Помощь в учёбе, очень быстро...
Работаем вместе до победы

Выбор метода анестезии при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце

Диссертация: Выбор метода анестезии при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце
ДиссертацияПомощь в написанииУзнать стоимостьмоей работы

Впервые с помошыо транспульмональной термоднлюшш и анализа формы пульсовой волны произведена оценка гемодинамнческнх эффектов мндазолама, пропофола и изофлюрана, использованных в качестве базисных анестегоков прн реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Доказано, что применение нзофлюрана при АКШ на работающем сердце дает возможность улучшить показатели сократимости миокарда, как в ходе… Читать ещё >

Содержание

  • СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ Цел" м задачи исследования
  • Научная новизна
  • Практическая значимость
  • Основные положения, выносимые на защиту
  • Апробация работы
  • Внедрение результатов работы
  • Структура и объем работы
  • ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
    • I. I Роль аорт «коронарного шунтирования на работающем 14 сердце в современной кардиохирургии
      • 1. 2. Мониторинг гемодинамики в кардиохирургии
      • 1. 3. Трввспульмонаяыия термодилкишя — основные принципы метода
      • 1. 4. Применение метода траислульмональной термодилюцнн во время 36 кардиохирургическнх операций
      • 1. 5. Анестезиологическое пособие при аортокоронарном шунтировании 41 на работающем сердце
  • ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
    • 2. Л Исследуемые больные
      • 2. 2. Методы исследования
      • 2. 3. Измерения
      • 2. 4. Протокол операции
      • 2. 5. Статистическая обработка полученных данных
  • ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 62 3.1 Результаты исследования контрольной группы» получавшей общепринятый мониторинг гемодинамики
    • 3. 2. Результаты исследуемой группы с использованием 64 транспульмональной термоднлюцнн
    • 3. 3. Результаты сравнения групп с использованием традиционного 72 мониторинга гемодинамики и с применением технологии PiCCO

Выбор метода анестезии при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Патология сердечно-сосудистой системы в последние годы занимает лидирующие позиции по показателям смертности и ннвалидизаини в экономически развитых странах (Бокерия Л.Л. и соавт., 2004). В основном, подобный рост заболеваемости связан с распространением ншемнческой болезни сердца (ИБС) — При этом возраст страдающих ИБС, становится моложе, большая часть больных находится в трудоспособном возрасте. Распространенность к-орондрной патологии увеличивается с возрастомСнндром стенокардии напряжения (СН) наблюдается у большинства больных ИБС. Во всех регионах СН гораздо чаще определяется у мужчин, чем у женщин, ей распространенность также увеличивается с возрастом (Тажиев МС. и соавт., 2004.

Помимо медикаментозной терапии данной патологии" в последние годы широко используется техника хирургической реваскуляризацнн миокарда, или операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). В западном мире операции АКШ являются наиболее часто проводимыми кардиохирург гическимн процедурами [Вгапеа Р. е1 а!., 2001]. растет нх количество н в России [Бокерия Л.А. и соавт." 2004].

На заре развития кардиохирургии метод искусственного кровообращения I ИК) дал мощный толчок к развитию данной специальности. Но наряду с положительными сторонами этот метод имеет опасные недостатки |?аа?с ет а!., 2003;УемаЬу 5. е! н]., 1997]. В последнее время появились данные о том, что операции АКШ на работающем сердце сопровождаются меньшей послеоперационной легальностью н снижением общих расходов по сравнению с вмешательствами на фоне ИК (СЬаяиИ Р.б. е£ а1, 2004, Angeliлi Си, ее а1." 2002; А&с1опе К. ег а1, 1999], Вероятно, это обусловлено уменьшением выраженности синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), нарушений коагуляции н развития полиоргаиной недостаточности (ПОН) ОДшда 0.1-. е! а!-, 2003; Си УХ е" а! 1999].

Несмотря на совершенствование хирургической техники и улучшение аппаратного обеспечения, смертность при операциях на сердце остаётся знаанестетиков связывают с активацией мембранной К*-АТФазы н протеинки-назы с [ВеНютше О. «а!-, 1999; Ьее М-С, е1 &]» 2006].

