Микрохирургическая реконструкция тканей полости рта и глотки толстокишечно-сальниковым аутотрансплантатом у онкологических больных (клинико-анатомическое исследование)
Диссертация
Собственные клинико-морфологические сопоставления свидетельствуют об отсутствии структурно-функциональной перестройки слизистой" оболочки толстокишечного фрагмента после его трансплантации у 10 оперированных нами пациентов в сроки от 3 до 12 месяцев. Гистологический контроль выявил, что пересадка фрагмента толстой кишки в среду с иным ферментативным и кислотно-щелочным составом, в конечном счете… Читать ещё >
Содержание
- страница
- ГЛАВА. Обзор литературы
- Пластическая реконструкция слизистой оболочки полости рта и глотки у онкологических больных
- ГЛАВА. Анатомическая разработка метода формирования толстокишечно-сальникового лоскута
- 2. 1. Нормальная анатомия поперечной ободочной кишки и большого сальника
- 2. 2. Формирование и забор толстокишечно-сальникового лоскута на трупах людей
- 2. 3. Антропометрическое изучение
- 2. 4. Селективная ангиография
- 2. 5. Анатомическое препарирование
- 2. 6. Хирургическая методика толстокишечносальникового трансплантата
- 2. 7. Результаты анатомического исследования
- ГЛАВА. Материалы и методы
- 3. 1. 1. Общая характеристика клинических наблюдений
- 3. 1. 2. Характеристика дефектов
- 3. 1. 3. Характеристика пластического материала
- 3. 1. 4. Источники реваскуляризации пластического материала
- 3. 1. 5. Методы диагностики
- 3. 1. 6. Особенности предоперационной подготовки
- 3. 2. Методика операции
- 3. 2. 1. Абдоминальный этап
- 3. 2. 2. Сосудистый этап
- 3. 2. 3. Реконструктивный этап
- 3. 3. Методы послеоперационного ведения больных
- ГЛАВА. Результаты клинического применения толстокишечно-сальникового аутотрансплантата
- 4. 1. 1. Анализ раннего послеоперационного периода
- 4. 1. 2. Осложнения со стороны трансплантата
- 4. 1. 3. Осложнения в донорской ране
- 4. 1. 4. Осложнения в реципиентных ранах
- 4. 1. 5. Образования слюнных свищей
- 4. 1. 6. Другие осложнения
- 4. 2. Анализ послеоперационной летальности
- 4. 3. Реабилитация оперированных больных
- 4. 4. Анализ продолжительности жизни оперированных больных
- 4. 5. Оценка качества жизни и адаптации аутотрансплантата у оперированных больных
Список литературы
- Антохи Н, Цыбырнэ Г, Бежан А., Марина С, Погонец В. Закрытие обширных и комбинированных дефектов покровных тканей головы и шеи свободными составными лоскутами. /Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 3, 1998 г., с. 45.
- Белоусов А.Е. Реконструктивная, пластическая-и эстетическая хирургия. /С-Птб., 1998 г., с 23.
- Бурлаков А.С., Махсон А. Н. Проблема выбора пластики в онкологии: микрохирургическая пересадка или традиционные методы? / «Вестник» Московского онкологического общества, заседание № 509. Москва. 17.06.2004 г.
- Бурлаков А.С., Махсон А. Н. Микрохирургическая аутопластика или традиционные методы пластики в онкологии: проблема выбора.-/Российский онкологический журнал, № 2, 2006 г., с. 1823.
- Бяхов М.Ю. Варианты комбинированного и комплексного лечения местнораспространенного рака' слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, автореферат дисс. д.м.н., Москва,.2000г., с. 3−41.
- Вавилов В.Н., Ушаков B.C. Восстановление глотки и шейного отдела пищевода тонкой кишкой или стенкой желудка у больных раком гортаноглотки. /Анналы пластической, реконструктивной и эстетитеческой хирургии, № 1, 1997 г. с.48−55.
- Груздкова Е.В. Экспериментальное исследование кровоснабжения филатовских стеблей /Хирургия, № 6, 1952, с. 10−19.
