Комплексная этиопатогенетическая терапия хронического катарального гингивита у детей, больных детским церебральным параличом

Актуальность проблемы Проблема оказания медицинской помощи детям-инвалидам, страдающим нарушениями двигательного развития (НДР) становится с каждым годом все актуальнее как в России, так и за рубежом (Бадалян Л.О., 2001; Стоматология детей и ., 2003). Одним из самых распространенных заболеваний, приводящих к инвалидности в детском возрасте по причине нарушения двигательного развития, является детский церебальный паралич (ДЦП). В России частота заболеваемости ДЦП за последние 10 лет выросла от 1,7−2 до 2,5−5,9 случаев на 1000 новорожденных (Rosenstein S.N., 1978; Воропаева М. И., 1998; ЯхноН.Н., 2003).

ДЦП — группа синдромов, являющихся следствием повреждения мозга, существующих с момента рождения ребенка. Характерной особенностью ДЦП является нарушение моторного развития ребенка, обусловленное прежде всего аномальным распределением мышечного тонуса и нарушением координации У 30−50% больных наблюдаются судороги и контрактуры суставов, у 60% - умственная отсталость, у 50% - нарушения речи, у 35% -нарушение слуха, движений (Бадалян JI.O., 2001). Немногочисленные исследования стоматологического статуса у детей с ДЦП, проведенные рядом рядом отечественных и зарубежных ученых (Wessels К., 1960; Стародубцева Р. С., 1970, 1971; Danforth Н.А. et al., 1978; Rosenstein S.N., 1978; Попович И. Ф., 1971; Палкин И. И., 1975; Зуфаров С. А., Байжанов Б. Б., 1982, 1984; Шамансуров Ш. Ш. и др., 1982; Летунов С. А., 1985; Иванова Г. Г., Николаева Г. С., 1987; Соколинская Е. Г., 1988; Pode J.E., Curzon М.Е., 1991; Солонько Г. М., 1991; Gupta D.P., 1993; Самарцева Ж. П., 1994; Маслак Е. Е., Огонян В. Р., 1995; Корчагина В. В., 1995, 1996; Воропаева М. И., 1998; Олейник Е. А., 2000; Лильин Е. Т., Гордеева Е. Н., Дмитриева Л. А., 2002) свидетельствуют о высокой распространенности и интенсивности кариозных и некариозных поражений твердых тканей зубов и пародонта у этих больных. Во всех исследованиях отмечено плохое гигиеническое состояние полости рта, формирующееся как по причине несовершенства мануальных навыков, так и по причине недостаточного процесса самоочищения полости рта на фоне часто встречающихся зубочелюстных аномалий и нарушения функции слюнных желез, жевательной мускулатуры, языка. По мнению специалистов вышеперечисленные особенности стоматологического статуса являются причинами интенсивного течения кариозного процесса и заболеваний пародонта. При сравнительных исследованиях было установлено, что заболеваемость пародонта у детей с неврологической патологией в 3−4 раза выше, чем у соматически здоровых школьников 11−12 лет. По данным литературы, из клинических форм воспалительных заболеваний пародонта преобладает хронический катаральный гингивит (ХКГ) (Вишняк Г. Н., 1981; Самарцева Ж. П., 1994; Олейник Е. А., 2000; Лильин Е. Т., 2002).

Основным этиологическим фактором в развитии заболеваний пародонта является микрофлора полости рта (А.И.Грудянов, 1996; Haffajee A.D., Socransky S. S., 2000; Григорьян A.C., 2004). У больных ДЦП важным звеном патогенеза является также развитие комбинированной хронической гипоксии (циркуляторной и респираторной), на фоне которой снижаются иммунобиологические свойства слизистых, и создаются условия для активации патогенной и условно-патогенной микрофлоры (Метелева С.К., 1971; Ельникова Т. Н., 1982; Мутовкина Т. Г., 1998).