Несмотря на вышеизложенное, транспул ьмональная термодклюцня н анализ формы пульсовой волны практически не были изучены при АКШ без ИК, Гемодниамнческие эффекты анестетиков {мидазолам, пропофол. изо-флюраи), использующихся при этих хирургических вмешательствах, изучены недостаточно. Все это определило цели и задачи настоящей работы.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью нашего исследования явилось улучшение результатов аорто-коронлрного шунтирования на работающем сердце путем внедрения транспуль метальной термоднлюции для более тщательной коррекции нарушений гемодинамики.

В связи с этим, нами были поставлены следующие задачи:

1, Оценить с помощью метода транспульмональной термодилюпии изменения показателей нейтральной гемодинамики в ходе операций аорто-коронврного шунтирования на работающем сердце.

2. Изучить с помощью анализа формы пульсовой волны характер нарушений гемодинамики при реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

Определить динамику показателей сократимости миокарда в послеоперационном периоде с помощью транспул ьмоналыюй термоднлюции и анализа формы пульсовой волны.

4. Оценить н сравнить влияние препаратов для поддержан на анестезин (мндаэолам, пропофол. изофлюран) на степень нарушения гемодинамики при аортокароиарном шунтировании на работающем сердце.

5. Изучить течение интраоперацнонного и послеоперационного периода при хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце с помощыо транспульмоналыюй термоднлюции и анализа формы пульсовой волны.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в отечественной практике Изучены возможности нового метода мониторинга центральной гемодинамики — транспульмональной термо-днлюции — при операциях АКШ на работающем сердце и в раннем послеоперационном периоде.

Оценены возможности анализа формы пульсовой волны н непрерывного мониторинга сердечного выброса при дислокации сердца и формировании листальных коронарных анастомозов.

Впервые на основании данных транс пульмональной термоднлкщнн определен характер нарушений гемодинамики на различных этапах хирургической реваскулирнншнн миокарда, выявлены пути их коррекции.

Впервые с помошыо транспульмональной термоднлюшш и анализа формы пульсовой волны произведена оценка гемодинамнческнх эффектов мндазолама, пропофола и изофлюрана, использованных в качестве базисных анестегоков прн реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Доказано, что применение нзофлюрана при АКШ на работающем сердце дает возможность улучшить показатели сократимости миокарда, как в ходе операции, так и в раннем послеоперационном периоде.

На основании полученных результатов выявлено влияние комплексного мониторинга системы кровообращения в ходе АКШ на работающем сердце на эффективность коррекции нарушений гемодинамики и течение ин-траоперационного и раннего послеоперационного периода. Выяснено, что целенаправленная коррекция нарушений гемодинамики позволяет сократить длительность послеоперационной искусственной вентиляции легких и интенсивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

На основании полученных данных доказана целесообразность применения транспульмональной термоднлюцнн и анализа формы пульсовой волны при АКШ из работающем сердце. По результатам исследования опрелслены основные механизмы нарушений гемодинамики при этих вмешательствах, Целенаправленная коррекция данных нарушений о холе операции и в послеоперационном периоде приводит к уменьшению длительности респираторной поддержки в послеоперационном периоде и позволяет проводить раннюю активизацию больных" что в конечном итоге, сократит их период пребывания в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ).

Продемонстрирована необходимость более широкого внедрения га-логенизнрованных анестетиков, в частности, нзофлюрана прн аортокоронар-ном шунтировании на работающем сердце.

Внедрение разработок исследования, а клиническую практику позволяет повысить безопасность хирургической реваскуляриэдцнн миокарда на работающем сердце. Это в свою очередь, улучшает клинический исход у данной категории больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ" ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Новый метод инвазивного мониторинга центральной гемодинамикитранспульмональная термодилюцкя — в ходе операций хирургической рева-скулярнзацин миокарда на работающем сердце позволяет отслеживать показатели прели агрузкн, сократимости миокарда, проницаемости сосудов легких и постнагрузкн,.

2. Анализ формы пульсовой волны и непрерывный мониторинг сердечного выброса позволяют своевременно выявлять нарушения гемодинамики при дислокации сердца и формировании листальных коронарных анастомозов, что дает возможность целенаправленно корригировать эти нарушения.

