Оптимизация ингаляционной противовоспалительной терапии у детей и подростков с бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (Б А) — наиболее распространённое заболевание органов дыхания. Астма предстаёт как глобальная медицинская и социальная проблема [6, 7, 101]. Продолжается рост показателей распространённости БА, особенно в больших городах, сохраняется вероятность летальных исходов [56, 76, 136, 186]. По официальным статистическим данным среди детей с БА преобладают пациенты со среднетяжёлым течением заболевания. Но по результатам эпидемиологических исследований число больных с лёгким течением БА значительно выше. Лёгкое течение БА не означает A priori благоприятный прогноз. Астма даже при её лёгком течении сохраняет свою сущность: хроническое воспаление дыхательных путей, в котором задействованы многие клетки, особенно мастоциты, эозинофилы и Т-лимфоциты. Нет достоверной корреляции между ремоделированием дыхательных путей и тяжестью течения БА. Более того, 10−20% смертей от БА приходится именно 'на пациентов, которые ранее наблюдались как страдающие лёгкой формой астмы [76, 184, 195, 196]. Важнейшее направление лечения БА — базисная терапия. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) рассматриваются как золотой стандарт.

Введение

протокольных схем лечения и программ самообучения, кардинальное улучшение терапии существенно сказались на снижении частоты госпитализаций, уменьшении числа тяжёлых случаев [5, 56, 57, 168, 194, 213]. Однако если применение ИГКС при БА тяжёлого течения не вызывает сомнений, однозначно рекомендуется международными протоколами [140, 124, 131], то сроки начала ингаляционной терапии глюкокортикостероидами до сих пор, особенно в нашей стране, продолжают интенсивно обсуждаться. [26, 28, 53, 63]. В широкой практике лечение детей с БА лёгкого и среднетяжёлого течения нередко начинают с назначения ингаляционных кромонов. ИГКС для лечения этих пациентов используются редко и в низких дозах. Все это зачастую влечет за собой недостаточный контроль симптоматики заболевания у части детей вследствие меньшей противовоспалительной активности кромонов по сравнению с ИГКС, персистенции аллергического воспаления в бронхах. Последнее может приводить к ремоделированию дыхательных путей. Клинически неадекватный контроль течения БА проявляется в увеличении объёма симптоматической терапии р-адр еномиметиками, небезопасными в детской практике, утяжелении заболевания, учащении обострений, госпитализаций, что в конечном итоге приводит к увеличению затрат и семьи, и государства на лечение.

Известно, что в нашей стране основная доля финансовых средств приходится на лечение тяжёлых форм заболевания. Больные с лёгким и даже среднетяжёлым течением практически не вовлекается в профилактические программы, хотя в этих группах возможны наилучшие результаты терапии с сокращением в будущем расходов на лечение. В современных условиях необходим выбор адекватных схем терапии, использование передовых технологий, учитывающих как эффективность и безопасность, так и стоимость, поддержание высокого качества жизни детей. Но недостаточно работ, посвященных оптимизации базисной терапии БА лёгкого и среднетяжёлого течения, определению места ИГКС и их сочетания с иными методами лечения, в частности, с аллергенспецифической иммунотерапией (АСИТ), которая рассматривается как патогенетическая. Мало исследованы вопросы стоимостного обоснования.

Цель исследования.

Оптимизировать ингаляционную терапию бронхиальной астмы лёгкого и среднетяжёлого течения с учётом сопоставления клинической эффективности и стоимости различных схем терапии.

Задачи исследования:

1. Представить объём базисной терапии бронхиальной астмы лёгкого и среднетяжёлого течения на догоспитальном этапе у детей.

2. Оценить эффективность применения ингаляционных препаратов кромоглициевой кислоты и недокромила натрия у детей с лёгким и среднетяжёлым течением бронхиальной астмы.

3. Определить эффективность применения ингаляционных глюкокортикостероидов у детей с лёгким и среднетяжёлым течением бронхиальной астмы.