Медицинская реабилитация детей-инвалидов, больных ДЦП, является актуальной, задачей современной медицины. Сложность оказания стоматологической помощи больным ДЦП обусловлена тяжестью клинических проявлений ДЦП, значительными нарушениями зубочелюстной системы, трудностью выполнения дляних лечебно-профилактических мероприятий. Авторы научных публикаций предлагают различные комплексы для лечения и профилактики кариеса и зубочелюстных аномалий. Однако, терапии воспалительных заболеваний пародонта уделяется совершенно недостаточно внимания, хотя их распространенность и интенсивность у детей-инвалидов с ДЦП высока (Самарцева Ж.П., 1994; Корчагина B.C., 1995; Олейник Е. А., 2000).

Особенности течения воспалительных заболеваний у больных ДЦП, активность основных эффекторных механизмов воспалительного процесса в пародонте исследованы недостаточно, так как изучение проблем стоматологической помощи детям, больным ДЦП, требует больших временных, физических и психических затрат, обусловленных тяжестью основного заболевания у детей-инвалидов, проявляющейся низкой их мобильностью и быстрой утомляемостью во время выполнения стоматологических процедур, а также задержкой физического и психического развития.

Немногочисленные данные о клеточных и гуморальных механизмах воспаления у данной категории больных не позволяют обосновать и разработать комплексную этиопатогенетическую методику лечения ХКГ у детей с ДЦП, воздействующую на микробное и гипоксическое звенья этиопатогенеза этого заболевания. Таким образом, очевидна целесообразность изучения и совершенствования методов лечения и профилактики стоматологических заболеваний у детей, страдающих ДЦП.

Цель исследования. Выявление особенностей патогенеза и клинического течения хронического катарального гингивита у детей с детским церебральным параличом и разработка схемы этиопатогенетической терапии данного заболевания.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить распространенность и интенсивность заболеваний пародонта у детей, страдающих детским церебральным параличом, учащихся Муниципального специального образовательного учреждения для обучающихся воспитанников с отклонениями в развитии школы-интерната № 152 г. Новосибирска.

2. Оценить способность детей с детским церебральным параличом качественно осуществлять гигиенический уход за полостью рта с помощью основных (мануальная и электрическая зубные щетки) и дополнительных (флоссы, зубочистки) предметов гигиены полости рта после гигиенического обучения.

3. Исследовать клинико-лабораторные показатели состояния полости рта у детей 12−15 лет, больных детским церебральным параличом с интактным пародонтом и с хроническим катаральным гингивитом.

4. Определить изменения концентрации лактоферрина, активности эластазы, интенсивности тиоцианат-пероксидазной системы, количественного состава микроорганизмов в ротовой жидкости у детей, больных детским церебральным параличом с интактным пародонтом и с хроническим катаральным гингивитом.

5. Разработать схему комплексного лечения хронического катарального гингивита у детей с детским церебральным параличом с учетом особенностей этиологии и патогенеза воспалительного процесса в пародонте и оценить её терапевтическую эффективность.

Научная новизна работы Впервые получены статистические данные о стоматологическом статусе детей-инвалидов, страдающих ДЦП, жителей г. Новосибирска и области, учащихся Муниципального специального образовательного учреждения для обучающихся воспитанников с отклонениями в развитии школы-интерната № 152 г. Новосибирска.

Впервые доказана неспособность детей, больных ДЦП, самостоятельно обеспечивать качественную личную гигиену полости рта после гигиенического обучения и эффективно использовать предметы для интенсивного ухода за полостью рта (электрические зубные щетки, флоссы, зубочистки).

Впервые изучены показатели кислороднезависимой биоцидности нейтрофилов у детей, больных ДЦП с ХКГ и интактным пародонтом активность эластазы и концентрация лактоферрина в ротовой жидкости. Выявлен повышенный уровень содержания лактоферрина у детей, больных ДЦП с интактным пародонтом и при ХКГ по сравнению с детьми без неврологической патологии.