3. Анестезиологическое пособие прн аортокоронарном шунтировании на работающем сердце целесообразно проводить с использованием нзофлюрана, который обеспечивает необходимую стабильность показателей кровообращения, достаточную управляемость анестезин и мнокардиальную защиту от ншемического повреждения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Днсссргацкх состоит нз введения, четырех глав (обзор научной литературыматериалы и метолы исследованиярезультаты собственных исследованийобсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 17 отечественных н 91 зарубежный источник, и I приложения. Работа изложена на 117 страницах, содержит 12 таблиц и иллюстрирована Юрнсуикамн.

Автор приносит искреннюю благодарность своим учителям, доктору медицинских наук Кирову 1 Ю и доктору медицинских наук, профессору Нсдашкопскому Э. В. за их неоценимую помощь и советы в ходе подготовки данной диссертационной работы. и.

выводы.

1. Операции аортокоронарного шунтирования на работающем сердце, по данным транспульмональной термоднлюцин, сопровождаются мнокарднальной депрессией — снижением показателей сердечного выброса и сократимости левого желудочка на 15 — 20%. Компенсаторным механизмом поддержания системной гемодинамики является периферический вазоспазм.

2. Нарушения гемодинамики в ходе операции, прн дислокации сердца и формировании дистальиых анастомозов, диагностированные с помощью анализа формы пульсовой волны, носят преходящий характер и проявляются снижением показателей преднагрузки и сердечного выброса, а также нарастанием периферического вазоспазма.

3. В послеоперационном периоде реваскулярнзаини миокарда на работающем сердце, прн сравнении с началом операции, отмечается улучшение показателей сократимости миокарда: сердечного индекса на 60 — 70 индекса функции сердца на 55 — 65 индекса сократимости левого желудочка на 20 -40%,.

4. Иэофлюран повышает сократимость миокарда, снижает пред нагрузку и обеспечивает более управляемую анестезию и кардиопротекцию по сравнению с внутривенным и анестетиками пропофолом и мидазоламом, что положительно влияет на производительность работы сердца,.

5. Улучшение показателей оксигенаини и метаболизма, более адекватное возмещение послеоперационной гиповолемии, сокращение длительности послеоперационной искусственной вентиляции легких и интенсивной терапии MOiyr быть обеспечены применением комплексного мониторинга центральной гемодинамики — транспульмонзльной термоднлюцин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

I При операциях реваскуляризацин миокарда на работающем сердце для получения объективных показателей прел нагрузки, сократимости миокарда и посгнагрузкн целесообразно использование гранспульмоналыюй термоли-люции.

2. Для адекватного мониторинга сердечного вьсброса и гемодннамнческнх параметров при дислокации сердца во время наложения днетальных коронарных анастомозов в ходе аортокорокарного шунтирования на работающем сердце следует применять анализ формы пульсовой волны,.

Анестезиологическое пособие в ходе хирургической реваскуляризацин миокарда на работающем сердце целесообразно проводить с использованием ингаляционного анестетика нзофлюрана, так как он позволяет обеспечивать адекватную и управляемую анестезию, кардиопротекцию и раннюю активизацию пациентов.

4. Дня дифференцированной коррекции нарушений гемодинамики н улучшения клинического нехода аортокоронарного шунтирования на работающем сердце необходимо использовать транспульмональную термодилю-цню и анализ формы пульсовой волны,.