- Ежов В.Г., Панов Е. Д., Подоскин А. А., Ежов С. В. Восстановление дефектов глотки после удаления гортани. /Материалы всероссийской научно-практической конференции «Опухоли головы и шеи», Сибирский онкологический журнал, приложение № 1, 2006 г., с. 43.
- Ермолаев П.М. Специальные аспекты анестезиологического пособия и интенсивной терапии при онкологических операциях с микрохирургической аутопластикой. / Автореферат дисс. канд. мед. наук, Москва, 2004 г., с. 24.
- Зуев А.С., Новиков А. С., Почиев Т. Г. Пластика реваскуляризированным сегментом толстой-кишки при реконструкции шейной части пищевода. /Российский онкологический журнал 2001 г., № 1, с.26−28.
- Зурнаджьянц В.А., Черникин Г. П., Васильков В. Н. Пластика раневой поверхности паренхиматозныхорганов серозно-мышечным лоскутом большой кривизны желудка. /Клиническая хирургия, № 1, 1979 г., с.56−57.
- Иванов В.М., Матякин Е. Г. Реконструктивно-пластические операции у пациентов пожилого и-старческого возраста со злокачественными опухолями орофарингеальной области. / Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 2, 2006 г., с. 79−80.
- Иванов М.Н., Артюшенко Ю. В., Чучков В. М. Медико-социальная реабилитация больных со злокачественными опухолями челюсти лицевой области. /В кн. Реабилитация онкологических больных при функционально-щадящем лечении. М., 1995 г., с.80−84.
- Исаков Ю.Ф., Степанов Э. А., Разумовский А. Ю., Батаев С.-Х.М., Романов А. В., Кулешов Б. В., Беляева И. Д. Искусственный пищевод у детей. / Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова, № 7, 2003 г.
- Касьянов И.В. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей на голову и шею. /дисс. канд. мед. наук, С-Пб., 1992 г., с. 19.
- Кравцов С.А. Микрохирургическая реконструкция органов орофарингеальной зоны, желудочно-сальниковым аутотрансплантатом у онкологических больных. /Дисс. канд. мед. наук. М., 2000 г.
- Кропотов М.А. Ощие принципы лечения больных первичным раком головы и шеи. / Практическая онкология, том 4, № 1, 2003 г., с. 1−9.
- Маторин О.В. Особенности микрососудистой пластики у онкологических больных (клинико-морфологическое исследование) /дисс. канд. мед. наук,' Москва, 2001 г.
- Миланов Н.О., Трофимов Е. И., Комарова В. И. Эстетические аспекты микрохирургической аутотрансплантации тканей в реконструктивной хирургии. /Анналы пластической, реконструктивной и' эстетической хирургии, № 3, 1998 г., с.94−95.
- Наумов П.В. Пластика стебельчатым лоскутом. /В кн. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. М. Медицина, 1997 г., с.64−70.
- Неробеев А.И., Плотников Н. А. Принципы планирования пластических операций на лице и шее. /Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. Руководство для врачей. М.' Медицина, 1997 г., с.9−16.
- Осипова Н.А., Новиков Г. А., Прохоров Б. М., Лосева Н. А., Абузарова Г. Р., Соколенков А.С.
- Фармакотерапия хронического болевого синдрома у онкологических больных. /Паллиативная медицина и реабилитация. № 1, 1997 г., с.31−37.
- Поляков А.П. Микрохирургическая реконструкция челюстно-лицевой зоны реберно-мышечными лоскутами у онкологических больных. / Дисс. канд. мед. наук. М., 2002 г.
- Решетов И.В. Микрохирургические реконструктивные операции при лечении опухолей пищеварительного тракта. /"Проблемы микрохирургии". Материалы V международного-симпозиума по пластической и реконструктивной микрохирургии. М., 1994 г., с.86−87.
- Решетов И.В., Кравцов С. А., Маторин О. В., Поляков А. П. Хирургическая тактика при нарушениях кровоснабжения микрохирургического трансплантата у онкологических больных. /Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. № 1, 1998 г., с.29−37.
- Решетов И.В., Чиссов В. И. Пластическая и. реконструктивная микрохирургия в онкологии. М., 2001 г.
- Решетов И.В., Чиссов В. И., Трофимов Е. И. / Рак гортаноглотки. М., 2006 г.
