Враждебность и агрессивность в структуре депрессии (закономерности формирования, прогностическая значимость, терапия и социально-психическая адаптация)

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

К настоящему времени существует значительное количество исследований агрессивного поведения больных шизофренией (Литвинцева М. С., 1977, Бутома Б. Г., 1982, Жариков М. Н., 1985, Спирина И. Д., 1990, Корольков* И. И., 2001, Харитонова Н. К., Вайнштейн А. Э. 2003), острыми психогенными состояниями (Качаева М. А., 1983), лиц, имеющих расстройство личности (Шостакович Б. В., 1982, Чеховская М. В., 1997, Горшков И. В., 1998, Васильева Н. В., 1999, Васянина В. И., 2002, Банщикова Е. Г., 2002). Увеличивается число работ, посвященных проблеме агрессивности подростков (Гурьева В. А., Гиндикин О. Я., 1980, Стаценко А. М., 1989, Осипова Н. Н., 1999, Можгинский Ю. Б., 1999, Барденштейн Л. М., Можгинский Ю. Б. 2002).

Описания агрессивного поведения при депрессии содержатся в классических работах психиатров, начиная с середины XIX-го — начала XX века (Гризингер В., 1875- Крафт-Эбинг Р. В., 1897- Корсаков С. С., 1913). Данные о враждебности, агрессивном поведении, вспышках гнева у больных депрессией приводятся в современных зарубежных клинических и эпидемиологических исследованиях (Gershon Е. S., 1968; Weissman М. М., 1971, 1973; Fernando S. J., 1974; Schless А. P., 1974; Fava G. A., 1982, 1986; Rosenbaum J. F., 1993; Van Praag H. M., 1998, 2001; Арана Д., Розенбаум Д., 2004). В работах отечественных психиатров также содержатся указания на «аффект гнева и раздражительность наряду с тоской и тревогой» (Нуллер Ю. Л., 1981), «синдром дисфории» (Снежневский А. В., 1983), «дисфорическую депрессию как вариант простой депрессии» (Тиганов А. С., 1997), а также антисоциальное поведение как «маску» депрессии (Смулевич А. Б., 2001). Однако исследования, специально направленные на изучение агрессивного поведения и враждебности у больных депрессией, остаются малочисленными (Киселева О. А., 2000; Ениколопов С. Н., Садовская А. В., 2000; Абрамова А. А., 2005).

В последние десятилетия интерес к взаимоотношениям агрессивных тенденций и депрессивных состояний значительно возрос в связи с исследованиями роли серотонина, как основы терапевтического действия современных антидепрессантов. Совместные клинические и биохимические исследования выявили связь между тревогой, агрессивностью и нарушением метаболизма серотонина, как у больных аффективными, так и личностными расстройствами (Goodwin F. R., 1982; Linnoila M., 1983; Apter A., Plutchik R., Van Praag H. M., 1990; Bagby R. M., 1997; Coccaro E. F., 1989, 1997; Sullivan P. E., 1994; Fava M., 1994, 1996, 1998), это дало основания для выделения отдельного варианта «тревожно-агрессивной депрессии, связанной с серотонином» (Van Praag H. M., 1996, 1997, 1998, 2001).

Однако остаются недостаточно изученными взаимоотношения агрессивности и враждебности со структурой депрессии, роль различных факторов личности и других особенностей преморбида.

Предпринятое исследование направлено на изучение закономерностей формирования агрессивных и враждебных проявлений при различных типах депрессий, взаимоотношений с другими компонентами депрессивного синдрома, а также их влияния на социально-психическое функционирование больных и терапевтическую динамику депрессивных расстройств.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: установление закономерностей формирования и терапевтической динамики враждебных и агрессивных проявлений не криминального характера при различной структуре депрессий. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявление особенностей структуры враждебных и агрессивных проявлений при различных типах депрессий.

2. Установление взаимоотношений враждебности и агрессивности с другими составляющими депрессивного синдрома.

3. Изучение роли враждебности и агрессивности в нарушении социально-психического функционирования больных депрессивными расстройствами.

4. Определение прогностической значимости агрессивности и враждебности в терапевтической динамике депрессий.

5. Изучение влияния психофармакотерапии на агрессивное поведение и враждебность больных депрессией.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Степень выраженности агрессии и враждебности в депрессии обнаруживают связь с типом ведущего аффекта и структурой депрессии в целом.

2. Значительное влияние на формирование и структуру агрессивных и враждебных проявлений в депрессии оказывают особенности личности, возраст больных и наличие церебрально-органической и эндокринной отягощенности в преморбиде.