Показать весь текст

Список литературы

  1. Л. А, Клнннко-экономнчсскнй анализ в сердечно-сосудистой хирургии: состояние проблемы // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2004. — № 1. — С. 4 — 9.
  2. Бунятян А, А, Руководство по кардиоанестезнологин / А. А, Бунятян, Н
  3. A. Трекова. А. В. Мещеряков. М.: Мед. ии форм, агентство. 2005. -688 с.
  4. С. Мсднко-бнолотическая статистика. М.: Практика, 1999. -459 с.
  5. Залорожный М- В. Возможные пути и механизмы прскондниионнрова-ния миокарда / М В. Залорожный, А. Г. Яворовскнй И Анестезиология и реаниматология, 2006, — № 5. — С, 95−98.
  6. Киров М, Ю. Транс пульмональная термоднлюция при аортокоронар-ном шунтировании на работающем сердце / М, Ю. Киров, В, В. Кузь-ков, А. И, ленькин // Бюл. НЦССХ РАМН им, А, Н Бакулева, 2004. -Т.5,№ П.-С.24,
  7. Козлов И, А, Модифицированная транспульмональная термоднлюиня в кардиоанестезнологин и интенсивной терапии / И, А, Козлов, Л. А. Кричевский Н Вести интенсив, терапии. 2004. — № 3. — С 36−40.
  8. В. В. Волюметры чески й мониторинг на основе транспульмо-нальной термодилюции в анестезиологии и интенсивной терапии / В.
  9. B. Кузьков. М. Ю. Киров, Э. В. Иедашкоаский // Анестезиология и реаниматология. 2003. — № 4. — С. 67−73.
  10. Метелица В, И- Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств / В, И. Метелица, 2-е изд. — М.: Изд-во БИНОМ- СПб.: Нев. Диалект, 2002. — 925 с.
  11. Во л осели ч Е. Е, Опыт 23 ЗУ операций на сердце мнф, обращенный и реальность / Е. Е. Волосевнч, Я, А. Насонов. И. И. Чернов, А. Н. Шок-бнн // Экология человека. — 2006. -№ 1. прнл. — С. 48−49.
  12. В.А. Применение сеыофлюрана при карднохнрургнческих и энловаскулярных операциях у детей / В. А. Кожевников, Р. В. Кузнецов. Д- Н, Ковш н лр- // Анестезиология н реаниматология. 2006, — № 5.-С. 15−19.
  13. В. Е. Особенности гемодинамики при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце / В. Е, Рубинчнк, И. С. Кура-пеев, А. В. Наймушнн // Анестезиология и реаниматология. 2005. — № 2.-С. 44−49.
  14. В. П. Терапия критических состояний : Стратегия и тактика / В. П. Савченко, Т. В. Савченко. М.: Граница, 2004. — 318 с,
  15. Тажкев М. С, Распространённость ИБС, основных факторов риска ее развития и эффективность многолетней многофакторной профилактики на предприятиях в ряде регионов России / М. С, Тажиев // Терапевт, арх. 2004. — № К — С. 33−37.
  16. Ahlen K. The «Propofol infusion syndrome»: the facts, their interpretation and implications for patient care / K, Ahtcn. C, J, Bucklcy, D, B, Goodale, A, H. Pulsford // Europ. J. of Anesthesiology, 2006. — Vol. 23. — P. 990 998,
  17. An>m K. V. Safety and efficacy of off-pomp coronary artery bypass grafting / K. V. Atom, T. F. Ravin, R. W. Emery it Annual Thoracic Surgery. 2000, -Vol. 69.-P. 704−710.
  18. Ascionc R- Economic outcomc of off-pump coronary artery bypass surgery- a prospective randomized study / R, Ascionc, C, T, Uoyd. M. J, Underwood U Ann Thoracic Surgery. 1999. — Vol. 68. — P. 2237−2242,
  19. Asimakopoulos G. Lung injury and acute respiratory distress syndrome after cardiopulmonary bypass / G, Asimakopoutos, P. L. C Smith. C, P Rat-natunga. K. M. Taylor // Ann Thoracic Surgery. 1999. — Vol. 68, — P. 1107−1115.
  20. Auler I.O.C, Continuous cardiac output monitoring during hacmodynamic changes in off-pump coronary artery bypass grafting surgery I i. O. C,
  21. Belhonune D. Evidence for preconditioning by Isoflurane in coronary artery bypass graft surgery / D. Bclhommc, i. Peynet, M. Lou/y et al. // Circulation.- 1999. Vol. 100. — P. 11−340.
