Оптимизация лечения больных пожилого и старческого возраста инфарктом миокарда посредством реваскуляризации в сочетании и инотропной стимуляцией и миокардиальной разгрузкой

Своевременное и рациональное назначение коронароактивных препаратов, дезагрегантов, гиполипидемической терапии позволяет существенно улучшить результаты восстановительного лечения и оптимизировать прогноз больных острыми формами ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе у лиц пожилого возраста [67,68]. Согласно геронтологической классификации всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к пожилому возрасту относят пациентов от 60 до 75 лет, к старческому возрасту от 75 до 90 лет. (Э.Я.Штернберг). По данным отечественных и зарубежных авторов, за последние 10−15 лет отмечается увеличение продолжительности жизни населения, и, соответственно, возрастает доля больных старше 60 лет. Лечение лиц пожилого и старческого возраста является сложной и важной проблемой. Важность ее определяется тем, что сердечно сосудистые болезни занимают первое место в структуре заболеваемости, а у людей пожилого возраста они протекают тяжелее, чаще ведут к осложнениям, смертельным исходам, причем в каждом последующем 5-летии жизни смертность на 100 тыс. населения увеличивается в 2−2,5 раза [102]. Существует тесная взаимосвязь между старением и сердечнососудистыми заболеваниями: у лиц пожилого и старческого возраста к физиологическим возрастным изменениям часто присоединяются осложнения, связанные с заболеванием, резко увеличивается распространенность среди пациентов старших возрастных групп атеросклероза, ИБС, артериальной гипертензии (АГ), сосудистых заболеваний мозга. Все это иногда кардинально влияет на тактику ведения больных, лимитируя объем вмешательств, заставляя, порой, отказаться от радикальных методов лечения, сводя их к симптоматической терапии.

Особенно актуальным является лечение и профилактика острых форм ИБС у пациентов пожилого возраста как ведущей причины смертности. В основе современной этиопатогенетической терапии острого коронарного синдрома (ОКС) лежит максимально раннее восстановление кровотока по симптом-зависимой артерии (СЗА) в комбинации с адекватной дезагрегантной, гиполипидемической, анальгетической терапией и миокардиальной^ разгрузкой. К наиболее широко используемым методам реваскуляризации ишемизированного миокарда относят системный ферментативный тромболизис и чрескожную ~транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА).

Системный тромболизис — одно из важнейших достижений кардиологии в лечении: острого инфаркта миокарда (ИМ) (Е.И.Чазов, 1992 гМ. Я:РудаД981г.). Несмотря на то, что системный тромболизис имеет существенное значение в лечении ИМнекоторые практические моменты ограничиваютего применение: нежелание врачей идти на потенциальный риск кровотечений и других возможных осложнений при проведении TJ1T, противопоказания к TJ1T, позднее обращение пациентов за медицинской помощью (Н.И. Тарасов, А. Т. Тепляков, JI.C. Барбараш, 2001). Если у пациентов среднего возраста убедительно продемонстрировано преобладание благоприятного влияния. TJIT при остром ИМ над ее возможными осложнениями, тов группе больных пожилого и старческого возраста окончательного, подтвержденного крупными рандомизированными исследованиями, решения принято не было [8,71]. Последние исследования, посвященные этой теме, лишь подтверждают актуальность вопроса[74]. Надежды, возлагаемые на системную TJ1T, не оправдали себя в полной мере в связи с недостаточной реперфузией миокарда (при использовании стрептокиназы, не превышающей 50−60%), сохраняющимися стенотическими поражениями КА (даже при использовании высокоэффективных тромболитических препаратов — тканевого активатора плазминогена), высоким риском ретромбозов. Эффективность лечения ИМ можно повысить использованием инвазивной реваскуляризации ишемизированного миокарда.

