Экспериментально-клиническое обоснование комплексного применения раннего энтерального питания и реамберина при панкреатодуоденальной резекции

Актуальность.

Онкологические заболевания билиопанкреатодуоденальной зоны составляют 3,6% в структуре опухолей человека и достигают 11,5% среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (Трапезников Н.Н. и соавт., 2000) с частотой вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы, достигающей 63−86% (Кубышкин В.А. и соавт., 2003).

Панкреатодуоденальная резекция является основным методом радикального хирургического лечения опухолей ПЖ (Аглуллин И.Р., 1995; Вуколов А. В., 2000; Алибеков Р. А., 2003), реже она выполняется при её травматическом повреждении, псевдотумарозном панкреатите, абсцессе головки поджелудочной железы (Ерамишанцев А.К. и соавт., 1994; Чернявский А. А. и соавт., 2002). Высокая травматичность оперативного лечения злокачественных новообразований ПЖ является причиной развития послеоперационных осложнений, наиболее частыми из которых являются, расхождение швов панкреатоеюнального анастомоза, развитие острого послеоперационного панкреатита, полиорганная недостаточность, летальность составляет до 50% (Касумьян С.А. и соавт., 1998; Кубышкин В. А. и соавт., 1998; Оноприев В. И. и соавт., 2003; Beger H.G. et al., 1990). Все осложнения послеоперационного периода сопровождаются усугублением белково-энергетической недостаточности (48,64,87), что требует обязательного включения в интенсивную терапию нутритивной поддержки (42,62,88).

Энтеральное питание, в противоположность парентеральному, модулирует гиперметаболический ответ и сохраняет нормальный метаболизм белков, измененный в результате нарушения нейро-гуморальной регуляции внутренних органов в ответ на хирургическую агрессию (Peterson Y.M., 1988; Kudsk К.А., 1994; Песикин И. Н., 2004), а также способствует более быстрому купированию эндотоксикоза (McClave S.A., 1997). Имеются экспериментальные данные о том, что из лишенной нутриентов кишки происходит транслокация бактерий и их токсинов, стимулирующая выработку эндогенных цитокинов, ответственных за иммуно-воспалительный ответ (Fink М.Р., 1991). Однако до сих пор основным методом нутритивной поддержки после ПДР остается парентеральное питание, что требует разработки методических подходов осуществления доступа и технологии энтерального питания.

Кроме того, не определена роль антигипоксантов в предупреждении и коррекции послеоперационных нарушений. Появившиеся в последние годы инфузионные препараты, содержащие антигипоксанты, могут значительно повысить эффективность интенсивной терапии послеоперационного периода, в том числе и нутритивной поддержки, что требует дальнейшего изучения. Однако до настоящего времени нет единого мнения относительно эффективности применения антигипоксантов, в том числе и субстратных, в комплексном применении с нутритивными препаратами (83).

Цель исследования.

Улучшить результаты послеоперационного лечения при панкреатодуоденальной резекции на основе экспериментально-клинического обоснования комплексного применения раннего энтерального питания и внутривенного введения реамберина.

Задачи исследования 1. Сравнить влияние полного парентерального, раннего энтерального питания и комбинации раннего энтерального питания и внутривенного введения реамберина на динамику послеоперационных лабораторных показателей нутритивного статуса и эндотоксикоза у экспериментальных животных.

2. Изучить влияние различных методов нутритивной поддержки на морфологические изменения органов желудочно-кишечного тракта после панкреатодуоденальной резекции в эксперименте.

3. Провести сравнительный анализ влияния полного парентерального, раннего энтерального питания и комбинации раннего энтерального питания и внутривенного введения реамберина на динамику биохимических показателей белково-энергетической недостаточности, органных дисфункций и структуру послеоперационных осложнений у больных, перенесших ПДР.

4. Определить возможность проведения раннего энтерального питания посредством интраоперационно наложенной еюностомы и его влияния на степень ферментативной активности поджелудочной железы.

Научная новизна.

Произведен сравнительный анализ эффективности полного парентерального, раннего энтерального питания и комбинации раннего энтерального питания и внутривенного введения реамберина на течение раннего послеоперационного периода у экспериментальных животных. Впервые в эксперименте показано влияние различных методов нутритивной поддержки и сочетания раннего энтерального питания и внутривенного введения реамберина в послеоперационном периоде на степень морфологических изменений органов ЖКТ. Доказаны преимущества сочетанного применения раннего энтерального питания и внутривенных инфузий реамберина для коррекции синдромов гиперметаболизма-гиперкатаболизма, эндогенной интоксикации и предупреждения послеоперационных осложнений у больных, перенесших ПДР.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты экспериментально-клинических исследований позволили обосновать применение раннего энтерального питания в сочетании с внутривенным введением реамберина у больных после.

