитываются личностные особенности пациента.

Анализ литературных источников показал, что недостаточно исследованной оказалась область, которая показывает связь психопатологических особенностей и личностных черт и их специфики в процессе реабилитационного процесса при опиоидной зависимости. Построение адекватной модели эффективного реабилитационного процесса является одной из наиболее актуальных проблем современной наркологии.

Действительные механизмы, конструктивно влияющие на успешность реабилитации, до сих пор остаются невыясненными. Очевидно, что если подходить к анализу столь сложной проблемы, как патологическая роль личностных особенностей в структуре процесса реабилитации, с использованием лишь клинического подхода, то это не только сужает исследовательские возможности, но и затрудняет изучение механизмов заострения или трансформации индивидуально-личностных характеристик под влиянием опиоидной зависимости. Таким же односторонним является и психологический подход.

Вследствие этого актуальность изучения влияния преморбидных и морбидных личностных особенностей пациентов, а также структуры их психопатологических расстройств на эффективность реабилитации можно считать повышенной.

Исследование роли личностных особенностей при формировании психопатологических проявлений можно встретить в работах Ю. А. Александровского, Б. Д. Карвасарского, Н. Д. Лакосиной и др. [3, 48, 72].

Значение преморбидных особенностей больных в отечественной психиатрии и наркологии рассматривается с точки зрения определенной предиспозиции, которая, в контексте успешного реабилитационного подхода, приобретает особое значение.

Современная концепция реабилитации больных опиоидной зависимостью не укладывается в традиционные медицинские рамки, так как при построении адекватной и успешной модели реабилитации необходимо учитывать не только физиологические факторы, но и личностные особенности человека.

Данная тема исследования имеет особую значимость в связи с тем, что наркомания относится к формам девиантного поведения, в формировании и оформлении которых важную роль играют личностные свойства и тип психологического конфликта. Особенностями эмоциональной сферы пациентов часто становятся такие личностные качества как агрессивность, ощущение своей никчемности, повышенная самокритичность, гиперсензитивность, инфантильность, внушаемость, страх отвержения и т. п. Нередко пациенты, страдающие опиоидной зависимостью, демонстрируют неспособность прогнозировать свое поведение, распознавать и идентифицировать переживаемые ими чувства, что приводит их к неумению управлять своими аффектами, поддерживать здоровые отношения с окружающими, а также адаптивно изменять и контролировать свое поведение [87, 88, 89, 90 и др.]. Этим обусловлено увеличение дезадаптивных, асоциальных форм поведения делинквентного, суицидального, аддиктивного характера. Распространение наркомании в стране, уподобляемое эпидемии, требует увеличения внимания к диагностике психического состояния больного, с целью организации лечебно-реабилитационных программ с учетом специфики этого заболевания.

Поэтому актуальность исследования эффективности реабилитации больных опиоидной зависимостью от психопатологических особенностей и личностных черт определяется как важным прикладным значением предмета исследования, так и рядом фундаментальных проблем, которые недостаточно разработаны в психиатрии и наркологии, и решение которых является существенным для теории и практики медицины.

Наличие этой проблемы определяет цель исследования: изучить влияние психопатологических особенностей клинической картины заболевания и личностных черт пациентов, страдающих опиоидной зависимостью, на эффективность их реабилитации.

Реализация поставленной цели предусматривала решение следующих задач:

1. Изучить теоретические подходы к исследованию клинических особенностей, закономерностей формирования и структуры психических расстройств у больных опиоидной зависимостью с различной степенью эффективности реабилитационных программ.

2. Изучить клинико-психопатологические и индивидуально-личностные характеристики больных опиоидной зависимостью с различной степенью эффективности реабилитационных программ.

3. Определить механизм взаимосвязи психопатологических особенностей и личностных черт больных опиоидной зависимостью с различной степенью эффективности прохождения реабилитационных программ.

4. Определить прогностически благоприятные и неблагоприятные для эффективной реабилитации психопатологические симптомы и синдромы, а также личностный преморбид.