- Смирнов Н.С. Опасности гастроскопии /В кн. Гастроскопия. МЕДГИЗ. 1960 г., М., с.82−85.
- Танаева А.Ш., Матякин Е. Г. Сложные реконструктивные операции при раке полости рта и ротоглотки. / Материалы VII Российского онкологического конгресса. М., 2003 г., с. 147−148.
- Фаустов Л.А., Холлани Б. Дифференциально-диагностические и прогностические критерии' предраковых процессов и рака толстой кишки. / Архив патологии. 1994 г. Т. 56, № 2, с. 22 25.
- Филатов В.П. Круглый стебель /В кн. Мои пути в науке. Одесса, 1955 г., с.79−90.
- Хитров Ф.М. Механизм развития рубцовых стенозов просвета глотки и шейного отдела пищевода и принципы их оперативного лечения. /В кн. Восстановительная хирургия в оториноларингологии. Киев, 1968 г., с. 192−201.
- Чиссов В.И. Принципиальный подход к функционально-щадящему лечению больных созлокачественными опухолями /В кн. Функционально-щадящее лечение больных со злокачественными опухолями. Сборник научных трудов. М., 1991 г., с.5−9.
- Чиссов В.И., Решетов И. В., Кравцов С. А. Реконструктивно-пластические операции с микрохирургической техникой в онкологии. /Хирургия,' № 10, 1993 г., с.40−46.
- Чиссов В.И.(ред.), Старинский В.В.(ред.). Состояние онкологической помощи населению России в 2003 году. Москва, 2004 г., с. 32.
- Чиссов В.И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2005г. (заболеваемость и смертность). М., 2007 г., с. 30 — 31.
- Шинкарев С.А. Пластика при операциях по поводу опухолей головы и шеи. /Материалы всероссийской научно-практической конференции «Опухоли головы и шеи», Сибирский онкологический журнал, приложение № 1, 2006 г., с. 143.
- Юдин С.С. Восстановительная хирургия при непроходимости пищевода. М., 1954 г.
- Alliison PR. Postcricoid carcinoma. Proc R Soc- Med 52:176,1959.
- Arnold P.G., Irons G.B. One-stage reconstruction of massive craniofacial defect with gastroomental free flap. • /Ann. of plast. surg. Vol.6, Nol, Jan. 1981, 26−33.
- Avci C, Avtan L. Reconstruction of the hypopharynx end cervical esophagus with free jejunal graft with double pedicle. /Chirurgie. 117(8): 653−9- discussion 660, 1991.
- Baeclc S, Lawson W, Biller HF. Reconstruction of-hypopharynx and cervical esophagus with pectoralis major island myocutaneous flap. /Ann. plast. surg. 7- 18−24, 1981.
- Bafitis H., Stallings J.O., Ban J. A reliable method for monitoring the microvascular patency of free jejunal transfers in reconstructing the pharynx and cervical esophagus. /Plast. reconstr. surg. 1989 May- 83(5): 896−8.
- Bakainjian VY. A two-stage method for pharyngoesophageal reconstruction with a primary pectoral skin flap. / Plast. reconstr surg. 36:173−184, 1965.
- Bircher E. Ein beitrag zur plastischer buldung eines neuen oesophagos. /Zentreibl Chir 34:1479−1482, 1907.
- Bryce D.P. Conventional pharyngolaryngectomy in the surgical management of hypopharyngeal cancer. /Can J. Otolaryngol 1:231−244, 1972.
- Carlson-GW, Thourani-VH, Codner-MA, Grist-WJ. Free gastro-omental flap reconstruction of the complex, irradiated pharyngeal wound. /Head-Neck. 1997 Jan- 19(1): 68−71.
- Cho-BC, Kim-M, Lee-JH, Byun-JS, Park-JS, Baik-BS. Pharyngoesophageal reconstruction with a tubed free radial forearm flap. /J. Reconstr.-microsurg. 1998 Nov- 14(8): 535−40.
- Chrysopathis P., Coyas A. Extended laryngopharyngectomy for carcinoma of the laryngopharynx and cervical oesophagus (use of a free graft of large, intestine). Я. Laryngol. Otol. 79:233−236, 1965.