4. Сопоставить клиническую и экономическую эффективность различных схем терапии, в том числе и по отношению к сопутствующей аллергической патологии. 5. Дать рекомендации по оптимизации ингаляционной терапии при бронхиальной астме лёгкого и среднетяжёлого течения.

Научная новизна.

Изучение догоспитального этапа течения БА продемонстрировало позднюю диагностику. Указанных больных наблюдали как пациентов с т.н. рецидивирующим бронхитом, обструктивным бронхитом, астматическим бронхитом. В амбулаторных условиях базисная терапия проводилась в неадекватных дозах, редко использовались ИГКС. Оценена целесообразность назначения негормональных ингаляционных препаратов у части детей с бронхиальной астмой лёгкого течения с учётом течения заболевания, выраженности сопутствующей патологии, наследственности. В результате открытого сравнительного исследования в параллельных группах детей с бронхиальной астмой лёгкого и среднетяжёлого течения с оценкой течения заболевания (потребность в бронхолитических препаратах, симптомов бронхиальной астмы, количество обострений, мониторинга функции внешнего дыхания, переносимость физической нагрузки и т. д.) получены данные о преимуществах раннего назначения ИГКС по сравнению с ингаляционными кромонами. Одновременно показана экономическая эффективность такого терапевтического подхода. Назначением ИГКС удаётся добиться стабилизации заболевания, уменьшения затрат на лечение за счёт снижения количества госпитализаций, как наиболее дорогостоящего вида лечения. Контроль над течением БА при назначении ИГКС достигается в 1,5−2 раза быстрее, чем при лечении кромонами. Назначение ИГКС у детей до 5 лет увеличивает число больных, которым в последующем возможно проведение такого патогенетического вида терапии, как АСИТ. Проведение базисной терапии ИГКС совместно с АСИТ приводит к снижению объёма базисной терапии, уменьшению расходов на симптоматическую терапию и отсутствию госпитализаций, связанных с обострением заболевания. Обоснована экономическая эффективность схем терапии ИГКС+АСНТ.

Практическая значимость исследования.

Полученные сведения о неадекватной диагностике и лечении БА лёгкого и среднетяжёлого течения в амбулаторных условиях позволяют планировать организационно-методические мероприятия. Особую группу внимания должны составить дети с т.н. рецидивирующими, астматическими бронхитами, обструктивными синдромами. Показано, что негормональные ингаляционные препараты целесообразно применять у детей без семейного аллергического анамнеза, без сопутствующей аллергической патологии, с редкими приступами БА. Целесообразность раннего назначения ИГКС при бронхиальной астме лёгкого и среднетяжёлого течения у детей и подростков обоснована по критериям эффективности (снижение потребности в бронхолитических препаратах, уменьшение симптоматики астмы, улучшении показателей функции внешнего дыхания). Показано, что адекватная базисная терапия позволяет в дальнейшем провести АСИТ. Результаты исследования? служат основанием раннего назначения ИГКС, сочетания ИГКС+АСИТ при лёгких и среднетяжёлых формах заболевания. Предложена схема подбора оптимальной терапии БА лёгкого и среднетяжёлого течения.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на Всероссийском конгрессе педиатров-инфекционистов (Москва, 2004), всероссийской конференции по аллергии (Москва, 2005), X съезде педиатров России (Москва, 2005), Российской научной конференции «Педиатрия: из XIX XXI век» (Санкт-Петербург, 2005), конференции молодых учёных МГМСУ (2005), Всероссийской научной конференции «Контроль инфекций, сопроводительная терапия и профилактика у иммунокомпрометированных пациентов «(Москва, 2005). Диссертация апробирована на объединённой конференции сотрудников НИИ детской гематологии, МГМСУ, отдела муковисцидоза НИИ клинической генетики РАМН, врачей РДКБ. По теме диссертации опубликовано 7 работ. Работа выполнена на базе пульмонологического отделения (зав. — Б.С. Довгун) Городской детской клинической больницы Святого Владимира (главный врач — П.П. Касьянов), в поликлиническом отделении (зав. — д.м.н. Н.С. Сметанина) Российской детской клинической больницы (главный врач — профессор Н.Н. Ваганов).