3. Выбор метода психофармакотерапии, наряду с учетом типа депрессивного аффекта и структуры депрессии, требует учета характера и выраженности агрессивных проявлений и враждебности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые, на основе комплексного клинико-психопатологического исследования проведен анализ и выявлены закономерности формирования враждебных и агрессивных проявлений при депрессии, их взаимоотношения с другими составляющими депрессивного состояния и структурой личности, влияние на социально-психическую адаптацию. Разработаны рекомендации по лечению и реабилитации больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Выявленные взаимосвязи агрессивного поведения, враждебности при депрессивных расстройствах открывают новые возможности диагностической оценки, прогноза, выбора методов лечения и адаптации. Полученные результаты способствуют совершенствованию диагностики и лечения больных депрессией, раннему выявлению и прогнозу динамики агрессивности и враждебности в структуре депрессивного состояния, и имеют существенное значение для улучшения социально-психического функционирования, семейных и межличностных отношений больных.

ПУБЛИКАЦИЯ И АПРБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ Основное содержание диссертации изложено в опубликованных работах, список которых приводится в конце автореферата. Работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» Московского НИИ психиатрии Росздрава 25 мая 2005 года.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Работа изложена на 211 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 25 диаграммами, 1 рисунком. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы (включающей 224 наименования, 121 отечественных и 103 иностранных) и приложения. Во введении обоснована актуальность, сформулированы цель и задачи исследования. В первой главе отражены основные тенденции развития взглядов на взаимосвязь агрессивных и враждебных проявлений и расстройств депрессивного спектра. Рассмотрены различные теории агрессии, гипотезы о взаимоотношении агрессии, враждебности и депрессивных состояний. Во второй главе представлена характеристика проведенных наблюдений и методов исследования. Третья глава посвящена изучению структуры депрессии в группах с различными уровнями агрессии и враждебности. В четвертой главе анализируются взаимосвязи нарушений социально-психического функционирования с агрессивными проявлениями и враждебностью. В пятой главе рассматривается терапевтическая динамика с учетом выделенных групп, влияние антидепрессантов различного спектра действия на агрессивное поведение.

Заключение

и выводы обобщают результаты проведенного исследования.

ВЫВОДЫ:

1. Характер и степень выраженности агрессивных и враждебных проявлений обнаруживают связь с типом ведущего аффекта и структурой депрессии в целом.

2.1. В группе с высоким уровнем агрессии и враждебности в депрессии достоверно чаще ведущим аффектом является тревога. Преобладают активные формы агрессивного поведения: косвенная и прямая вербальная агрессия, раздражительность, физическая агрессия. Больные дисфоричны, подозрительны, обидчивы. Депрессия характеризуется большей выраженностью моторной расторможенности, ипохондрических идей, страха, эмоциональной лабильности, бессонницы.

2.2. В группе с низким уровнем агрессии и враждебности ведущим аффектом достоверно чаще является тоска. Агрессивные проявления слабо выражены, носят в значительной степени пассивный характер, ограничиваясь кругом семьи и близких. Нивелируются формы агрессивного поведения, свойственные личности до развития депрессии. Депрессия характеризуется выраженной моторной заторможенностью, витальной анестезией, ангедонией.

3. Характер агрессивного поведения и враждебности обнаруживает определенные соотношения с типом тревоги и степенью выраженности агрессивного поведения в преморбиде.

3.1. При высоком уровне агрессии и враждебности в преморбиде агрессивное поведение в депрессии (распространявшееся как внутри, так и вне семьи) включает преимущественно активные формы и сочетается с выраженной подозрительностью (как видом враждебности). Значительной выраженности достигают суицидальные тенденции и самоповреждающие действия. Тревога носит характер постоянного, тяжело переносимого напряжения, «внутренней дрожи».

3.2. При низком уровне агрессии и враждебности в преморбиде в депрессии агрессивное поведение ограничивается «семейным кругом». Степень выраженности агрессивных проявлений ниже, враждебность представлена высоким уровнем обидчивости. Аутоагрессивное поведение носит демонстративный характер. Тревога переживается как беспокойство, связанное с конкретными событиями, страх перед определенными ситуациями. Значительно выражен соматический компонент тревоги: вегетативные нарушения, респираторные и сердечно-сосудистые симптомы.

4. К предикторам развития агрессивных и враждебных проявлений в депрессивном состоянии может быть отнесен молодой возраст, сопутствующая церебрально-органическая и эндокринная отягощенность, наличие особенностей личности, характерных для эмоционально-неустойчивого (пограничного), демонстративного, нарциссического типа.

5. Активные формы агрессивного поведения в депрессии тесно связаны со структурой депрессии и меньше с особенностями личности, пассивные формы и аутоагрессивное поведение в равной мере связаны как со структурой депрессии, так и с преморбидом.