- Coleman J.J.-III. Reconstruction of the pharynx and cervical esophagus. /Semin-Surg.-Oncol. 1995 May-Jun- 11(3):208−20.
- Demergasso F., Piazza MV. Trapezius rnyocutaneous flap in reconstructive surgery for head and neck cancer. /An original technique. Am J. Surg. 138:533 536, 1979.
- Dennis D., Kashima H. Introduction of the janus flap./Arch. Otolaryngol. 107:431−435, 1981.
- DeSanto LW, Carpenter RJ. Reconstruction of the pharynx and upper esophagus after resection for cancer. /Head Neck Surg. 2:369 -379, 1980.
- Dianne C., Leeb, Nahum Ben-Hur, Lawrence Mazzarella. Reconstruction of the floor of the mouth with afree dorsalis pedis flap./ Plastic & Reconstructive Surgery, March 1977, p.379−381.
- Eastcott H.N.G. Colonic reconstruction of the pharyhx. /Lancet 2:1182, 1964.
- Evans GR, Schusterman MA, Kroll SS, Miller MJ, Reece GP, Robb GL, Ainslie N. The redial forearm free flap for head and neck reconstruction: a review. /Am. J. Surg. 1994 Nov- 168(5): 446−50.
- Fedotenko S. Surgical treatment of oral cancer, after irradiation. /XVIth Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery. J. of Cranio-Maxillofacial Surgeri V.30, № 1, September 2002, p.56.
- Fletcher AG, Gaikwad AN. Reconstruction of cervical esophagus by short colon segment following laryngo-esophagectomy. /Surgery 56:669−677, 1964.
- Fredrickson J.M., Strahan R.W. Cervical esophagus reconstruction for heavily irradiated patients. /Arch. Otolaryngol 90:164−170, 1969.
- Fredrickson JM, Wagenfeld DJH, Derrick JH, Pearson G. Gati’ic pullup us deltopectoral flap for reconstruction of the cervical esophagus. Arch. Otolaryngol 107:613−616, 1981.
- Goligher JC, Irobin IJ. Use of left colon for' reconstruction of pharynx and esophagus after pharyngectomy. /Br J. Surg. 42:283−290, 1954.
- Grange T.B., Quick C.A. The use of revascularuzed ileocolonic autografts for primary repair after pharyngolaryngoesophagectomy. /Am J. Surg. 136: 477−485, 1978.
- Grasl M.C., Komfehl J., Neuwirth Riedl K., Neumann H. Does the use of free transplanted jejunum segments in advanced laryngeal and hypopharyngeal cancer prolong survival? A matched-pair analysis.-/Laryngorhinootologie. 1992 May- 71(5): 258−60.
- Guedon C.E., Marmuse JP, Gehanno P., Barry B. Use of gastro-omental free flaps in major neck defects. /Ann. J. Surg. l994Nov.- 168(5): 491−3.
- Heimlich H.J. Esophagoplastyc with reversed gastric tube. /Ann. J. Surg. 123:80−92, 1972.
- Heimlich H.J., Winfield J.M. The use of a gastric tube to replase or bypass the esophagus. /Surgery 37:549, 1955.
- Hiebert CA, Cummings GO. Successfull replacement of the cervical esophagus by transplantationand revascularization of a free graft of gastric antrum. /Ann. Surg. 154:103,106, 1961.
- Jensen O.M., Parckin D.M., Maclennan R., Muir C.S., Skeet R.G. Регистрация рака: принципы и методы. /Перевод. Таллин. 1998.167−183.
- Jianu A., Gastronstine U. Oesophagoplastic. /Dtsch. Z. Chir. 118:383−390, 1912.
- Keidan RD, Kusiak JF. Complication following reconstruction with the pectoralis major musculocutaneous, flap: the effect of prior radiation therapy. /Laryngoscope. 1992 May- 102(5): 521−4.
- Kuroda H., Tahara S., Amatsu M., Anoue K. Articulatory evaluation after me’sopharyngeal reconstruction with the radial forearm flap. /Nippon-Jibiinkokka-Cakkai-Kaiho. 1991 Nov- 94(11): 1727−32.
- Lees W. Colonic replacement after pharyngolaryngectomy. /Br. J. Surg. 54:541−547, 1967.
