Сравнительная оценка различных методов диагностики и хирургическая тактика при холедохолитиазе

Актуальность проблемы.

Диагностика и лечение желчно-каменной болезни и её осложнений до настоящего времени остаётся одним из основных и наиболее изучаемых направлений абдоминальной хирургии. Это обусловлено высокой заболеваемостью ЖКБ и её продолжающимся ростом, преобладанием среди больных лиц пожилого и старческого возраста, нередко со стёртой или атипичной картиной заболевания, а также появлением в последние десятилетия качественно новых подходов к хирургии желчевыводящих путей — эндоскопических и эндовидеохирургических операций.

Желчно-каменная болезнь имеет место у каждого десятого жителя планеты, а её осложнение — холедохолитиаз — встречается, по данным, приведенным Б. В. Петровским (1980), в 18−36% случаев. С увеличением частоты заболевания растёт и число оперативных вмешательств. Совершенствование методов дои ин-траоперационной диагностики камней, к сожалению, не снижает частоты резиду-ального холедохолитиаза, достигающего 20 процентов. [25, 49, 67]. Это осложнение регистрируется ещё чаще при внутрипечёночной локализации камней (до 52%, по данным Sharp K.W., 1982).

Значительную долю пациентов составляют представители старших возрастных групп. Как правило, у них имеется сопутствующая сердечная, лёгочная, неврологическая, эндокринная и другая патология. Традиционные хирургические вмешательства на внепечёночных желчных путях у лиц пожилого и старческого возраста нередко сопровождаются развитием осложнений и высокой летальностью [1, 4,7, 8, 18].

Появление эндовидеохирургических операций и эндоскопических вмешательств на терминальном отделе холедоха привело к пересмотру хирургической тактики при холедохолитиазе, резкому сокращению числа лапаротомий и нередко к отказу от их проведения [1, 39]. Эффективность лечения при этом значительно выросла, а летальность снизилась.

Анатомические варианты строения желчного дерева, разнообразие локализаций, количества, размеров и характера конкрементов желчных протоков, нередкое сочетание камней и опухолевого поражения панкреатобилиарной зоны, отсутствие абсолютных способов обнаружения камней затрудняют диагностику не только при скрытых формах холедохолитиаза, но и при явных клинических проявлениях.

Эти причины побудили хирургов оценить эффективность, систематизировать порядок и показания к различным методам диагностики холедохолитиаза [3, 24,47, 55].

Использование в последние годы таких новых методик как эндоскопическая ультрасонография, магнитно-резонансная томография, спиральная компьютерная томография в диагностике заболеваний панкреатобилиарной зоны, по мнению исследователей, даёт результаты, сопоставимые с методами прямого контрастирования протоков, а по ряду параметров превосходит последние. Данные положения особо актуальны для практической хирургии и настоятельно требуют оценки эффективности различных диагностических приёмов, выработки рациональных алгоритмов выявления холангиолитиаза и последующего его лечения.

Цель работы.

Оптимизация диагностики и лечения больных холедохолитиазом путём разработки рационального алгоритма выявления конкрементов в желчных протоках.

Задачи исследования.

— Изучить возможности различных методов диагностики патологии били-арного тракта (трансабдоминальное ультразвуковое исследование, ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическая ультрасонография, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография).

— Оценить эффективность комбинирования этих методов.

— Провести сравнительную оценку современных неинвазивных методов диагностики (ЭУС, MPT, КТ) с традиционными (УЗИ, ЭРХПГ).

— Путем кластерного анализа выделить группы больных и дать характеристику каждой группы, изучить степень компетентности трансабдоминального и эндоскопического ультразвуковых исследований в этих группах.

— На основании полученных данных выработать рациональный алгоритм диагностики холангиолитиаза и внедрить его в клиническую практику.

— Провести анализ результатов хирургического и эндоскопического лечения и определить оптимальную врачебную тактику при механической желтухе.

Научная новизна.

Изучена диагностическая точность традиционных и современных методик, а также их комбинаций при определении следующих параметров билиарного тракта и конкрементов: диаметр гепатикохоледоха, наличие, размер и количество конкрементов, стеноз терминального отдела холедоха, расширены представления о возможностях различных методов дооперационной диагностики холедохолитиаза и их комбинаций.

Проведена сравнительная оценка информативности традиционных и современных неинвазивных методов.

Изучено значение эндоскопических транспапиллярных методов в диагностике и лечении холедохолитиаза.

Предложен метод кластерного анализа в исследовании данной патологии, изучены характеристики выделенных клинико-статистических групп больных, в которых проведён сравнительный анализ применения трансабдоминального и эндоскопического ультразвуковых исследований.

Сформулированы показания и алгоритм применения различных диагностических методов при холедохолитиазе.

Проведена оценка хирургических и эндоскопических методов коррекции желчно-каменной болезни, осложненной холедохолитиазом и изучены их отдаленные результаты.

Практическая значимость.

Полученные данные сравнительной оценки различных методов выявления камней желчевыводящих протоков позволяют оптимизировать диагностику указанной патологии. Внедрение в хирургическую практику предложенного диагностического алгоритма существенно улучшает результаты дооперационного обнаружения конкрементов, снижает число достаточно травматичных транспапиллярных вмешательств и их осложнений, а также позволяет выявить другие причины механической желтухи.