6. Агрессивное поведение и враждебность в депрессии оказывают влияние, прежде всего, на уровень адаптации в межличностных взаимоотношениях. Уровень агрессии во время депрессивного состояния положительно коррелирует с уровнем нарушений в сфере межличностных обязанностей, и отрицательно с уровнем нарушений в сфере неформального общения и сексуальной сфере. Уровень враждебности имеет положительные корреляции со снижением функционирования в сфере межличностных обязанностей, неформального общения и сексуальной. Влияние агрессивности на сферу профессиональных интересов и бытовых обязанностей проявляется через нарушения в сфере межличностных взаимоотношений.

7. Выбор метода психофармакотерапии, наряду с учетом типа депрессивного аффекта и структуры депрессии, определяется наличием и выраженностью агрессивных проявлений в депрессивном состоянии и особенностями преморбида. При лечении больных с высоким уровнем агрессивных и враждебных проявлений в депрессии и в преморбиде целесообразно включение в терапию, помимо антидепрессантов, нейролептиков с преимущественным седативным спектром. При высоком уровне агрессивных и враждебных проявлений во время депрессии, но низком в преморбиде, возможна монотерапия серотонинэргическими антидепрессантами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Несмотря на значительное количество работ, по проблеме агрессии при психических заболеваниях, число исследований посвященных агрессивному поведению у больных депрессией остается небольшим. Еще меньше исследований касается взаимоотношений агрессии некриминального характера и депрессивных состояний не психотического уровня.

Указания на наличие агрессивных проявлений при депрессиях содержатся в классических работах 19 и 20 столетия (Гризингер В., 1875- Крафт-Эбинг Р. В., 1890- Корсаков С. С., 1913).

Полученные клинические данные остаются несколько противоречивыми.

В ряде исследований отмечались частые вспышки гнева, раздражительности, агрессивное поведение, враждебность у больных депрессией (Gershon Е. S., 1968; Weissman M. M., 1971, 1973; Fernando S. J., 1974; Schless A. P., 1974; Fava G. A., 1982, 1986; Moreno J. K, 1993, 1994; Rosenbaum J. F., 1993) и наряду с этим выявлялся низкий по сравнению с нормальной контрольной группой уровень агрессивности (Kendell R. Е., 1970; Cochrane N., 1975; Kay S. R, 1988; Woldersdorf M, 1998).

Большинство исследователей указывают на значительную роль в формировании агрессивного поведения при депрессии сопутствующего личностного расстройства: пограничного, нарциссического, истерического (Gershon Е. S., 1968; Fernando S. J. M., 1974; Sullivan P. F., Joyce P. R., 1994; Fava M., 1998). Биохимические исследования выявили взаимосвязь агрессивности с тревогой и нарушением метаболизма серотонина, а многочисленные клинические подтверждения этого дали основания H. М. Van Praag сформулировать гипотезу «тревожно-агрессивной депрессии, связанной с серотонином». Связь агрессивного поведения и тревоги подчеркивается и в работах отечественных исследователей: Серебрякова Т. В., 1995; Дмитриева Т. Б., 1999, 2002; Шостакович Б. В., Горшков В. В., 2002.

Настоящее исследование направлено на выявление закономерностей формирования враждебных и агрессивных проявлений в структуре депрессии, установление соотношений агрессивного поведения и враждебности с различными компонентами депрессивного синдрома, влияние личностных особенностей на реализацию агрессивного поведения, исследование соотношения уровня дезадаптации депрессивных больных с различным уровнем агрессивности и враждебности и возможные особенности терапевтической динамики.

С этой целью было проведено клинико-психопатологическое, статистическое исследование 100 больных депрессией. Из них 50% составили больные с рекуррентным депрессивным расстройством, депрессивный эпизод умеренной тяжести (F 33.1), 18% — биполярным аффективным расстройством, депрессивный эпизод умеренной тяжести (F 34.3), 16% — хроническим аффективным расстройством: дистимией (F 34.1), 11% — депрессивным эпизодом умеренной тяжести (F 32.1), 4% — хроническим аффективным расстройством: циклотимией (F 34.0).

Для дифференцированного изучения психопатологической структуры депрессии, характера и выраженности дезадаптации использовалась клиническая карта, разработанная в отделении аффективной патологии Московского НИИ психиатрии Росздрава.

Для дифференцированной оценки агрессивных проявлений в депрессии использовалась Шкала агрессии, которая соответствовала «Social Dysfunction and Aggression Scale» (Wistedt В., Rasmussen A., Pedersen L., 1990).

Характер и степень выраженности агрессивного поведения и враждебности в преморбиде оценивались по данным опросника Басса-Дарки (Buss А. Н., Durkey А., 1957).