- Leonard JR, Maran AGD. Reconstruction of the. cervtcal esophagus via gastric anastomosis. /Laryngoscope. 80:849−862,1970.
- LeQuesne LP, Ranger D. Pharyngolaryngectomy witn immediate pharyngogastric anastomosis. /Br. J. Surg. 53:105−109, 1966.
- Lewis R.S. Pharyngeal reconstruction after pharyngolaryngectomy. /J. Laryngol Otol. 79:771−781, 1965.
- Mainning PC, Jr. Bvahrs ON, Devine KD. Pharyngo-esophagoplasty. Interposition of right colon. /Arch. Surg. 88:939−946. 1964.
- Mainning PC, Jr. Bvahrs ON, Devine KD. Pharyngo-esophagoplasty. Interposition of right colon. /Arch. Surg. 88:939−946. 1964.
- Mes G.M. New method of esophagoplasty. Я. Int. Coll. Surg. 11:270−277, 1948.
- Michiwaki Y., Schmelzeisen R., Hacki T.,. Michi K. Functional effects of a free jejunum flap used for reconstruction in the oropharyngeal region. /J. Craniomaxillofac. Surg. 1993 Jun- 21(4): 153−6.
- Mirkovic Z., Vukelic-MarKovic S., Jovic N., Stosic S., Loncarevic S. Immediate postoperative complications after extensive ablative maxillofacial oncologic surgery. /XVIth Congress of the European
- Association for Cranio-Maxillofacial Surgery. J. of Cranio-Maxillofacial Surgeri V.30, № 1, September 2002, p.35.
- Mikuhcz J. Kin fall von resection des carcinomatosen eosophagos mit plaatichem ersatz des excidirten stuckes. /Prag. Med. Wochenschr. 11:93−97, 1886.
- Mixter R.C., Rao V.K., Katsaros J., Noon J., Tan E. Simultaneous reconstruction of cervical soft tissue and esophagus with a gastro-omental free flap /Plast. reconstr. surg. 1990 Nov- 86(5): 905−9.
- Montgomery W.W. Reconstruction of the cervical esophagus. /Arch. Otolaringol. 77:609−620, 1963.
- Mustard RA. The use of tihe Wookey operation for carcinoma ofthehypopharynx and cervical oesophagus. /Surg. Gynecol Obstet. 111:557−592, 1960.
- Nakatsuka-T, Harii-K, Takushima-A, Yoshimura-K, Ichioka-S, Sugasawa-M, Ichimura-K, Seto-Y, Nagawa-H. Prefabricated free jejunal transfer: a new reconstructive technique for high pharyngeal defects. /Plast.' reconstr. surg. 1999 Feb- 103(2): 458−64.
- Nakayama K., Tamiya Т., Yamamoto K., Akimoto S. A simple new apparatus for small vesselanastomosis (free muograft of the sigmoid included). /Surgery. 52:918−931, 1962.
- Nakayama K., Yamamoto Y., Tamiya Т., Makino H., Ukada M., Ohwada M., Takahashi H. Experience with free autografts of the bowel with a new venous anas-tomoapparatus. /Surgery. 55:796−802,1964.
- Ong GB, Lee TC. Pharyngogastric anastomosis after esophagopharyngectomy for carcinoma of the hypopharynx and cervical esophagus./l. Br. J. Surg. 48:193−200, 1960.
- Panje W.R., Little A.G., Moran W.J., Ferguson M.K., Scher N. Immediate free gastro-omental flap reconstruction of the mouth and throat. /Ann. Otol. Rhinol Laryngol. 96: 1987.
- Park JS, Sako K., Marchetta FC. Reconstructive experience with the medially based deltopectoral flap. Reconstructive experience with the medially based deltopectoral flap. /Am. J. Surg. 128:548 552, 1974.
- Pasnikowski Т., Dalek A., Semanych J., Szpindor E. Musculo-cuteneous flap in reconstruction of the organs after oncological operations in the head and neck areas. /Pol.-Tyg-Lec. 1990 Nov- 19−26,45(47−48), 956−60. .
- Robertson R., Saijeant TR. Reconstruction of esophagus. /Thorac. Surg. 20−689−701, 1950.