  22. Bouchard D. Off-pump revascularization of multivessel coronary artery disease has a decreased myocardial infarction rate I D. Bouchard, R, Carrier It Eur. J, of Cardiothoracic Surgery. -1998. Vol. 14, — P. 20−24.
  23. Branca P. Factors associated with prolonged mcchanical ventilation following coronary artery bypass surgery / P, Branca. P, McGaw, R, Light it Chest, 2001. — VoL 119. — P. 537−546,
  24. Buhre W. Cardioprotective and ant «-inflammatory action of isoflu-ranc during coronary artery bypass surgery / W. Buhrc // Habituation ssch rift RWTH Aachen. 2001.
  25. Ca!afiore A. M. Myocardial revascularization with and without cardiopulmonary bypass in multivessel disease: impact of the strategy on early outcome / A, M. Calafiorc, M. Maura. M Contini // Ann Thoracic Surgery, -2001. Vol. 72. — P. 456−462,
  26. Cecconi M. Cardiac output monitoring with intravascular cathcters / M. Cccconi, E McKinney, A. Rhodes // 1CU Management. 2006. — Vol. 1. -P. 2525−2530.
  27. Cccconi M. Arterial pressure waveform analysis without calibration: a reality? / M, Cccconi, J, Fawcctl, L Rotcliuk U Int. J, of Intensive Can-, 2006. -N.2.-P. 43−48,
  28. Chus.soi P. Off-pump coronary artery bypass surgery: physiology and anesthetic management / P. G. Chassot, P. van der Linden, M. Zaugg // Brit. J. of Anaesthesiology. 2004. — Vol. 92.-N3.-P. 40
  29. Cheng D, C. Perioperative care in cardiac anesthesia and surgery / D, C. Cheng, D. E Tirone. Philadelphia: Lippmcott Williams and Wilkins, 2006. -P. 201−204 -526p.
  30. Ch.iari F. Comparison of dynamic indexes of cardiac preload in cardiac surgical patients t F. Chiari, D. Schmartz, M. Dejonckheere // Eur. J. of Anaesthesia. 2006. — Vol, 23. N 37. — P. 47.
  31. Cleveland J. C, jr. Off-pump coronary artery bypass grafting decreases risk-adjusted mortality and morbidity I J. C. Cleveland jr., A, L. Shroycr, A, Y. Cheng ei al. // Ann Thoracic Surgery. 2001. — Vol. 72. — P. 1282−1288.
  32. De Hcrt S.G. Effects of propofol. desflurane and sevoflurane on recovery of myocardial function after coronary surgery in elderly high-risk patients / S. G. De Hert, S. Cromhceckc, P W ten Brocckc // Anesthesiology. 2003. -Vol.99.-P. 314−323.
  33. De Herl S. G, Cardioprotcction by anesthetic agents: myth or reality? / S. G. De Hert li Eur. Society of Anaesthcsiology. refresher course lectures. -2005. P. 7−12.
  34. Feam S.J. Cerebral injury during cardiopulmonary bypass: emboli impair memory / S. J. Feam, R. Pole, K. Wcsnes et al. U J. of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2001.-Vol. 121, — P. 1150−1160.
  35. Frank S. M, Perioperative maintenance of normothcrmia reduces the incidence of morbid cardiac events. A randomized clinical trial I S. M, Frank, L. A. Fleishcr, M. J. Breslow // JAMA. 1997. — Vol. 277. — P. 1127−1134.
  36. Godje O Continuous, less invasive, hacmodynamic monitoring in intensive care after cardiac surgery f O, Godje, K, Hockc, P, Lamm // Thoracic and Cardiovascular Surgery 1998. — Vol, 46, N 4, — P, 242−249
  37. Gucrct G. Cardiac output measurements in off-pump coronary surgery- comparison between NICO and the Swan-Ganz cathetcr / G, Guerct, B. Rossignol. G. Kiss et al. U Eur. J. of Anesthesiology. 2006, — Vol. 23. — P, 848−854.
  38. Gardner R, M. Direct blood pressure measurement-dynamic response requirements / R M. Gardner// Anesthesiology, 1981, — Vol, 54. N 3. — P. 227−236.
  39. Kamming D. Thoracic epidural analgesia for coronary artery surgery. A bridge too far? / D, Ramming, W, Davis // Eur. J. of Anaesthesiology. -2005. Vol. 22. — P. 85−88.