ПДР. Усовершенствованы схемы искусственного лечебного питания для этой категории больных, что предупредило развитие тяжелой белково-энергетической недостаточности и органных дисфункций в послеоперационном периоде, а также привело к снижению частоты послеоперационных осложнений. Разработан способ коррекции синдрома гиперкатаболизма на основе метаболического сопровождения реамберином нутритивной поддержки у больных в критических состояниях*.

Внедрение в практику.

Результаты работы используются в практической деятельности хирургических и реанимационных отделений Нижегородского областного онкологического диспансера, Нижегородской областной клинической больницы им. Семашко, МЛПУ «Городская клиническая больница № 30», а также включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии Военно-медицинского института ФСБ России.

Положения, выносимые на защиту.

1. Полное парентеральное питание не позволяет предотвратить развитие послеоперационного синдрома гиперкатаболизма, а также морфологических изменений органов ЖКТ после панкреатодуоденальной резекции в эксперименте и клинике.

2. На фоне применения раннего энтерального питания не происходит повышение ферментативной активности резецированной поджелудочной железы, сокращается длительность белково-энергетической недостаточности и эндотоксикоза, уменьшается выраженность патологических изменений морфологической структуры ЖКТ, что снижает количество осложнений в послеоперационном периоде.

3. Применение раннего энтерального питания в сочетании с внутривенными инфузиями реамберина обладает антикатаболическим Способ метаболической коррекции синдрома гиперкатаболизма у больных в критических состояниях, патент на изобретение № 2 270 671 от 15.03.2004. действием, обеспечивает сохранность морфологической структуры и гомеостазирующей функции ЖКТ в эксперименте и клинике, снижая выраженность эндотоксикоза и количество послеоперационных осложнений.

4. Проведение энтерального питания в необходимом объеме в течение требуемого срока позволяет обеспечить интраоперационно наложенная питательная еюностома.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 работ. Получены патент на изобретение, удостоверение на рац. предложение.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на:

• VIII международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2004),.

• III Всероссийской конференции «Рекомендации, протоколы, стандарты в анестезиологии и реаниматологии: мировой опыт и состояние проблемы в регионах России» (Геленджик, 2006),.

• V и VI межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Санкт-Петербург 2005, 2006),.

• Научно-практической конференции «Проблемные вопросы интенсивной терапии критических состояний» (Большое Болдино, 2006).

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка.

ВЫВОДЫ.

1. Применение полного парентерального питания после панкреатодуоденальной резекции не предотвращает развитие послеоперационного и эндотоксикоза, атрофии слизистой ЖКТ, морфологических изменений печени, поджелудочной железы и лимфатических узлов брызжейки.

2. Раннее энтеральное питание уменьшает выраженность патологических изменений морфологической структуры ЖКТ, сокращает период белково-энергетической недостаточности и эндотоксикоза в послеоперационном периоде.

3. Комбинированное применение раннего ЭП и реамберина обладает антикатаболическим действием, предупреждает распад висцеральных белков, атрофию органов желудочно-кишечного тракта и развитие эндотоксикоза, уменьшает потребность в препаратах и компонентах крови и снижает количество послеоперационных осложнений, преимущественно за счет органных дисфункций.

4. Интраоперационное наложение питательной еюностомы позволяет проводить энтеральное питание в необходимом объеме в течение требуемого срока, а также в случае развития послеоперационной несостоятельности анастомозов и развития непроходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта вследствие раннего послеоперационного анастомозита.

5. Раннее энтеральное питание не вызывает дополнительного повышения ферментативной активности резецированной поджелудочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным после панкреатодуоденальной резекции энтеральное питание необходимо начинать после перевода больного из операционной с введения глюкозо-мономерных смесей и через 16 часов после операции постепенно переходить к использованию изокалорических стандартных сбалансированных питательных смесей.

2. Проведение нутритивной поддержки необходимо комбинировать с коррекцией внутривенным введением реамберина синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма.

3. Для обеспечения адекватной и длительной энтеральной нутритивной поддержки после панкреатодуоденальной резекции необходимо интраоперационное наложение питательной еюностомы.