Для изучения влияния личностных особенностей пациентов на формирование и динамику агрессивных и враждебных реакций использовался опросник PDQ-IV (Personality Disorders Questionnaire).

Анализ терапевтической динамики расстройств депрессивного спектра проводился по шкале депрессии Гамильтона.

Для выделения групп в зависимости от уровня агрессивных и враждебных проявлений был использован кластерный анализ (метод к-средних).

В качестве переменных взяты показатели шкалы агрессии. Было задано 2 кластера. Выделены две группы, максимально различающиеся по выраженности агрессивных и враждебных проявлений в депрессивном состоянии.

Группа I (высокий уровень) — 42 человека.

Группа II (низкий уровень) — 58 человек.

Группы достоверно различались по среднему возрасту больных: в группе с высоким уровнем агрессивного поведения в депрессии средний возраст больных был ниже. Ниже был и средний возраст начала заболевания, но различия не достоверны. В группе с высоким уровнем агрессии достоверно больше было больных со средним специальным образованием, а в группе с низким уровнем агрессии — с высшим. Средний уровень органической и эндокринологической отягощенности был выше, а средний уровень соматической отягощенности — ниже в группе с высоким уровнем агрессивных и враждебных проявлений. Достоверных различий по количеству мужчин и женщин в группах и по семейному положению выявлено не было.

В группе с высоким уровнем агрессии (группа I) в 60% наблюдений ведущим аффектом являлась тревога, в 33% — тоска, в 7% — апатия. При низком уровне агрессии (группа II) в 67% наблюдений ведущим аффектом являлась тоска, в 19% наблюдений — апатия, в 14% — тревога. Таким образом, в группе с высоким уровнем агрессии достоверно чаще ведущим аффектом являлась тревога, а группе с низким уровнем агрессии — тоска. По количеству больных с ведущим апатическим аффектом достоверных различий невыявлено.

При высоком уровне агрессии и враждебности депрессия характеризовалась большей выраженностью тревоги (как «предметной», так и «беспредметной»), моторной расторможенности, страха, ипохондрических идей, эмоциональной лабильности, бессонницы в течение ночи. При низком уровне агрессивных проявлений депрессия отличалась более выраженной тоской. Уровень «предметной» тоски, был практически одинаковым в обеих группах. Различия в уровне апатии также были не достоверны. У больных с низким уровнем агрессии достоверно более выраженной была моторная заторможенность, витальная анестезия, ангедония. Заторможенность или расторможенность в идеаторной сфере не имела достоверных различий.

При анализе личностного профиля у больных группы I отмечалась большая по сравнению с группой II выраженность черт, характерных для истерического (р<0,05) и пограничного (р<0,01) расстройства личности (по РВС)). Уклоняющиеся и зависимые черты были в большей степени выражены у больных группы II, но достоверных различий установлено не было.

При клиническом обследовании и анализе объективного и субъективного анамнеза заболевания было выявлено, что больные, принадлежащие к одной группе (кластеру), различаются по степени выраженности агрессивных и враждебных проявлений, характерных для них в преморбиде. Это полсужило основанием для проведения дополнительного кластерного анализа двух основных групп. Каждая из групп была проанализирована как отдельная выборка. В качестве переменных использовались показатели по шкалам опросника Басса-Дарки. Количество задаваемых кластеров в каждом случае равнялось 2.

Было получено 4 группы, отличающиеся выраженностью агрессивного поведения и враждебности в депрессии и в преморбиде.

Группа 1А. Больные с высоким уровнем агрессивных и враждебных проявлений в депрессии и в преморбиде.

Группа 1 В. Больные с высоким уровнем агрессивных и враждебных проявлений в депрессии и низким в преморбиде.

Группа ПА. Больные с низким уровнем агрессивных и враждебных проявлений в депрессии и высоким в преморбиде.

Группа НВ. Больные с низким уровнем агрессивных и враждебных проявлений в депрессии и в преморбиде.

Для подтверждения адекватности разделения всех больных на 4 группы использован дискриминантный анализ данных клинической карты, который показал, что выделенные группы достоверно различаются по психопатологической структуре депрессивного состояния (коэффициент ЬатЬс1а 0,07, р<0,001).

В группах 1А и 1 В отмечался высокий уровень агрессивных проявлений в депрессии. В группе 1 В был в целом ниже уровень агрессии, направленной на других (агрессивное поведение ограничивалось членами семьи), достоверно ниже была выражена дисфория (р<0,001) и уровень дезадаптивного поведения (р<0,01). Больные были менее враждебны: обидчивы, но не подозрительны. Было также меньше выражено агрессивное поведение, направленное «на себя» — аутоагрессивные действия и суицидальные мысли или попытки. Аутоагрессивное поведение в группе 1 В носило в значительной степени демонстративный характер, что признавалось самими больными.