Положения, выносимые на защиту.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование является базовым методом диагностики заболеваний панкреатобилиарной системы, однако его точность не позволяет достоверно установить или отвергнуть диагноз холедохолитиаза.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография практически во всех случаях позволяет обнаружить камни желчных протоков, но вместе с тем несет риск осложнений, относительно высокие стоимость и трудозатраты.

Современные неинвазивные методы (ЭУС, MPT, СКТ) имеют достаточно высокую точность в диагностике холедохолитиаза. Их применение обеспечивает качественную диагностику, снижает число транспапиллярных вмешательств, улучшает результаты лечения.

В лечении холецистохолангиолитиаза наиболее предпочтительна двухэтап-ная тактика, включающая эндоскопическую санацию билиарного тракта и лапароскопическую холецистэктомию.

Апробация работы, внедрение в практику и публикации.

Разработанные подходы в диагностике патологии билиарного тракта и предложенная хирургическая тактика внедрены и широко применяются в практической работе на клинических базах кафедры хирургии, анестезиологии и реанимации Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства, хирургических и эндоскопическом отделениях Клинической больницы № 119 и других лечебных учреждений, подведомственных ФМБА России.

Результаты диссертации используются в учебном процессе и научных исследованиях кафедры хирургии, анестезиологии и реанимации Института повышения квалификации ФМБА России.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции посвященной 30-ти летию Клинической больницы № 119 ФМБА России (г.Москва, 2005г), Учёном Совете Клинической больницы № 119.

По теме диссертации опубликованы 5 научных работ.

ВЫВОДЫ.

1. Современные методы диагностики холедохолитиаза (эндосонография, магнитно-резонансная холангиография, спиральная компьютерная томография) обладают более высокой информативностью, чем традиционное УЗИ при изучении практически всех параметров гепатикохоледоха и конкрементов. По нашим данным, точность УЗИ при определении дилатации желчных протоков составляет 81%, камни обнаруживаются у 42% больных, достоверность определения размеров и количества камней невысока и составляет соответственно 30 и 25%.

Эндоскопическая ультрасонография верифицирует расширение протоковой системы у 83%, наличие камней — у 71% больных, размер и количество камней — в 49 и 46% исследований. Точность выявления стеноза терминального отдела. холе-доха составила 71%.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют достоверно, определить расширение гепатикохоледоха в 92 и 100% исследований соответственнокамни обнаруживаются у 33 и 64% больныхразмер и количество камней при МРТ — у 45 и 36% обследованных, стеноз ТОХ точно определен в 83% случаев при СКТ и 59% - при МРТ. Точность определения размера и количества конкрементов методом компьютерной томографии является низкой.

Эндоскопическая ретроградная холангиография обладает наиболее высокой точностью в диагностике холедохолитиаза, обеспечивая точные результаты в 92 100% случаев.

2. Комплексное применение УЗИ и современных неинвазивных методов достоверно улучшает оценку состояния билиарной системы. Точность диагностики при комбинировании методов повышается на 3 — 24%.

3. Трансабдоминальное УЗИ сохраняет роль скринингового исследования в диагностике заболеваний панкреатобилиарной системы, однако не позволяет достоверно установить или отвергнуть диагноз холангиолитиаза. ЭРХПГ имеет наиболее высокие показатели точности при определении параметров гепатикохо-ледоха и конкрементоводнако имеет отрицательные стороны — риск осложнений, высокие стоимость и трудозатраты. Современные неинвазивные методы диагностики (ЭУС, СКТ, МРТ) являются высокоэффективными в диагностике патологии билиарного тракта, их комплексное применение позволяет достоверно верифицировать диагноз холедохолитиаза.

4. Метод математического кластерного анализа позволяет выявить устойчивые группы больных холангиолитиазом и прогнозировать эффективность различных диагностических исследований в этих группах. Наличие (точность -88%), размер (63%) и количество (38%)< камней при УЗИ лучше определяется в группе со значительным расширением ОЖП (20,3 мм в среднем по группе). Камни холедоха с точностью до 100% обнаружены методом ЭУС в группах с. умеренной1 (13−15мм) дилатацией ОЖП. Достоверность выявления стеноза ТОХ составила 100% в группе со значительным расширением ОЖП.

5. Предложенный алгоритм диагностики холедохолитиаза, включающий комплексное использование традиционных и современных неинвазивных методов, позволяет повысить эффективность дооперационной диагностики в 1,5 — 2,5 раза, а также уменьшить на 23% число* эндоскопических транспапиллярных вмешательств.

6. Двухэтапная тактика эндоскопического лечения холецистохоледохо-литиаза, включающая: транспапиллярные вмешательства и лапароскопическую хо-лецистэктомию легче переносится больным, снижает число осложнений более чем в 1,5 раза и сокращает сроки пребывания в стационаре на 34%.

7. «Открытые» хирургические вмешательства показаны при множественных фиксированных камнях и стриктурах гепатикохоледоха, неудачах эндоскопического метода лечения, а также при возникновении осложнений, требующих оперативного лечения.