Научная новизна работы.

Впервые выявлены благоприятные и неблагоприятные для реабилитации психопатологические симптомы и синдромы, личностные особенности больных наркоманией с высокой и низкой эффективностью реабилитации.

Установлены различия в клинико-психопатологической структуре и личностных особенностях больных наркоманией с высокой и низкой эффективностью реабилитации.

Показано, что психопатологические симптомы и синдромы, личностные особенности больных опиоидной зависимостью выступают в качестве прогностически значимого фактора, влияющего на эффективность реабилитации.

Определены основные дифференцированные направления реабилитационных программ с учетом психопатологических и личностных особенностей больных наркоманией.

Теоретическая и практическая значимость.

Выявленные прогностические неблагоприятные для реабилитации психопатологические симптомы и синдромы, личностные особенности больных опиоидной зависимостью позволяют научно обоснованно, эффективно проводить психопрофилактическую работу по вторичной и третичной профилактике наркозависимости, выстраивать адекватные реабилитационные программы, рационально применять психотерапевтические методики при лечении и консультировании больных наркоманией.

Положения, выносимые на защиту.

1. Клинико-психопатологическая структура заболевания больных с опиоидной зависимостью с высокой и низкой эффективностью реабилитации имеет специфические различия.

2. Личностные и психопатологические особенности испытуемых с высокой и низкой эффективностью реабилитации обнаруживают статистически достоверную корреляционную связь между константными личностными свойствами и ведущей клинической симптоматикой.

3. Психопатологические и личностные особенности больных с опиоидной зависимостью влияют на становление и течение аддиктивной зависимости, обусловливают индивидуальные особенности патологических проявлений входящих в структуру синдрома зависимости и определяют динамику ремиссии. Психопатологические и личностные особенности больных с опиоидной зависимостью являются значимым прогностическим фактором, влияющим на эффективность реабилитации.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы реабилитационных отделении Республиканского наркологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан, реабилитационного центра «Преодоление» городского наркологического диспансера, реабилитационного отделения Набережно-Челнинского наркологического диспансера, стационарного реабилитационного отделения Бугульминского психоневрологического диспансера и в программы курсов и спецкурсов кафедры медицинской и общей психологии с курсом педагогики Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию наркологической службы Удмуртской Республики и Международному году психического здоровья в (2001).- на Республиканском совещании, посвященному «Дню нарколога» у (г. Нижнекамск, 2002) — международной конференции «Наркозависимость и медико-социальные последствия: стратегия, профилактика и терапия» (2003) — научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2003) — на международной конференций «Новые методы лечения и реабилитации в наркологии» (Казань, 2004) — на заседании кафедры психиатрии с курсом наркологии и медицинской и общей психологии с курсом педагогики Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2005).

Структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Работа изложена на 206 страницах, включая 32 таблиц, 20 рисунков, 16 гистограмм и 2 диаграммы, списка литературы, включающего 212 источников (в том числе 36 зарубежных).

ОБЩИЕ ВЫВОДЫ.

1.Частота психопатологических расстройств в клинической картине заболевания при различной эффективности реабилитации опийной наркомании достоверно различается. Обнаруживается следующая частота встречаемости психопатологических расстройств. В группе испытуемых, с высокой эффективностью реабилитации доминируют ипохондрический (36,4%) и фобический синдромы (30,1%). В группе пациентов, с низкой эффективностью реабилитации преобладает депрессивный синдром (30,5%).

2. Предопределяющая роль психопатологических особенностей и личностных черт в качестве прогностически значимых факторов, влияющих на эффективность реабилитации больных с опиоидной зависимостью проявляется в следующих особенностях:

• 73,68% испытуемым с низкой эффективностью реабилитации присущи гипертимные черты. Обнаруженные «вкрапления» в общую структуру гипертимного характера черт аффективной ригидности, импульсивности, экзальтированности, усугубляясь, формируют у данных пациентов паттерн эксплозивного, экспансивно-шизоидного, агрессивно-неконформного или неустойчивого поведения, что способствует углублению дезадаптации и рецидивированию основного заболевания.

