Эпидемиологические аспекты и качество лечения хронической сердечной недостаточности (по материалам Оренбурга и Оренбургской обл.)

В настоящее время во всех странах независимо от экономической и политической ситуации наблюдается неуклонный рост числа случаев ХСН, что по масштабам и скорости распространения сопоставимо с самыми опасными инфекционными эпидемическими заболеваниями (Беленков Ю.Н., Агеев Ф. Т., 1999). Такой рост заболеваемости ХСН вполне закономерен: общее постарение населения в целом, улучшение ранней диагностики, использование современных терапевтических и хирургических методов лечения ИБС, ДКМП и пороков сердца, приведших за последние три десятилетия к существенному снижению смертности от вышеперечисленных заболеваний и доживанию всё большего числа больных до момента развития сердечной недостаточности. «Нужно быть готовым к тому, что через 10−20 лет каждый второй или третий пациент после посещения кардиолога (или терапевта) будет покидать его кабинет именно с таким диагнозом» (Беленков Ю.Н., Мареев В. Ю., 2002).

Однако прогноз больных с ХСН по-прежнему остаётся одним из самых неблагоприятных. По данным B.F. Uretsky и R.G. Sheahan (1997), общая смертность больных с ХСН II ФК составляет от 5 до 15% в год, с ХСН III ФК — от 20 до 50% и с ХСН IV ФК — от 30 до 70% в год. При этом сердечная недостаточность III-IV функционального класса по тяжести прогноза не уступает раку легкого III стадии (Беленков Ю.Н., Мареев В. Ю., 2002). Несмотря на то, что в последние десятилетия наметилась тенденция к снижению смертности и улучшению выживаемости больных с ХСН, связанная с внедрением в повседневную практику новых групп лекарственных средств (иАПФ и Р-блокаторов), отдельные исследования — SOLVD (The SOLVD investigators, 1992), Рочерстерское (Rodeheffer R.J. и соавт., 1993), Фремингемское (Но К.К. и соавт., 1993) — так и не дали обнадёживающего результата относительно общего улучшения выживаемости больных. Также не было достигнуто и существенного снижения частоты госпитализаций по поводу ХСН (Schocken D.D. и соавт., 1992). Неужели иАПФ и p-блокаторы не оправдали свою эффективность, доказанную в многоцентровых исследованиях? На самом деле всё оказалось гораздо проще.

Согласно исследованию SHAPE (Remme W. и соавт., 2004), причина кроется в достаточно слабом понимании врачами принципов лечения ХСН, и ещё более слабом представлении пациентов о сути своего заболевания, что не может не отражаться на их приверженности к лечению.

Отсутствие серьезных эпидемиологических исследований в РФ не позволяет говорить ни об истинной распространенности хронической сердечной недостаточности, ни о характеристике больных, ни о характере и результатах их лечения. Как показали итоги крупных европейских многоцентровых исследований, в которых принимала участие и Россия, окончательных выводов по их итогам сделать нельзя. По данным исследований IMPROVEMENT HF (Беленков Ю.Н., Мареев В. Ю., 2001), первый этап которого завершился в 1999 году, и EUROHEART SURVEY (Cleland J.F.G. и соавт., 2003), окончившегося в 2001 году, Россия на фоне других стран выглядит вполне благополучно.

Во-первых, не удивительным явился тот факт, что средний возраст больных с ХСН в России немного превышает 60 лет, что примерно на декаду меньше, чем в Западной Европе, но совпадает с показателями других стран «Восточного блока». Во-вторых, только около половины больных имели признаки выраженной ХСН. В-третьих, по характеру лечения больные в России не отличались от пациентов в других Европейских странах. Более того, по частоте назначения иАПФ российские терапевты (IMPROVEMENT) и кардиологи (EUROHEART SURVEY) заняли одно из первых мест.

Однако за видимым благополучием скрывается немало вопросов и сомнений. Так, по анализу данных среди неорганизованных, случайно выбранных терапевтов Нижегородской области, частота и характер назначаемого лечения существенно отличается от упоминавшихся выше международных протоколов в худшую сторону (Фомин И.В.и соавт., 2002). Кроме того, проводившиеся международные исследования не были ориентированы на оценку именно эпидемиологии ХСН.

Таким образом, выводы зарубежных исследователей однозначно экстраполировать на Россию было бы не совсем правильно из-за различий в климатических, политических, экономических условиях и популяционном менталитете. К тому же данные их зачастую достаточно противоречивы. Поэтому для правильного и исчерпывающего ответа на вопрос об эпидемиологии ХСН в России требуются специально спланированные исследования. Одним из них является первое всероссийское проспективное эпидемиологическое исследование ХСН по обращаемости за медицинской помощью «ЭПОХА-О-ХСН», которое на данный момент уже завершилось. В качестве составной части этого протокола выступило и наше исследование, т.к. проведение серьёзного анализа эпидемии ХСН, в значительной мере влияющей на социальную и экономическую сферы жизни общества, является объективной потребностью для всех регионов, в том числе для Оренбурга и Оренбургской области. Изучение сложившейся ситуации в отношении ХСН и её региональных особенностей поможет выявить не только наиболее важные этиологические причины и прогностические факторы, но и «разрывы» между достижениями современной медицинской науки и повседневной клинической практикой, и стать основой для разработки определённых мероприятий, направленных на их преодоление.