Полученные результаты используются в практической работе профильных отделений ГДКБ Святого Владимира, Российской детской клинической больницы, на занятиях со слушателями ФУВ и клиническими ординаторами.

Выводы.

1. Обострения бронхиальной астмы связаны с недостаточным объемом базисной терапии на амбулаторном этапе. Назначение ИГКС на догоспитальном этапе у больных обеспечивает меньший процент тяжелых обострений, большую долю больных с лёгкими обострениями. У детей с легким течением бронхиальной астмы при назначении ИГКС легкие обострения отмечались у 100% больных, тогда как при терапии кромонами — лишь у 65%, остальные 35% детей имели среднетяжелые обострения. При назначении ИГКС больным со среднетяжелым течением заболевания отсутствовали тяжелые обострения, тогда как при терапии кромонами они выявлялись у 28% больныхотмечались приблизительно равные соотношения среднетяжелых обострений (у 64% больных, получавших ИГКС и у 70% детей, получавших кромоны) и большая, чем при терапии кромонами, доля больных с лёгкими обострениями (33% против 2%).

2. Неэффективность лечения при легком течении возникает при стартовой терапии кромонами в 40% случаев (в основном при монотерапии кромонами) и ассоциирована с наследственной отягощенностью, длительностью течения заболевания. Недостаточная эффективность терапии ИГКС отмечена у 10% детей со среднетяжелым течением и ассоциирована в основном с самостоятельной отменой лечения, недостаточным комплайенсом, нарушением техники ингаляции, невыполнением родителями назначений врача.

3. Раннее назначение и длительное (не менее 3 месяцев) лечение ИГКС, особенно у детей раннего возраста, ассоциируется с лучшим контролем заболевания, снижением потребности в симптоматической терапии.

4. Предложенные схемы терапии являются не только высокоэффективными, но и экономически обоснованными. Стартовая терапия ИГКС у детей с лёгким течением бронхиальной астмы сопровождалась снижением стоимости базисной терапии с 7234±135 до 4990+175 рублей в год у детей по сравнению с терапией кромонами, где стоимость препаратов составляла 9174+211 рублей на 1 ребёнка на 1-ом году, 9064±199 на 2-ом году. Стоимость симптоматической терапии также снижалась при терапии ИГКС с 119,37±23,19 до 48,26±22,31 по сравнению с терапией кромонами (204,58±49,26 рублей на 1-ом году, 195,03±47,9 на 2-ом году). При среднетяжелом течении заболевания стоимость базисной терапии на 2-ом году при терапии ИГКС+АСИТ снижалась с 8180±116,19 до 5801+119,72, рублей, симптоматической — с 150,57+24,67 до 47,10+21,37 рублейпри терапии ИГКС стоимость базисной терапии с снижалась с 8104±.193 до 6618±.139, симптоматической-с 199,88±44,37 до 109,83 20,35 рублей.

5. Проведение АСИТ на фоне базисной терапии у детей с легким и среднетяжелым течением заболевания вызывает уменьшение выраженности сопутствующей патологии, уменьшает расходы на лечение обострений поллиноза, атопического дерматита, круглогодичного аллергического ринита.

Практические рекомендации:

1. С целью достижения наилучшего контроля БА лёгкого и среднетяжёлого течения необходимо назначение ИГКС на ранних сроках.

2. Подбор адекватной базисной терапии Б, А лёгкого и среднетяжелого течения приводит к стабилизации заболевания и увеличивает долю больных, которым в последующем возможно проведение АСИТ.

3. Показано длительное (не менее 3 месяцев) назначение ИГКС. Эффект терапии увеличивается при сочетании с АСИТ.

4. Проведение АСИТ рекомендуется также детям с выраженной сопутствующей патологией и сопровождается улучшением течения атопического дерматита, круглогодичного аллергического ринита, сезонного аллергического ринита и конъюнктивита.