• наиболее неблагоприятный эффект воздействия на эффективность реабилитации имеют депрессивные расстройства (21,1% - в контрольной). Для прогноза неэффективности реабилитации выделены психопатологические маркеры, иллюстрирующие состояние тяжелой депрессии и являющиеся отражением острого психологического кризиса, ощущения бесперспективности собственных усилий, пессимистичности.

3. У больных опийной наркоманией с низкой эффективностью реабилитации выявляются различные особенности, отличающие их, с одной стороны, от больных с высокой эффективностью реабилитации, с другой стороны — между собой:

• по данным психодиагностического исследования усредненный профиль личности лиц с опиоидной зависимостью с высокой эффективностью реабилитации не выходит за пределы нормы, в то время как улиц со склонностью к рецидивированию заболевания выявляются высокие (свыше 70Т) показатели по шкалам «аутизация/шизофрения», «аффективная ригидность/паранойя», «социальная дезадаптация/психопатия» и «психастения». Это означает, что к прогностически неблагоприятным для реабилитации особенностям личности наркозависимых следует отнести также шизоидные, паранойяльные, антисоциальные черты:

• в группе испытуемых, с низкой эффективностью реабилитации отмечается антиципационная несостоятельность (прогностическая некомпетентность), внушаемость, враждебно-агрессивные тенденции, компульсивность, склонность к рискованному поведению, ригидность, трудности в социальной адаптации, что отличает их от группы пациентов с высокой эффективностью реабилитации (р<0,05).

4. Имеется взаимосвязь целого ряда сформировавшихся в процессе болезни (опийной наркомании) психопатологических расстройств в исследованных группах:

— системообразующим фактором в основной группе больных с высокой эффективностью реабилитации является показатель экзальтированности как характерологической черты и депрессии, как клинического диагноза. Переживание пациентом депрессивной симптоматики способно, при наличии преморбидного свойства экзальтированности, приводить к формированию осознанного включения больного в реабилитационные программы с последующей их результативностью (1=0,84- при р<0,01). К параметрам, блокирующим достижение эффективности реабилитации при опиоидной зависимости относится взаимосвязь психологической симптоматики (фобического спектра) с тенденцией к аутизации (?=0,95- при р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Результаты проведенного исследования могут быть использованы в решении важных задач наркологии. Результаты исследования позволяют констатировать, что перечисленные выше особенности могут рассматриваться в качестве значимых критериев, которые необходимо учитывать при построении адекватной модели реабилитации. В практическом отношении это означает возможность прогнозировать процесс реабилитации больных наркоманией, рационально выстраивать стратегию психотерапии, эффективно проводить психопрофилактическую работу.

Для оценки эффективности реабилитации больных опийной наркоманией необходимо ориентироваться на прогностически благоприятные и неблагоприятные критерии, к которым относится ряд психопатологических расстройств и личностных особенностей. Учет этих критериев позволит максимально индивидуализировать процесс реабилитации и повысить ее эффективность. В данном аспекте особое внимание следует обращать на появление в клинической картине заболевания депрессивной симптоматики в различных ее вариантах, что потребует присоединения психофармакологического сопровождения реабилитационного процесса. Из личностных (индивидуально-типологических) особенностей в процессе проведения реабилитации следует учитывать наличие гипертимных, шизоидных, паранойяльных черт характера, антиципационной несостоятельности (прогностической некомпетентности).

Таким образом, комплексное изучение феноменологии влияния психопатологических особенностей и личностных черт на эффективность реабилитации позволяет обнаружить новые причинно-следственные связи, а также возможность предположения как эти механизмы реализуются. В этом случае объектом лечебного воздействия становится не отдельная болезнь, а психика опиоиднозависимого больного в целом.