По данным наблюдений за пациентами в сроки от 6 месяцев до 5 лет эффективным методом восстановления перфузии миокарда при ИМ является ЧТКА [70,170,171]. Больные ИМ среднего возраста в клиниках, где доступно выполнение первичных ЧТКА, как правило, подвергаются* этой процедуре. Эти вмешательства являютсяосновными в случаях, когда ТЛТ противопоказана, а также при развитии кардиогенного шока (В.А. Маркову Р. С. Карпов, 2006). Метаанализ 23-х рандомизированных исследований (Lancet 2003; 361: 13−20) эффективности ЧТКА и ТЛТ (7739 больных) установил, что ЧТКА является более эффективной реперфузионнойстратегией-у больных ИМ с подъемом сегмента ST [9,26,30,36]. В то же времяпациентов пожилого возраста отдельно не анализировали в этих исследованиях и вопрос о преимуществах какого-либо метода реваскуляризации у таких больных остался нерешенным. Целесообразность и безопасность активного, иногда агрессивного лечения, включаяметодыферментативной и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда, при острых формах ИБС у пациентов пожилого и старческого возраста в настоящее время дискутируетсяДанная, стратегия в этой возрастной группе недостаточно изучена и не получило широкого практического применения.

Доказано, что ИБС становится причиной сердечной недостаточности: не менее, чем у 60% пациентов старше 60 лет, в том числе у 52% больных с сердечной недостаточностью старше 75 лет определяются, по данным коронарографии (KF), изменения коронарных артерий" (Горохова С. Г., 2004). Несмотря на успехи консервативного лечения пациентов с сердечной недостаточностью, к сожалению, единственной перспективой для* них остается пересадка сердца, но применение этой операции ограничено из-за малого количества доноров, проблем тканевой совместимости^ и иммунологического конфликта. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) является альтернативой трансплантации сердца для пациентов с ИБС и тяжелой сердечной недостаточностью. Вместе с тем, экстренное АКШ при остром ИМ имеет ограниченные показания и используется редко (Шпектор А. В, 2004, Акчурин Р. С., 2006). Возможности предотвращения сердечной недостаточности реваскуляризацией миокарда активно обсуждаются, однако в настоящее время имеется недостаточно данных, чтобы оценить влияние реваскуляризации на сократительную функцию миокарда. Для определения оптимальной тактики лечения больных с ишемической дисфункцией ЛЖ (ревасуляризация или медикаментозное лечение) необходимо проведение дополнительных исследований (Акчурин Р.С., 2006). Сложность проблемы лечения пациентов ИБС отягощенной сердечной недостаточностью, в том числе пожилого и старческого возраста, определяет актуальность изучения комбинированного подхода, с использованием реваскуляризации миокарда, инотропной стимуляции и миокардиальной разгрузки.

Цель настоящего исследования — изучить влияние ферментативной, эндоваскулярной реваскуляризации миокарда на прогноз у больных пожилого и старческого возраста инфарктом миокарда, возможности ее комбинации с медикаментозной инотропной стимуляцией и миокардиальной разгрузкой при развитии сердечной недостаточности. Задачи исследования:

1. Определить основные клинические особенности течения острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST, частоту развития осложнений и прогноз на основании анализа факторов риска у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Изучить влияние ферментативной и эндоваскулярной реваскуляризации в комбинированном лечении больных пожилого и старческого возраста ИМ на ближайший и отдаленный прогноз, эволюцию сердечной недостаточности.

3. Оценить безопасность и эффективность эндоваскулярной реваскуляризации в комбинации с негликозидным инотропным стимулятором левосименданом и миокардиальной разгрузкой карведилолом у больных пожилого и старческого возраста инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью.

4. Разработать практические рекомендации по тактике ферментативной и эндоваскулярной реваскуляризации ишемизированного миокарда, инотропной стимуляции, левосименданом у пациентов, пожилого и старческого возраста. Научная новизна. Впервые представлены результаты собственных исследований о безопасности и эффективности комбинированного подхода к лечению, включающего первичную >ангиопластику, инотропную стимуляцию левосименданом и* миокардиальную разгрузку карведилолом,. у больных пожилого и старческого возраста ИМ, осложненного сердечной недостаточностью.

Практическая значимость. Результаты выполненной работы позволят проводить дифференцированную терапиювключающую ферментативную и эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда, при остром коронарном синдроме у больных пожилого и старческого возраста с учетом клиническихособенностей течения заболевания, показателей внутрисердечной гемодинамики. Применение негликозидного инотропного стимулятора левосимендана с бета-блокатором карведилолом после эндоваскулярной реваскуляризации СЗА при ИМ с признаками сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста безопасно, способствует регрессу сердечной недостаточности, что позволяет рекомендовать эту комбинацию у данной категории больных. Повышение выживаемости пациентов в течение 12 месяцев наблюдения после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда позволяет более широко рекомендовать этот метод лечения у больных пожилого и старческого возраста ОКС с подъемом сегмента ST в максимально ранние сроки заболевания.

