Актуальность проблемы.
Хирургическое лечение портальной гипертензии является сложной задачей при всех ее формах. Однако особое значение эта проблема имеет при внутрипеченочной форме синдрома, которая в подавляющем большинстве случаев связана с циррозом печени (51). Именно здесь чисто хирургические аспекты вопроса начинают теснейшим образом соприкасаться с фундаментальными проблемами патологии печени и организма в целом. Трудно найти другую область хирургии, где практически любой тип оперативного вмешательства был настолько лимитирован функциональными резервами патологически измененной печени и, следовательно, важнейшими гомеостатическими механизмами организма.
Если ретроспективно проанализировать весь путь развития хирургии портальной гипертензии, то становится ясно, что хирурги постоянно были заняты поиском «меньшего зла» между степенью риска рецидива ГЭК после того или иного вмешательства и риском развития тех тяжелейших осложнений со стороны цирротически измененной печени, к которым может привести данная операция.
Так, со времени блестяще разработанной Экком концепции портокавального шунтирования прошло более полвека, пока метод прочно вошел в клиническую практику. При этом, если при выполнении операций непосредственно на ВРВ пищевода и желудка основным ограничивающим фактором является только объем хирургической травмы, то при выполнении ПКШ запускается ряд негативных механизмов, в конечном итоге замыкающихся на редукции портального кровотока в печени.
В свою очередь портальная ишемия может привести к активации цирротического процесса в печени, прогрессированию сосудистой перестройки органа, внутрипеченочному шунтированию крови и, соответственно, к еще большей ишемизации паренхимы.
Введение
— 6.
Еще одним патологичеким механизмом, запускающимся при ПКШ является массивное шунтирование портальной (мезентериальной) крови по вновь созданным коллатералям в обход печеночной паренхимы, где в норме обезвреживаются конечные метаболиты белкового обмена, всосавшиеся в кишечнике. В результате, после ПКШ довольно часто возникает так называемая печеночная энцефалопатия, обусловленная токсическим влиянием вышеописанных метаболитов на ЦНС, и в первую очередь на корковые структуры головного мозга. В генезе энцефалопатии важную роль играет также механизм так называемых «ложных медиаторов», обусловленный накоплением в плазме крови ароматических аминокислот (снижается индекс Фишера).
С другой стороны, среди всех оперативных вмешательств ПКШ является самым радикальным в смысле гемостатического эффекта и в большинстве случаев приводит к полной ликвидации синдрома ПГ и, соответственно, ВРВ пищевода и желудка. Частота ГЭК после ПКШ наиболее низка по сравнению с другими оперативными вмешательствами.
Именно поэтому, несмотря на довольно большой риск развития вышеперечисленных осложнений, хирурги на протяжении всего прошедшего столетия продолжали совершенствовать методику ПКШ, стремясь минимизировать вероятность и отрицательные последствия редукции портального кровотока. На этом пути шунтирующая хирургия прошла ряд этапов:
• создание прогностических критериев отбора больных ЦП для оперативных вмешательств (Child 1964).
• создание так называемых селективных ПКШ (дистальный спленоренальный анастомоз), избирательно разгружающих гастроэзофагальный бассейн и в меньшей степени влияющих на кровоток в центральном отделе портального русла (Warren 1967, Пациора М. Д. 1968).
• разработка концепции дозирования диаметра камеры анастомоза и создание парциальных ПКА (Sarfeh 1983).
Все это позволило качественно снизить частоту послеоперационных осложнений после ПКШ и применять его у более широкого круга больных ЦП.
Большим подспорьем при отборе больных ЦП для ПКШ в последние годы стал также доплерографический метод определения кровотока по сосудам портальной системы. Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов, в том числе и работы нашей клиники, показали, что больные с изначально высоким кровотоком по стволу воротной вены имеют больше шансов для адаптации к редуцированному портальному кровотоку в п/о периоде.
Несмотря на успехи в оптимизации техники и подходов к отбору больных для ПСШ, в литературе периодически возникала полемика относительно целесообразности ПКШ при ЦП вообще. Последний «ренессанс» к шунтирующей хирургии при ЦП в нашей стране связан с началом применения парциальных шунтов с дозированным диаметром камеры анастомоза (13).
Поначалу большие надежды возлагались также на применение так называемых TIPS (Transjugular Intrahepatic Portocaval Stent — Shunt) в силу малоинвазивности методики и хорошего декомпрессивного эффекта (118, 158).