Впервые изучены показатели тиоцианат-пероксидазной системы ротовой жидкости у детей с ДЦП с интактным пародонтом и на фоне ХКГ.

Впервые разработана и апробирована схема комплексного этиопатогенетического лечения, учитывающая выявленные особенности патогенеза ХКГ у детей с ДЦП и включающая сочетание препаратов антимикробного и трофического действия, гимнастики для мышц, окружающих зубные ряды, и дыхательной гимнастики.

Впервые показано снижение показателей интенсивности воспалительного процесса по индексу РМА, КПИ и улучшение гигиенического состояния полости по индексу OHI-S после комплексного лечения гингивита. Впервые выявлено снижение вязкости и нормализация скорости секреции ротовой жидкости после проведённого комплексного лечения.

Впервые определено уменьшение активности эластазы, показателей тиоцианат-пероксидазной системы ротовой жидкости после комплексного лечения и сохранение уровня данных показателей в течение 6 месяцев после комплексного лечения. Впервые получено снижение содержания лактоферрина в ротовой жидкости после лечения и повышение уровня через 6 месяцев. Впервые выявлена положительная сильная корреляционная связь между содержанием лактоферрина в ротовой жидкости и индексами РМА, КПИ и OHI-S у детей, больных ДЦП с ХКГ.

Впервые определена эффективность комплексного этиопатогенетического лечения ХКГ у детей-инвалидов с ДЦП, с учетом выявленных особенностей течения ХКГ.

Практическая значимость работы Полученные нами данные дополняют представления об этиологии и патогенезе ХКГ у детей с ДЦП.

Результаты проведенного нами исследования являются теоретической базой для разработки комплексной программы диспансерного обслуживания детей-инвалидов, страдающих ДЦП.

Полученные нами данные могут быть использованы органами практического здравоохранения для улучшения стоматологической помощи детям с ДЦП не только в специализированных интернатах, но также и в стоматологических кабинетах поликлиник и стационаров, где проводится лечение таких больных.

Доказано, что дети, больные ДЦП не могут эффективно использовать современные дополнительные предметы для гигиенических процедур в полости рта. Этот факт ставит перед отечественной промышленностью задачу создания недорогих специальных предметов для личной гигиены полости рта или адаптирующих устройств для детей-инвалидов с ДЦП.

Внедрение в практику Методика лечения ХКГ у детей с ДЦП внедрена в лечебную практику Муниципального специального образовательного учреждения для обучающихся воспитанников с отклонениями в развитии школы-интерната № 152 г. Новосибирска. Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре стоматологии детского возраста и на кафедре стоматологии ФПК ППВ НГМА.

Апробация работы Научные материалы исследований доложены на Межрегиональной педагогической научно-практической конференции «Объективизация оценки качества образования в современных условиях» (Новосибирск, 2001) — на XII научно-практической конференции врачей (Новосибирск, 2002) — на 63-й и 64-й сессиях студентов и молодых ученых «Авиценна» (Новосибирск, 2002,.

2003) — на Областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской стоматологии» (Новосибирск, 2003), на IV Всероссийском конгрессе «Клиническая пародонтология» (г. Новосибирск,.

2004). По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Особенности стоматологического статуса у детей, больных детским церебральным параличом (обильные зубные отложения вследствие некачественной гигиены полости рта по причине двигательных нарушений, наличие высокой частоты встречаемости кариозных и некариозных поражений зубов, патология строения и функций зубочелюстной системы, повышенная вязкость ротовой жидкости), возникающие по причине основного заболевания, обусловливают высокую распространенность и интенсивность хронического катарального гингивита.

2. Предложенное комплексное лечение хронического катарального гингивита, учитывающее особенности этиологии и патогенеза данного заболевания, протекающего на фоне детского церебрального паралича, приводит к значительному улучшению клинико-лабораторных и микробиологических показателей полости рта, снижению содержания и активности антибактериальных факторов (лактоферрин, пероксидаза), провоспалительных факторов (эластаза, тиоцианаты) и является эффективным в отдаленные сроки наблюдения по сравнению с традиционной терапией, что позволяет рекомендовать его для лечения хронического катарального гингивита у данной категории больных.