- Schusterman M.A., Shestac K., de Vries E.J., Swartz M., Jones N., Johnston J., Mayers E., Reilly J. Reconstruction of the cervical esophagys: free jejunal transfer versus gastric pull-up. /Plast. reconstr. surg., 1990/ V.85, 16−21.
- Seidenberg В., Rosenak S., Hurwitt ES, Som ML. Immediate reconstruction of the cervical esophagus by a revascularized isolated jejunal segment. /Ann. Surg. 142:162−171, 1959.
- Sherlock EC, Maddox WA. The versatile deltopectoral skin flap in reconstruction about the head and neck. /Am. J. Surg. 118:744−751, 1969. Am. J. Surg. 118:744−751, 1969.
- Silver C. F, Som M.L. Reconstruction of the cervical esophagus after total pharyngolaryngectomy: a modified Wookey operation. /Ann. Surg. 165: 239−243, 1967.
- Slaney 0., Dalton FA. Problems of viscus replecement following pharyngolaryngectomy. /J. Laryngol Otol 87:539−546, 1973.
- Steffen R., Mayer В., Knoop M., Jahnke V., Neuhaus P. Technique of microvascular jejunum transfer for replacement of the cervical esophagus. /Chirurg. 1991 Apr- 62(4): 332−5.
- Stein D.M., Schuller D.E. Advantages of pectoralis myocutaneous flap pharyngeal reconstruction. /Laryngoscope. 1989 Jul- 99 (7 pt 1).
- Stell PM, Maisels D. O, Brown GA. Immediate pharyngeal re-pair after pharyngolaryngectumy using the medially based chest flap. /J. Laringol Otol.' 84:1113−1122, 1970.
- Su CY, Chiang YC. The fabricated radial forearm flap in pharyngolaryngeal surgery: saliva leakage and its prevenntion. /Br. J. Plast. Surg. 1995 Jun- 48(4):212−7.
- Theogaraj SD, Merrit WH, Acharya G., Cohen IK. The pectoralis major myocutaneous island flap in single-stage reconstruction of the pharyngoesophageal region. /Ptast. reconstr surg. 65:267−276, 1980.
- Triboulet J.P., Bizard J.P., Chevalier D., N’Guyen K.T., Patenotre P., Erb C. Reconstruction with free jejunal graft after pharyngo-esophageal resection for cancer: functional results and survival. /Ann. Chir. 1994- 48(5): 398−406- discussion 407−11.
- Vico-PG, Coessens-BC. The distally based lateral arm flap for intraoral soft tissue reconstruction. /Head-Neck. 1997 Jan- 19(1): 33−6.
- Von Hacker V. Resection und plastik am Halsabschnitt der Speiserohre, insbenondere beim Carcinom. /Verh Dtsch GES Chir 37:359−425, 1908.
- Wei-FC- Lutz-BS- Chen-HC- Tsai-MH- Lin-PY. Free transverse colon transplantation for functional' reconstruction of intra-oral lining: a clinical and histologic study. /Plast. reconstr. surg. 1998 Dec- 102(7): 2346−51.
- Withers KH, Franklin JD, Madden JJ, Lynch J.B. Immediate reconstruction of the pharynx and cerviiai esophagus with the pectoralis major niyocutaneous flap following laryngopharyngectorny. /Plast. reconstr surg. 68:898−904,1981.
- Wookey H. The surgical treatment of carcinoma of the pharynx and upper esophagus. /Surg. Gynecol. Obstet. 75:449−506, 1942.
- Yamamoto Y., Nohira K., Shintomi Y., Yoshida Т., Minakawa H., Okushiba S., Fucuda S., Inuyama Y., Hosokawa M. Mesenteric flap in free jejunal transfers: a versatile technique for head and heck reconstruction. /Head-Neck. 1995 May-Jun- 17(3): 213−8.
- Yamamoto-Y, Furukawa-H, Sugihara-T, Fukuda-S, Furuta-Y, Ryu-T. Radial forearm free-flap reconstruction following radiotherapy and total-laryngectomy. /J. Reconstr-Microsurg. 1999 Jan- 15(1): 1518.
- Yudin SS. The surgical construction of 80 cases of artificial esophagus. /Surg. Gynecol. Obstet 78:561 583, 1944.