Целью работы явилось выявление на основе проспективного анализа обращаемости больных за медицинской помощью структуры заболеваний, приводящих к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) и определение факторов, оказывающих влияние на её течение и прогноз.

Для достижения этой цели решались следующие задачи:

1. Выделить среди всех пациентов, обратившихся в стационар за медицинской помощью, больных с признаками ХСН.

2. Изучить распространенность различных нозологических форм, явившихся причиной ХСН.

3. Определить структуру различных форм и стадий ХСН у выявленных больных.

4. Оценить соответствие терапии, проводимой по рекомендациям врачей стационара и поликлинической сети, Международным стандартам лечения больных с ХСН.

5. Осуществить мониторинг состояния выявленных больных и частоты их повторной госпитализации в процессе проводимого лечения.

6. Оценить влияние этиологии ХСН, пола, возраста, клинико-гемодинамических факторов и качества проводимого лечения на прогноз больных с ХСН.

Научная новизна работы. Впервые в Оренбурге и Оренбургской области изучены эпидемиологические аспекты ХСН по данным обращаемости больных за медицинской помощьюпроведен анализ причин, приводящих к развитию хронической сердечной недостаточностидана характеристика качества проводимой терапии ХСН в свете принятых Международных рекомендацийописано влияние адекватности лечения на течение заболевания, частоту госпитализаций и прогноз больных с ХСНопределена возможность и необходимость организации школ по ХСН для врачей и их пациентов с целью коррекции причин неадекватности леченияполучены новые данные о значении различных клинических и гемодинамических факторов для прогноза течения ХСН.

Практическая значимость работы состоит в том, что она расширила знания об эпидемиологии ХСН в Оренбургской области, выявила несоответствие проводимой терапии больных с ХСН принятым Международным стандартам как по причине ошибок, допускаемых врачами стационара и поликлиник, так и по причине низкой приверженности к лечению самих пациентов, позволила определить потенциальную устранимость большинства причин неадекватности терапии и возможность коррекции её путём организации школ по ХСН для врачей и их пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее частой причиной ХСН является сочетание ИБС и артериальной гипертонии. Большая значимость диффузного токсического зоба как этиологической причины ХСН по сравнению с ревматическими пороками сердца и дилатационной кардиомиопатией объясняется эндемичностью Оренбургской области по заболеваниям щитовидной железы.

2. При установлении диагноза ХСН необходимо чаще ориентироваться на наличие диастолической дисфункции левого желудочка, особенно у больных с сохранной систолической функцией левого желудочка.

3. Эффективность терапии хронической сердечной недостаточности в Оренбурге и Оренбургской области в значительной мере определяется соблюдением как врачами, так и их пациентами международных рекомендаций по лечению ХСН.

Внедрение работы. Результаты исследования используются в лечебной работе Оренбургской областной клинической больницы № 2.

Апробация. Результаты исследования докладывались на областной научно-практической конференции терапевтов (г. Оренбург, 2002) — ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешённые вопросы сердечной недостаточности» (г. Москва, 2003) — областной научно-практической конференции кардиологов и врачей функциональной диагностики (г. Оренбург, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

132 ВЫВОДЫ.

1. Распространённость хронической сердечной недостаточности по данным обращаемости за медицинской помощью в Оренбургской области составляет 15,7%, что почти в 2 раза меньше, чем в целом по России, и в 1,5 раза меньше, чем в Европе.

2. Абсолютным лидером среди этиологических причин ХСН является сочетание ИБС и артериальной гипертонии (81,3%). Удельный вес остальных причин, включая «чистые» формы ИБС и АГ, незначителен.

3. За медицинской помощью чаще всего обращаются больные с ХСН IIA ст. (46,2%) и ФК II (50%).

4. Ухудшение систолической функции левого желудочка не является обязательным критерием сердечной недостаточности. Большее значение имеет диастолическая дисфункция левого желудочка, выявляемая при проведении эхокардиографии у 94% больных.

5: Одной из основных причин прогрессирования сердечной недостаточности, ухудшения качества жизни, повторных госпитализаций и, возможно, смертности больных в Оренбурге и Оренбургской области является неадекватная схема лечения и субоптимальное дозирование основных лекарственных средств, применяемых для лечения ХСН.

6. Адекватность лечения пациентов с ХСН зависит не только от знаний врачей стационара и поликлиник, но и от приверженности к нему самих больных.

7. Отсутствие у больных ясного понимания сути своего заболевания и проводимой терапии является наиболее частой причиной снижения их приверженности к назначаемому лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Увеличение числа больных с ХСН на фоне сохранной систолической функции левого желудочка говорит о том, что определение диастолической функции левого желудочка должно стать обязательным стандартом эхокардиографического исследования пациентов с подозрением на наличие у них ХСН.

2. Качество лечения больных с ХСН зависит не только от знаний и умений врачей стационаров и поликлиник, но и от приверженности к лечению самих пациентов. В связи с этим, для повышения качества проводимой терапии в Оренбурге и Оренбургской области необходимо организовать школы по ХСН не только для врачей, но и для курируемых ими больных.