Актуальность темы
.
Бурный научно-технический прогресс с ростом масштабов промышленного производства, увеличением численности городского населения, распространением дорожно-транспортных средств и отрицательным воздействием человека на природу ведут к тому, что техногенные и природные катастрофы становятся все более частыми и масштабными. В результате этого в последние годы первое место среди причин смерти стали занимать травмы.
Травма живота является одним из наиболее тяжелых видов повреждений. Усугубление состояния больного с таким видом травмы происходит в случае сочетания её с повреждением других областей тела. К наиболее тяжелым относятся сочетанные повреждения, возникающие в результате дорожно-транспортных происшествий и катотравмы. Летальность в этих группах достигает 50% (Нагнибеда А.Н., Апанасенко Б. Г., 1985). Нельзя не упомянуть и о ранениях печени (колото-резаных, огнестрельных), число которых увеличивается в связи с ухудшением криминогенной обстановки. Тяжесть огнестрельных ранений обусловлена обширной зоной повреждения, более частым развитием осложнений и высокой летальностью (Пашкевич В.И., 1991).
Всё вышесказанное полностью относится и к травмам печени. Частота повреждений печени, по разным оценкам, составляет от 8,5% до 56% от всех повреждений органов брюшной полости и не имеют тенденции к снижению (Саклапов Э.С., 1989; Сох Е. et al., 1988). За последние десятилетия отмечается рост числа тяжелых травм печени, что обусловлено увеличением частоты сочетанных тяжелых повреждений (Rabinovici R. et al., 1999; Gonzales R.P. et al., 2000). Среди них в 2−3% случаев встречается сочетание травмы печени с повреждением крупных сосудов. Данная патология является крайне тяжелой и в 30−50% случаев служит причиной смерти при тяжелых сочетанных повреждениях (Романов П.А., 1991). Летальность при повреждении печеночных вен и позадипеченочного отдела нижней полой вены составляет от 50 до 100%.
Kennan J. Buechter, 1989), а при повреждении воротной вены — от 54 до 71% (Raul Coimbra, 2004).
Нельзя забывать и о том, что повреждение крупных сосудов печени возможно и во время выполнения диагностических и лечебных малоинвазивных вмешательств (чрескожной чреспеченочной холангиографии, чрескожной чреспеченочной портографии, чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков и т. д.), и во время традиционных оперативных вмешательств на печени, и как следствие деструкции сосудов при воспалительном или опухолевом процессе. Частота такого рода повреждений не велика, но весьма постоянна. Большую трудность для диагностики и лечения при этом представляют такие тяжелые осложнения как: внутрибрюшное кровотечение, гемобилия, артериопортальные и билиокавальные шунты. Так, летальность при гемобилии достигает 40−45% (Рабкин И.Х., 1987). Проблемой при повреждении крупных сосудов печени, особенно при одномоментном повреждении двух и более трубчатых структур печени, является своевременная постановка диагноза и правильный выбор метода лечения.
Проблемы постановки диагноза при травмах печени, в том числе с повреждением её крупных сосудов, и при их повреждениях, не связанных с травмой печени, и затруднения, возникающие при выборе способа лечения при данной патологии, послужили основанием для наших исследований. В них мы обобщили и систематизировали опыт диагностики и лечения при травмах печени с повреждением её крупных сосудов и при их повреждении в результате каких-либо других причин, накопленный клиническими базами кафедры хирургии имени Н. Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Цель работы.
Разработать диагностический алгоритм при травмах печени, в том числе с повреждением её крупных сосудов, усовершенствовать тактические подходы для улучшения результатов лечения при повреждениях крупных сосудов печени различной этиологии.
Задачи исследования: 1. Проанализировать диагностические мероприятия, проводимые больным с подозрением на травму печени, в том числе с повреждением её крупных сосудов, и выявить наиболее эффективные их них.
2.Изучить тактику хирургического лечения и течение послеоперационного периода у больных с сочетанной и изолированной травмой печени.
3.Изучить и проанализировать тактику лечения больных с различными по этиологии повреждениями сосудистого русла печени и разработать оптимальные схемы лечебных мероприятий при данной патологии.
Научная новизна исследования.
На основании проведенной сравнительной оценки различных методов диагностики, используемых при травмах печени, в том числе с повреждением её крупных сосудов, определены приоритеты их использования в зависимости от сочетания травмы печени с повреждением других органов и степени тяжести кровопотери.
На основании анализа клинического материала предложены алгоритмы диагностических исследований пострадавших с открытыми и закрытыми травмами печени, в том числе с повреждением её крупных сосудов, для больниц с разным уровнем технической оснащенности.
Разработан дифференцированный подход к лечению повреждений крупных сосудов печени различной этиологии, в зависимости от характера и степени их повреждения.
Практическая ценность работы.
Предложен диагностический алгоритм для пострадавших с подозрением на травму печени, в том числе с повреждением её крупных сосудов, в зависимости от сочетания травмы печени с экстраабдоминальными и/или интраабдоминальными повреждениями и степени тяжести кровопотери.
Доказана эффективность использования эндовидеохирургических технологий в диагностике и лечении травм печени.