Апробация работы. Основные положения результатов работы представлены, и обсуждены на II Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (7−8 октября 2004 г., г. Ленинск-Кузнецкий), на Первом съезде кардиологов Сибирского федерального округа (ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, 8−9 июня 2005 г., г. Томск), на XII Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (23−24 ноября 2005 г., г. Тюмень), на VI ежегодной' конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» (7−9 декабря 2005 г., г. Москва), наINTERNATIONAL EXPERTS WORKSHOP ON EARLY TREATMENT STRTEGIES FOR ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION (30 июня — 2 июля 2006 г, г. Дрезден, Германия), на Региональной научно-практической конференции с международным участием- «Актуальные проблемы сердечнососудистой патологии» (23−25 сентября-2006г., г. Кемерово), на I конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006» (6−8 декабря 2006 г., г. Москва). Положения, выносимые на защиту:

Г. Ферментативный и эндоваскулярный методы реваскуляризации у пациентов пожилого и старческого возраста с клиническими и: ЭКГ признаками ИМ* выполненные с учетом противопоказаний, безопасны и способствуют оптимизации ближайшего и отдаленного прогноза. 2. Эндоваскулярная реваскуляризация СЗА, в том числе со стентированием, имеет значимые преимущества перед ферментативным тромболизисом в ближайшем и отдаленном периоде по результатам 12 месячного наблюдения у больных пожилого и старческого возраста- 31 У больных ИМ пожилого и старческого возраста с признаками сердечной декомпенсации применение первичной ЧТКА в комбинации с инотропной стимуляцией левосименданом и миокардиальной разгрузкой карведилолом безопасно, способствует снижению госпитальной летальности, купированию признаков острой левожелудочковой: недостаточности;

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, включая 2 статьи в центральном периодическом издании.

Внедрение. Результаты исследования используются в практической работе Кемеровского кардиологического диспансера, а также в теоретической подготовке врачей-кардиологов, терапевтов.

ВЫВОДЫ:

1. У пациентов пожилого и старческого возраста ИМ с подъемом сегмента ST в 60,9% случаев протекает с осложнениями: сердечной недостаточностью — у 48,1%, желудочковыми аритмиями выше 2 градации (Lawn) — у 27,9%, рецидивированием коронарной недостаточности — у 16,4%, что требует дополнительной медикаментозной коррекции и повышает госпитальную летальность до 16,9%.

2. Ферментативная или эндоваскулярная реваскуляризация миокарда в первые 12 часов от начала развития ОКС с подъемом сегмента ST у пациентов пожилого и старческого возраста безопасна, способствует достоверному снижению госпитальной летальности, предупреждению острой сердечной недостаточности.

3. Оптимальное восстановление кровотока в ИЗА методом первичной ангиопластики у пациентов пожилого и старческого возраста имеет достоверные преимущества перед системной TJIT по снижению госпитальной летальности, частоты рецидивов ИМ, постинфарктной стенокардии, постгоспитальной смертности, а также общей частоты кардиальных событий, требующих повторной госпитализации в течение 12 месяцев наблюдения.

4. У больных пожилого и старческого возраста ИМ, осложненным сердечной недостаточностью, сочетание эндоваскулярной реваскуляризации с инотропной стимуляцией левосименданом и миокардиальной разгрузкой карведилолом безопасно, способствует достижению клинической компенсации, достоверному повышению ФВ ЛЖ, уменьшению КСО ЛЖ, увеличению выживаемости в стационаре в 2,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Методом выбора реперфузии ишемизированного миокарда при ИМ с подъемом сегмента ST у больных пожилого и старческого возраста является первичная ангиопластика, позволяющая уменьшить частоту реокклюзионных осложнений вследствие оптимального восстановления коронарного кровотока.

2. У больных пожилого и старческого возраста при ИМ, осложненном сердечной недостаточностью обоснована комбинация первичной ангиопластики с инотропной стимуляцией левосименданом и миокардиальной разгрузкой карведилолом.