выводы.

1. У детей и подростков 7−18 лет, больных ДЦП — учащихся Муниципального специального образовательного учреждения для обучающихся воспитанников с отклонениями в развитии школы-интерната № 152 г. Новосибирска, распространенность заболеваний пародонта составила 94,4%. В 99,4% случаев воспалительные заболевания пародонта протекают в форме ХКГ.

2. Личное использование детьми с ДЦП усовершенствованного основного (электрическая зубная щетка) и дополнительных (флосс, зубочистка) предметов для гигиены полости рта после гигиенического обучения не позволяет улучшить гигиеническое состояние полости рта по причине двигательных нарушений.

3. Дети, больные ДЦП с интактным пародонтом имеют показатели КПИ, OHI-S, превышающие аналогичные показатели у детей без неврологической патологии соответственно в 1,2 и 1,5 раза. Повышенное содержание микроорганизмов в смыве из полости рта сопровождается увеличением концентрации в ротовой жидкости антибактериального фактора лактоферрина. Изменение функциональной активности слюнных желез у больных с ДЦП и интактным пародонтом характеризуется увеличением скорости секреции и вязкости РЖ в 2 и 1,5 раза, соответственно, по сравнению с детьми без неврологической патологии.

4. У 20,9% детей с ДЦП выявлен ХКГ легкой степени тяжести, у 79,1%) — средней степени тяжести. У девочек интенсивность ХКГ достигала пиковых значений в 12 лет и была равна по индексу РМА 5 0,1 ±4,06%, у мальчиков — в возрасте 15 лет и составляла 45,4±3,19%. Развитие ХКГ у детей с ДЦП сопровождается увеличением скорости секреции и вязкости ротовой жидкости, содержания микроорганизмов, антимикробных и провоспалительных факторов в ротовой жидкости.

5. Комплексная терапия ХКГ у детей с ДЦП, включающая обучение гигиене ПР, контролируемую гигиену ПР, профессиональное снятие зубных отложений, антисептическую обработку ПР, аппликации гелем для дёсен «Метрогил Дента» и желе «Солкосерил», гимнастику для мышц, окружающих зубные ряды, дыхательную гимнастику способствует снижению интенсивности воспалительного процесса, улучшению гигиенического состояния полости рта, вязкости и скорости секреции РЖ через 2 недели после лечения и сохранению эффекта лечения через 6 месяцев.

6. Применение комплексной терапии ХКГ у детей с ДЦП привело к уменьшению содержания микроорганизмов и антибактериальных факторов (лактоферрина, пероксидазы) в ротовой жидкости, а также к снижению ее провоспалительного потенциала, в частности активности эластазы, содержания тиоцианатов и сохранению эффекта лечения в отдаленные сроки наблюдения.

7. При сравнении лечебного эффекта от проведения традиционной и комплексной терапий ХКГ через 2 недели после окончания курсов их эффективность составила в обоих случаях 100%, однако через 6 месяцев терапевтический эффект сохранился только после применения комплексного этиопатогенетического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Детям с ДЦП, больным ХКГ и с интактным пародонтом для гигиены полости рта при самостоятельном использовании рекомендована мануальная зубная щетка. Для коррекции комбинированной гипоксии — курсы дыхательной гимнастики.

2. В специализированных учреждениях для детей с ДЦП необходимо ввести изменение в расписание и режим дня для проведения гигиенических мероприятий в полости рта 3 раза в день после приема пищи (чистка зубов после первого завтрака, обеда и ужина, обязательное полоскание рта после второго завтрака и полдника) под контролем педагогического персонала.

4. Для предупреждения развития деструктивных поражений пародонта у детей с ДЦП, больных ХКГ рекомендовано проведение повторных курсов комплексной этиопатогенетической терапии ХКГ кратностью 2 раза в год, через 6 месяцев.