Депрессия в обеих группах (1А и 1В) характеризовалась наличием выраженной тревоги. В группе 1А в 10 наблюдениях доминировал тревожный аффект, в 8 — тоскливо-тревожный, в 2 — апатия с тревожными включениями. Тревога ощущалась как чувство постоянного тяжело переносимого внутреннего напряжения, «внутренней дрожи». Тоска переживалась как чувство внутренней опустошенности, подавленности, «беспричинной угнетенности», с пессимистической оценкой, как прошлого, так и будущего, сверценными идеями малоценности, ангедонией. В группе 1 В в 15 наблюдениях ведущим аффектом была тревога, в 6 — тоска, в 1 — апатия. Тревога ощущалась как постоянное беспокойство о будущем, о собственном здоровье и сочеталась, с выраженнойэмоциональной лабильностью, плаксивостью, физической утомляемостью. В 60% наблюдений отмечались вегетативные приступы по типу панических атак, в этих случаях присутствовал страх возникновения приступа и был существенно выражен соматический компонент тревоги (вегетативные, сердечно-сосудистые, респираторные симптомы). Тоска переживалась: как грусть, уныние, удрученность своим состоянием, сопровождалась снижением интересов и ангедонией. В обеих группах были значительно выражены моторная и идеаторная расторможенность, не отмечалось существенного снижения аппетита и либидо. Расстройства сна проявлялись в нарушении засыпания и бессоннице в течение ночи. Сравнение групп 1А и 1 В показало достоверно большую выраженность страха (р<0,05) в группе 1 В, а «беспредметной тревоги» (р<0,05) и суицидальных тенденций (р<0,01) — в группе 1А.

Активные проявления агрессии, направленной «во вне» в группах 1А и 1 В отмечались при выраженной тревоге. Враждебность была выше у больных с большей выраженностью «беспредметной» тревоги в обеих группах, а в группе 1А отмечалось нарастание враждебности и при углублении тоски и пессимизма в отношении собственного состояния. Аутоагрессивные действия в обеих группах сочетались со снижением самооценки. Суицидальные мысли или попытки в группе 1А в равной степени были связаны с усилением тревоги и тоски, а в группе 1В — в большей степени с усилением тоски.

Больные I группы отличались нестабильность поведения и межличностных отношений, изменчивостью представлений о самих себе, импульсивностью, вспыльчивостью (в большей степени это касалось больных группы 1А), для них были характерны стремление к вниманию окружающих, экстравертированность, демонстративность поступков, капризность (в большей степени для больных группы 1В). При сравнительном анализе у больных группы 1А был достоверно выше уровень пограничных (р<0,01), нарциссических (р<0,01) и паранойяльных (р<0,01) черт личности, а у больных группы 1В — истерических (р<0,05).

При анализе демографических показателей обращает на себя внимание более молодой возраст больных группы 1А. В группе 1А было меньше больных, состоящих в браке (р<0,05), что может объясняться как более молодым возрастом больных 1А группы, так и их конфликтностью, неумение поддерживать длительные близкие отношения. Количество женщин в 1 В группе значительно превышало количество мужчин (17 и 5 соответственно), в связи с этим характеристики Ю группы в большей степени относятся к больным женского пола. По другим показателям группы не отличались. Не выявлено различий и в уровне органической, эндокринологической и соматической отягощенности.

Между группами с низким уровнем агрессии и враждебности в депрессии (группы ПА и ПВ) отличия были незначительны. Уровень агрессии, направленной вовне, был низок в обеих группах, но у больных группы ПА чаще возникала раздражительность и выраженность ее была больше, чем в группе ПВ (р<0,01), чаще присутствовала враждебная настроенность. В группе ПА были более выражены суицидальные тенденции (р<0,01), но не отмечалось аутоагрессивных (самоповреждающих) действий. В группе ПВ отсутствовали проявления прямой вербальной агрессии и физической агрессии, был выше уровень негативизма.

Структура депрессии в группах ПА и ПВ имела определенные отличия. В группе ПА в 8 наблюдениях аффект можно было охарактеризовать как тоскливый, в 6 — тоскливо-тревожный, в 2 — тревожный, в 6 — апатический. Тоска сопровождалась ощущением «тяжести на душе», выраженной идеаторной и моторной заторможенностью. Были значительно выражены психическая анестезия, ангедония. Существенное место занимало снижение самооценки (доходящее до уровня сверхценных идей). Присутствовали окончательные ранние пробуждения, выраженное снижение аппетита, сопровождавшееся потерей веса. В группе ПВ ведущий тоскливый аффект отмечался в 15 наблюдениях, тоскливо-тревожный — в 10, тревожный — в 6, апатический — в 5. Больные описывали свое настроение как подавленное, с ощущением бессилия перед болезнью, за которое винили себя. Возникающие тревожные мысли касались собственного здоровья, а также благополучия близких, о которых больные не могли в это время заботиться в достаточной степени. Анестезия затрагивала в большей степени витальные эмоции. Нарушения сна чаще касались засыпания, реже отмечались окончательные ранние пробуждения. В группе ПА по сравнению с группой ПВ статистически достоверно выше были показатели «беспредметной» тоски (р<0,05), идеаторной заторможенности (р<0,05), апатии (р<0,01), снижения самооценки (р<0,05), анестезии высших эмоций (р<0,05), суицидальных тенденций (р<0,01).