  40. Kanaya N. Effect of isofluranc on epinephrine-indueed arrhythmias in ischemic-reperfused dog beans / N. Kanaya, M- Nakayama, I- Kobayashi et at. // Res. Commun. Mol. Pathol. Pharmacology- 1998- - Vol. 100. N 2. -P. 181−186.
  41. Khan N. E. A randomized comparison of off-pump and on-pump mulli vessel coronary artery bypass surgery / N. E, Khan, A, DcSouza, R, Mister // N, Engl. J. of Medicine. 2004. — Vol. 1. — P. 21−28.
  42. Kirov M. Y. Single transpulmonary thermodilution during off-pump coronary artery bypass grafting / M. Y. Kirov, V. V. Kuzkov, A. I. Lenfcin // Eur. J. of Anaesthesiology. 2005. — Vol 22, N 34. — P. 19−20.
  43. Kolessov V. I. Mammary artery-coronary artery anastomosis as a method of treatment for angina pectoris // J. of Thoracic and Cardiovascular Surgery. -1967. Vol 54. — P. 535−544.
  44. Sl.Ngaage D. I Off-pump coronary artery' bypass grafting: the myth, the logic and the science / D. L. Ngaage // Eur. J. of Cardiothoracic Surgery. 2003. -Vol 24,-P.557−570.
  45. Nicrich A P. Heart displacement during off-pump CABG: how well is it tolerated? / A, P. Nicrich, J. Diephuis, E. W. Jansen et ah H Ann Thoracic Surgery. 2000. — Vol, 70. — P. 466 472.
  46. Paparella D. Cardiopulmonary bypass induced inflammation: pathophysiology and treatment. An update t D. Paparclla, T. M. Yau, E. Young H Eur. J. of Cardiothoracic Surgery. 2002. — Vol. 2L-P. 232−244.
  47. Patcl N. C. Neurological outcomc in coronary surgery- independent effect of avoiding cardiopulmonary bypass / N. C. Patcl. A. P, Deodhar, A. D. Grayson // Ann. Thoracic. Surgery. 2002, — Vol. 74″ - P. 400−406.
  48. Penino A. C. Intraoperative determination of cardiac output using multiplane transesophageal echocardiography: a companion to thermodilution / A. C. Perrino, S» N. Harris" M. A. Luther U Anesthesiology. 1998. — Vol. 89. -P. 350−357.
  49. Polantv.yk C. A. Right heart catheterization and cardiac complication* in patients undergoing noncardiac surgery: an observational study / C- A. Polanc-zyk, L. E. Rohde, L Goldman U JAM A. 2001 — Vol. 286. N 3. — P. 309 314.
  50. Rex S. Prediction of fluid responsiveness in patients during cardiac surgery I Sr Rex, S. В rose. S. Met/elder // Brit. J, of Anaesthesia. 2004. — Vol. 93, N 6. — P. 7S2−788
  51. Shoemaker W. C. Monitoring and Management of High Risk Surgical Patients / Shoemaker W. C. U Care of the Critically 111. 1990. — Vol. 2.
  52. Siddiqui S. Incidence and efficacy of pulmonary an cry catheters in the ICU of a developing country: a prospective, controlled study / S. Siddiqui // Critical Care. 2006. — Vol. 10. — P. 348.
  53. Torgay A. Pulse Contour Cardiac Output system use in pediatric orthotopic liver transplantation: preliminary report of nine patients / A. Torgay, A. Pirat, E. Akpck ct al, // Transplantation Proceedings. 2005- - Vol. 37, — P. 3168−3170.
  54. Tuman K, Pitfalls in Interpretation of Pulmonary Artery Catheter Data / K-Tuman, K, Cairo.], A, Ivankovich // J, of Cardiothoracic Anaesthesia. -1989.-Vol. 3, N 5. P. 625−641.
  55. Wang X. Isoflurane produces only minor preconditioning in coronary artery bypass grafting / X. Wang. O, Jarvtncn, P, Kuukasjarvi ct al. // Scandinavian Cardiovascular Journal. 2004. — Vol. 38. N 5. — P. 287−292.
  56. Westaby S. Landmarks in cardiac surgery / S. Westaby. Oxford: Isis Medical Media Ltd., 1997. — C. 187−207.460 c.
  57. Woulcrs P.P. Cardiac output monitoring using a brachial arterial catheter during off-pump coronary artery bypass grafting / P. F. Wooiers, B. Quaghebeur. P. Sergeant ct at. // Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2005, — Vol. 2. — P. 160−164.
Заполнить форму текущей работой

Пора сдавать?