Однако дальнейший опыт применения этого метода показал, что по своему гемодинамическому эффекту TIPS является типичным центральным шунтом с тотальным типом шунтирования и серьезно ухудшает внутрипеченочную гемодинамику. Что касается малоинвазивности методики, то она с лихвой покрывается дороговизной оборудования и громоздкостью метода, а также достаточно ранним тромбозом стента и необходимостью его частой замены.
Введение
— 8.
Все это «позиционировало» TIPS как временную меру перед предстоящей трансплантацией печени у больных, занесенных в лист ожидания. В качестве самостоятельной методики TIPS в настоящее время применяется редко, в основном, в случаях «отчаяния» для экстренной остановки кровотечений из ВРВ пищевода и желудка (152).
Безусловно, приоритетное значение и наибольшую радикальность при лечении ЦП имеет ортотопическая трансплантация печени. Однако, несмотря на первые успехи трансплантации печени в нашей стране за последнее десятилетие, говорить о широком внедрении ее в клиническую практику в ближайшее время в силу экономических и других причин не приходится.
С другой стороны по данным ВОЗ в последнее время имеется четкая тенденция к увеличению заболеваемости ЦП в мире и в нашей стране. В первую очередь это связано с ростом числа хронических вирусных заболеваний печени, которые постепенно приобретают социальный характер. Терминальной стадией всех хронических заболеваний печени является патологическое разрастание соединительной ткани с узловой трансформацией паренхимы и необратимая перестройка архитектоники органа с формированием цирроза.
Все это диктует необходимость поиска новых подходов на пути улучшения результатов ПКШ, как наиболее радикального метода лечения портальной гипертензии.
При этом, необходимо иметь в виду, что в вопросе улучшения результатов портокавального шунтирования при ЦП «прорывные направления» можно ожидать не в оптимизации техники ПКШ, которая в настоящее время досконально отработана, а в детализации существующих критериев отбора больных для ПКШ и в отработке новых методов прогнозирования результатов ПКШ.
Разработке новых критериев прогнозирования результатов ПКШ на основании тщательного морфофункционального исследования.
Введение
— 9 цирротически измененной печени на дооперационном этапе, а также уточнению прогностической ценности доплерографии сосудов портальной системы в дои послеоперационном периодах (в динамике) и посвящена данная работа.
Цель работы:
Улучшение результатов хирургического лечения ЦП, осложненного ПГ, путем оптимизации критериев отбора больных для ПКШ.
Задачи исследования:
1. Проанализировать зависимость отдаленных результатов ПКШ от исходных гистологических характеристик и типа микроциркуляторных нарушений в цирротически измененной печени.
2. Изучить зависимость степени и темпов редукции портального кровотока после ПКШ от типа исходных микроциркуляторных нарушений в цирротической печени.
3. Оценить влияние ПКШ на функцию и морфологию печени в отдаленном послеоперационном периоде.
4. На основании проведенного исследования уточнить и дополнить критерии отбора больных ЦП для ПКШ данными предоперационного морфологического исследования печени.
Научная новизна.
Впервые произведен детальный анализ результатов ПКШ в зависимости от исходных гистологических характеристик и типа микроциркуляторных нарушений в цирротически измененной печени, изучено влияние ПКШ на течение патологического процесса в печени.
Доказана зависимость результатов ПКШ от следующих морфологических характеристик цирротического процесса:
• степени сохранности дольковой структуры.
• степени редукции центральных вен.
• степени расширения микрососудов при полной редукции центральных вен.
Введение
— 10.
Доказано также, что такой морфологический признак как стромальная активность цирротического процесса не оказывает существенного влияния на результаты ПКШ, а при прогнозировании результатов ПКШ необходимо ориентироваться только на паренхиматозную активность процесса.
На основании проведенных исследований выработаны новые прогностические критерии для ПКШ, основанные на предоперационном морфологическом исследовании цирротически измененной печени.
Впервые изучена корреляция между степенью трансформации портопеченочной гемодинамики в отдаленном п/о периоде и типом исходных микроциркуляторных нарушений в печени.
Доказана высокая вероятность формирования ретроградного портального кровотока в относительно ранние сроки п/о периода у больных с полной редукцией центральных вен и выраженным расширением микрососудов в печени.
На основании полученных данных подана заявка о выдаче патента Российской Федерации на изобретение «Способ прогнозирования результатов портокавального шунтирования у больных циррозом печени» и получена приоритетная справка № 2 002 106 244 от 12.03.2002 г.