В группе ПА была больше выраженность нарциссических и пограничных черт личности (р<0,01).

Достоверных различий в соотношении мужчин и женщин, уровне образования и семейного положения, соматической, органической и эндокринологической отягощенности в группах ПА и ПВ не выявлено.

При корреляционном анализе для всей выборки были выявлены статистически значимые корреляции.

Активные формы агрессии: косвенная и прямая вербальная, физическая (в отношении других людей, в отношении вещей), раздражительность, дезадаптивное поведение имеют умеренную корреляционную связь с выраженностью тревоги, эмоциональной лабильности и слабую с выраженностью моторной и идеаторной расторможенности, страхом. Негативизм — слабую связь, как с тревогой, так и с тоской. Аутоагрессивные действия и суицидальные мысли умеренно связаны с выраженностью снижения самооценки, идей самообвинения (при этом коэффициент корреляции с выраженностью снижения самооценки несколько выше, чем с выраженностью идей самообвинения — г=0,40 и г=0,35 соответственно, р<0,01) и слабую с выраженностью тревоги или тоски (г=0,28 и г=0,26 соответственно, р<0,05).

Умеренная корреляционная связь отмечена (г=0,31- р<0,01) для агрессивных проявлений «во вне» с органической отягощенностью. С агрессией, направленной «на себя» и органической отягощенностью отмечена слабая связь (г=0,22- р<0,05). Уровень отягощенности в эндокринной сфере имел слабую корреляционную связь с уровнем агрессии «на себя» (г=0,23- р<0,05).

Не установлена значимая корреляционная связь выраженности агрессии с длительностью заболевания и длительностью депрессивного состояния до поступления.

При анализе возможных связей со структурой личности выявлены статистически значимые, но слабые корреляционные связи активных форм агрессии с выраженностью пограничных, нарциссических, истерических черт. Умеренная связь с выраженностью пограничных черт выявлена для негативизма и аутоагрессивных действий. Умеренная связь с выраженностью зависимых, депрессивных и пограничных черт выявлена для выраженности суицидальных мыслей.

Активные формы агрессивного поведения в депрессии были более тесно связаны со структурой депрессивного состояния и меньше со структурой личности больного, пассивные формы и агрессивное поведение «направленное на себя» в равной мере связано как со структурой состояния, так и с личностными характеристиками.

Отмечены определенные различия в зависимости от пола и возраста. У женщин в депрессии был выше уровень враждебной настроенности и активных форм агрессии, у мужчин — негативизма и агрессии, направленной «на себя», но разница не была статистически значима. Уровень агрессии и враждебности имел достоверную обратную связь с возрастом больных.

Влияние высокого уровня агрессии и враждебности на нарушение социально-психического функционирования в группах 1А и 1 В проявлялось в большей степени в сфере межличностных обязанностей, общения, сексуальной сфере. При этом уровень агрессивности положительно коррелировал с уровнем нарушений в сфере межличностных обязанностей, и отрицательно с уровнем нарушений в сфере общения и сексуальной сфере. Уровень враждебности имел положительную корреляцию с уровнем снижения функционирования в сфере межличностных обязанностей, общения и сексуальной. Различия между группами заключались в более выраженном снижении функционирования в сфере профессиональных обязанностей и бытовых обязанностей в группе 1А. Агрессивное поведение и враждебность больных этих групп отражалась, прежде всего, на их взаимоотношениях с окружающими, нарушения в профессиональной сфере возникали «опосредованно» — в связи с конфликтностью, нетерпеливостью, вспыльчивостью, недостаточной способностью к сотрудничеству (что было значительнее выражено в 1А группе) В группах ПА и ПВ (низкий уровень агрессивных и враждебных проявлений во время депрессии) отмечались отрицательные корреляции между уровнем агрессивности и враждебности и уровнем дезадаптации. Различия между этими группами состояли в том, что в группе НА отмечалось быстрое нарастание снижения функционирования по всем сферам. В группе ПВ более выраженное снижение касалось сферы собственных интересов и в меньшей степени сфер, затрагивающих интересы других людей (бытовые и межличностные обязанности).