Предложена активно-избирательная тактика ведения больных с повреждением сосудистого русла печени различной этиологии, в зависимости от характера и степени тяжести его повреждения, включающая использование эндоваскулярных технологий.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Отсутствие четкого диагностического алгоритма для больных с подозрением на травму печени, в том числе с повреждением её крупных сосудов, приводит к значительной отсрочке оперативного вмешательства у данной категории больных.
2. В стационарах с наличием круглосуточной эндовидеохирургической службы и ультразвуковой диагностики нет необходимости использовать лапароцентез в качестве первоочередного метода диагностики для больных с подозрением на травму печени. Выбор метода диагностики у данных больных должен зависеть от наличия сочетанных повреждений и степени тяжести кровопотери.
3. При выборе тактики в случае повреждения сосудистого русла печени, необходимо учитывать причину (травма, ятрогенное повреждение, аррозия сосуда), характер (сочетание с повреждениями других трубчатых структур печени) и степень повреждения.
4. Выбор хирургической тактики при повреждениях афферентных и эфферентных сосудов печени должен быть дифференцированным и предполагает использование рациональных технических приемов, включая миниинвазивные технологии и методы сосудистой изоляции печени для уменьшения рецидивов кровотечения и послеоперационной летальности.
Апробация работы. Материалы исследований доложены и обсуждены на 1У-м съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2005), на Юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н. Д. Монастырского и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы (СПб, 2006), на 10-м Юбилейном Московском конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006).
Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Александровской больницы и используются в учебном процессе на занятиях с ординаторами, курсантами на кафедре хирургии им. Н. Д. Монастырского.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 12 работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация опубликована на 210 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 176 работ отечественных и 98 — иностранных авторов. Работа иллюстрирована 41 таблицей, 31 рисунком.
179 ВЫВОДЫ.
1. Клинические проявления у 35,4% (32,5−5-38,3) больных и данные физикальных методов диагностики у 32% (29,1-г-34,9) больных являются не достаточно информативными для постановки диагноза в случае сочетанной травмы печени, что связано с тяжелым состоянием пострадавших при поступлении.
2. Использование у всех пострадавших (в условиях многопрофильного городского стационара) с подозрением на травму печени, в том числе с повреждением её крупных сосудов, лапароцентеза в качестве первоочередного метода диагностики в 41,3% (34,9−5-47,7) случаев приводит к отсрочке оперативного вмешательства, а также к ухудшению результатов лечения вплоть до летального исхода в 9,1% (7,6-е-10,6) случаев.
3. У пострадавших с изолированной и сочетанной с экстраабдоминальными повреждениями травмой печени 1 и 2 степени тяжести по Шапкину показано последовательное применение инструментальных методов исследования и использование миниинвазивных технологий. Диагностическая, а в дальнейшем лечебная лапароскопия у данной категории больных позволяет сократить койко-день с 13,1 ±2,6 до 6,8 ±1,3 суток и уменьшить количество ненужных лапаротомий на 38,4% (35,2-*-41,6).
При кровопотере тяжелой степени и наличие только интраабдоминальных повреждений, во избежание потери времени, показано выполнение традиционных оперативных вмешательств.
4. Выбор метода лечения при повреждениях крупных сосудов печени различной этиологии детерминирован причиной, характером и степенью их повреждения. При этом: а) Рентгеноэндоваскулярная хирургия с эмболизацией печеночной артерии при её повреждении в результате травмы печени, спонтанном разрыве опухоли печени с рецидивирующим кровотечением, гемобилии и артерио-портальных фистулах обеспечивает достижение надежного гемостаза и. уменьшает количество летальных исходов у данной категории больных. б) При опухолях или гнойно-деструктивных процессах в печени, осложнившихся аррозивным артериальным кровотечением целесообразна тактика двухэтапных вмешательств, зависящих от состояния больного: при тяжелом состоянии показано миниинвазивное оперативное пособие с целью остановки кровотечения с последующей резекцией печени по мере стабилизации состоянияв случае стабильного состояния возможно одномоментное вмешательство — резекция печени. в) При повреждениях воротной вены, печеночных и нижней полой вен должна быть сугубо индивидуализированная тактика, отличающаяся многообразием технических приемов, в основе которых лежит временное выключение венозного сосуда из кровообращения и обеспечение обходного шунтирования.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для быстрой постановки диагноза пострадавшим с подозрением на травму печени выбор диагностического метода должен зависеть от степени тяжести кровопотери, наличия сочетанных повреждений и технической оснащенности больницы (круглосуточная эндовидеохирургическая служба и ультразвуковая диагностика).
2. Пострадавшим с подозрением на травму печени с целью постановки диагноза в первую очередь необходимо использовать УЗИ органов брюшной полости или, если позволяет состояние больного, — диагностическую лапароскопию.
3. При ятрогенном и травматическом повреждении печеночной артерии для остановки кровотечения эффективна её периферическая или проксимальная эмболизация (в зависимости от уровня повреждения сосуда).
4. При аррозии печеночной артерии рекомендовано выполнение тотальной эмболизации сосуда, а в случае неэффективности — резекции печени (в зависимости от состояния больного).