Практическая значимость.
Перед ПКШ у больных ЦП рекомендовано выполнение чрескожной пункционной биопсии печени с целью выявления неблагоприятных прогностических морфомаркеров для этой операции.
Разработанные прогностические критерии для ПКШ у больных ЦП, основанные на морфологическом исследовании печени в предоперационном периоде, являются существенным дополнением к широко использующейся в настоящее время системе критериев Child и способствуют строго индивидуальному подбору оптимального хирургического вмешательства у больных ЦП и ПГ.
Введение
— 11.
Вытекающие из работы положения и выводы позволяют до операции оценить вероятность полной редукции портального кровотока в относительно ранние сроки п/о периода, и, тем самым, значительно снизить частоту тяжелых п/о осложнений ПКШ у больных ЦП. Реализация результатов исследования.
Разработанная система прогностических критериев внедрена в клиническую практику и находит успешное практическое применение при выборе хирургического вмешательства и выполнении ПКШ у больных ЦП и ПГ в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН на базе городской клинической больницы № 20 города Москвы. Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на: на IV Российском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2002» в городе Санкт-Петербурге (2002) республиканской научно-практической конференции «Вахидовские чтения — 2002» в городе Бухаре (2002) на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова и отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН в ГКБ № 20 (октябрь 2002).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Структура и объем диссертации
.
Материал диссертационной работы изложен на 160 страницах машинописного текста, проиллюстрирован 58 рисунками и 34 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав, в которых изложены результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.
Список литературы
включает 190 источников, из них 64 отечественных и 126 иностранных.
ВЫВОДЫ.
1. Результаты ПКШ у больных ЦП зависят от следующих гистологических характеристик цирротического процесса: типа цирроза, степени паренхиматозной активности и степени сохранности дольковой структуры органа. При микронодулярном циррозе, низкой паренхиматозной активности процесса и при полностью или частично сохранной дольковой структуре печени можно с высокой долей вероятности ожидать хорошие результаты ПКШ.
2. Результаты ПКШ у больных ЦП зависят также от типа и степени исходных микроциркуляторных нарушений в цирротически измененной печени: при выраженном расширении приводящих микрососудов у больных с полной редукцией центральных вен вероятность неудовлетворительных результатов ПКШ крайне высока. При наличии вышеописанных микроциркуляторных нарушений в печени также высока вероятность полной редукции портального кровотока в относительно ранние сроки п/о периода.
3. В большинстве случаев морфологическая картина цирротически измененной печени в сроки 3−15 месяцев после ПКШ не претерпевает отрицательной динамики. Отрицательные результаты ПКШ у больных ЦП не всегда сопровождаются ухудшением гистологической картины печени. В большинстве наблюдений они обусловлены патогенетическими последствиями полной редукции портального кровотока в относительно ранние сроки п/о периода.
4. При прогнозировании результатов ПКШ на основании предоперационного морфологического исследования цирротической печени необходима комплексная оценка различных морфологических признаков с использованием гистологического индекса допустимости ПКШ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для улучшения результатов ПКШ у больных ЦП класса, А по Чайлду в предоперационном периоде необходимо выполнение чрескожной пункционной биопсии печении с целью выявления неблагоприятных для ПКШ морфологических признаков цирротического процесса.
2. При определении показаний к ПКШ необходимо учитывать следующие гистологические характеристики цирротического процесса: тип цирроза, степень паренхиматозной активности, степень сохранности дольковой структуры печени, степень редукции центральных вен, а также степень расширения приводящих микрососудов у больных с полной редукцией центральных вен.
3. На основании морфологического исследования материала, полученного при пункционной биопсии печени, необходимо определение гистологического индекса допустимости ПКШ, основанного на бальной оценке выраженности вышеописанных морфологических маркеров с учетом степени прогностической ценности каждого из них.
4. Риск неудовлетворительных результатов ПКШ у больных ЦП следует считать: низким — если ГИД ПКШ составляет 4−10 баллов умеренным — если ГИД ПКШ составляет 10−13 баллов высоким — если ГИД ПКШ составляет 14−17 баллов крайне высоким — если ГИД ПКШ составляет 18−19 баллов.
5. Чрескожную пункционную биопсию печени у больных ЦП необходимо выполнять иглами для режущей биопсии с диаметром не менее 2 мм. Манипуляцию следует производить исключительно в стационарных условиях при тщательном соблюдении всех мер профилактики геморрагических осложнений.