Для всех групп отмечались положительные корреляции уровня дезадаптации с выраженностью тоски, апатии, психической анестезии, ангедонии, психической и физической истощаемости. Тревога имела положительные корреляции с уровнем дезадаптации в группе 1А и 1 В, для остальных групп связи уровня дезадаптации с тревожным компонентом депрессии выявлено не было. При анализе терапевтической динамики в группах с различной выраженностью агрессивных и враждебных проявлений можно отметить следующие особенности.

При выборе методов лечения учитывалась психопатологическая структура состояния. В группе 1А в первые недели лечения наличие выраженной тревоги (как психической, так и соматической), плохо переносимой больными, а также существенных нарушений сна приводило к необходимости назначения нейролептиков (неулептил, сонапакс, труксал) в 40% наблюдений. Только 60% больных этой группы получали монотерапию антидепрессантами (с добавлением небольших доз транквилизаторов в первые 1−3 дня лечения для купирования расстройств сна). При существенной выраженности как тоскливого, так и тревожного аффекта, в терапии отдавалось предпочтение лудиомилу или трициклическим антидепрессантам (55% наблюдений), в случае ведущего тревожного аффекта в сочетании с менее выраженной тоской, подавленностью — использовались антидепрессанты нового поколения (золофт или коаксил): 45% наблюдений. До лечения средний суммарный балл по шкале Гамильтона составлял 24,6. Наиболее выраженными были показатели тоски, снижения работоспособности и активности, психической тревоги, ажитации, ранней бессонницы. В первые 10 дней лечения редукция тревоги опережала редукцию тоскливого аффекта. В дальнейшем выраженность тоскливого аффекта снижалась более плавно, изменения тревоги происходили «скачкаобразно», и в итоге отставали от изменений тоскливого^ настроенияПосле окончания курса лечения средний балл по шкале Гамильтона составил 5,3. На фоне проводимой терапии отмечалась существенная редукция депрессивной симптоматики, медленнее всего редуцировались нарушения работоспособности и активности, ажитация, длительное, времясохранялась не резко выраженная тревога, напряжение. К концу лечения выраженнымиоставались только раздражительность и негативизм, аутоагрессивные действия, суицидальные мысли редуцировались полностью.

В группе 1 В 64% больных получали монотерапию антидепрессантами, в 36% наблюдений к терапии добавлялись нейролептики (этаперазин, сонапакс). Учитываяпреобладание тревоги, часто с фобическими включениями, вегетативными приступами, гармоничность депрессивной триады назначались коаксил или золофт (86% наблюдений). В-случаях выраженной тревогиприпоступлении (14%) леривон. Средний суммарный балл по шкале Гамильтона перед началом лечения составлял 21,3. Наиболее выраженными были показатели психической тревоги, снижения работоспособности и активности, соматической тревоги, депрессивного (тоскливого) настроения. В данной группе тревога (психическая и соматическая) и тоска редуцировались в течение: первых 3 недель терапии, при этом снижение выраженности тревоги опережало уменьшение тоскливого настроения. В дальнейшем редукция тревоги несколько замедлялась, но продолжала плавно нарастать. Замедление редукции тоски в эти же сроки было более выраженным. В последующем происходило дальнейшее уменьшение выраженности тоскливого настроения (больные постепенно активизировались, возвращались к прежним интересам), несмотря на сохраняющееся медленное снижение выраженности тревоги. Редукция соматической тревоги в процессе терапии несколько отставала от редукции психической тревоги. Средний суммарный балл после окончания лечения равнялся 4,5. Ощущение себя «не полностью здоровыми», наличие остаточной симптоматики являлось возможной причиной сохранения несколько сниженного настроенияв течение длительного времени, медленного восстановления активности и работоспособности. После лечения существенно снижались все показатели агрессивного поведения, и полностью редуцировались проявления агрессии в отношении других лиц, аутоагрессия, суицидальные мысли или попытки. Меньшей редукции (в сравнении с остальными проявлениями) подвергались раздражительность и негативизм^ а также косвенная вербальная агрессия.

В группе ПА 82% больных получали монотерапию антидепрессантами, в 18% наблюдений к терапии добавлялся труксал (в связи с выраженными расстройствами сна). В терапии использовались различные антидепрессанты: при преобладании тоскливо-апатического аффекта, наличии анестетического компонента—- феварин, мелипрамин, при наличии тревожных включений и выраженных нарушениях сна предпочтение отдавалось лудиомилу, коаксилу, ремерону. Таким образом, антидепрессанты нового поколения применялись в 59% наблюдений, а традиционные в 41%. Средний суммарный балл по шкале депрессии Гамильтона до начала лечения равнялся 23,4. Редукция тревожной симптоматики была плавной в течение всего периода лечения, с выраженным замедлением между 6 и 8 неделями. Степень редукции тоски достигала наибольшей выраженности между 2 и 4 неделями. В этой группе тревога (психическая и соматическая) была не резко выражена. Соматические проявления тревоги были. представлены преимущественно гастроинтестинальными (снижение аппетита) и сердечно-сосудистыми (тяжесть в области сердца) симптомами. После курса лечения средний суммарный балл по шкале депрессии равнялся 3,8. После окончания, курса лечения сохранялись суточные колебания, у части больных отмечалось незначительное снижение активности, сексуального влечения, незначительная заторможенность и эпизодические расстройства засыпания. После завершения терапии отмечалось существенное уменьшение раздражительности и негативизма, полная редукция агрессии в отношении других лиц, агрессии в отношении вещей, аутоагрессии, суицидальных мыслей и попыток.

В группе ИВ 89% больных получали монотерапию антидепрессантами, в 11% к терапии антидепрессантами добавлялись нейролептики (этаперазин до 10 мг, труксал до 25 мг) и транквилизаторы (феназепам до 2 мг, реланиум до 20 мг). При наличии выраженной тоски, подавленности, длительном течение заболевания использовался мелипрамин (до 150 мг) в 36% наблюдений или лудиомил (75−100 мг) в 20% наблюдений. При первом эпизоде заболевания и наличии тревоги (44% наблюдений) — коаксил (37,5 мг) в 16,5%, золофт (75 100 мг) в 16,5%, ремерон (30−45 мг) в 11% наблюдений. Средний балл по шкале, депрессии Гамильтона до начала лечения составлял 22,4. Выраженность тревоги в этой группе была меньше, чем выраженность тоски. При этом до начала терапии отмечалось преобладание соматической тревоги над психической. Редукция тоскливого настроения начиналась с середины первойнедели терапии, более 50% редукции отмечалось ко 2 неделе у всех больных. После лечения относительно выраженными оставались снижение либидо и суточные колебания. Остальные симптомы существенно редуцировались. Средний суммарный балл по шкале Гамильтона после курса лечения составлял 3,4. Снижение выраженности тревоги начиналось раньше и по темпу опережало снижение тоски в течение всего периода лечения. До начала лечения отмечалась относительная выраженность раздражительности и негативизма (как вида пассивной агрессии), остальные показатели были выражены незначительно, отсутствовали проявления прямой вербальной агрессии, агрессии в отношении других лиц, агрессии в отношении вещейПосле терапии раздражительность и негативизм уменьшались.

Во всех группах редукция тревоги опережала редукцию тоски в первые недели лечения, в последующем в группах с высоким уровнем агрессии.

Г ¦ 144 редукция тревоги несколько отставала, в то время как снижение выраженности тоски продолжало плавно нарастать, вгруппах с низкимуровнем агрессии;

I снижение выраженности тревоги опережало снижение тоски на протяжении" всего курса лечения,.

При выборе методов лечения" исследованных больных, учитывалась, | структура депрессиив первую очередь характерведущегоаффекта;

I Анализируя применявшиеся методы" лечения, установленочто монотерапия?

I антидепрессантами оказалась. результативной* в группе ПВ, а> антидепрессанты нового* поколения" чаще применялись (золофт, коаксил, ремерон, феварин) — в группе 1 В. Добавление нейролептиков было актуальным для группы 1А.

Для сравнения действия различных антидепрессантов на агрессивные и.

5 враждебные проявления во время депрессии были выделены группы больных,.

I •. ¦ ' «'Л.

I получавшие монотерапию следующими препаратами: золофт (15. человек), л.

I ¦ 1 коаксил (17 человек), лудиомил (15 человек), мелипрамин (15 человек).

Полученные результаты показывают, что на фоне терапии,.

I ¦ ' ¦ антидепрессантами снижение агрессивных и враждебных проявлений г происходит на 50% к 2−3 неделе, полной редукции к концу терапии I подвергаются? проявления агрессиинаправленные «на себя». Снижение.

3 ' активных, прямых форм агрессивного поведения начинается раньше и.

I ¦ ' ¦ ¦¦.¦•'.

I происходит более значительно, чемизменение выраженности пассивных, косвенных,. скрытых форм или враждебного отношения. Отмечалось сходство редукции агрессивныхпроявлений при лечении золофтом и лудиомилом с более медленной динамикой при приеме золофта в течение первых 1,5 недель терапии.

Полученные результаты показывают, что на фоне терапии.

I антидепрессантами снижение выраженности агрессивных ивраждебных проявлений происходит на 50% в течение 2−3 недель, полной редукции к окончанию курса терапии подвергаются проявления агрессии-, направленные.