Клинико-статистический анализ и оценка состояния медицинской помощи детям с гематогенным остеомиелитом

Социально-экономический кризис последних десятилетий привел к значительному снижению потенциала здоровья детского населения России. Наметившаяся неблагоприятная тенденция в изменении показателей заболеваемости, распространенности и инвалидности вследствие болезней костно-мышечной системы требует глубокого анализа (Варавикова Е.А., 1993; Бруй Б. П., 1994; Венедиктов Д. Д., 1996; Волков А. Г., 1999). Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) занимает значительный удельный вес в структуре гнойно-септических заболеваний детского возраста, составляя 1215% всей хирургической инфекции (Венгеровский И.О., 1964; Кононов B.C., 1974; Гейн В. В., 1984; Барский А. В., Семенов Н. Г1., Рогачев В. Н., 1989; Акжи-гитов F.H., Галеев М. А., Сахаутдинов B.C., 1998). Тяжесть этого заболевания обозначена как достаточно высокой долей генерализованных форм-, угрожающих самой жизни ребенка, так и очень высокой вероятностью хронизации^ процесса, которая в настоящее время составляет по разным источникам от 1,6% до 56% (Кононов B.C., 1974; Котляров А. Н., 1981 Кущ Н. Л., 1981; Аль-химович В.Н., 1987; КудрявцевВ.А., Малышев М. Г., 1996; Руднев В-И., 1998) — При хронизации остеомиелитического процесса рецидивы заболевания и неудовлетворительные результаты хирургического лечения очень высоки и достигают 56−74,3% случаев,-что приводит к инвалидности детей (Боровик ГШ., 1979; Stankevic et: al., 1980;^Сащорс.!ШйсИ-Д-,-19 874^ХлоповтН-А—1988;

Али-Заде Ч.А., 2000). Инвалидность может наступать как при тотальной деструкции костей, приводящей к нарушению функции конечности, так и при развитии общих осложнений, что в равной степени может встречаться вне утери функции пораженной конечности при многолетнем течении свищевых форм хронического остеомиелита (Ахтамов М.А., Рахимов А. У., Ахмедов Ю. Н., 1985; Канорский И. Д., Василькова З. Ф, Догель В. В., 1987; Гайнанов Ф. Х., Шарипов Н. Н.,. Русинов Б. А., 1999). Следует отметить, что и обрывное течение ОГО не дает гарантий полного сохраненияфункции опорно-двигательного аппарата (Гайко В.Г., 1984; Санков А. С., 1984; Сагайло П. Т., Хаджиев К. Х., Носарь А. Е., 1989; Кононов B.C., 1993; Рокицкий М. Р., 2000). Лечение хронической стадии остеомиелита, особенно осложненных его форм, так и последствий требует больших экономических затрат, как правило занимает длительный срок и сопряжено с тяжелыми, калечащими оперативными вмешательствами (Чаплинский В.В., 1974; Хлопов Ы. А., Нагибин В. И., 1988; Никитин F. Д., Рак А. В., Линник С. А., 1990; Барская М. А., Волова Л. Т., Кузьмин А. Ии др, 1996). Поэтому профилактика хронизации остеомиелитического процесса, улучшение результатов лечения хронического остеомиелита является актуальной общемедицинской и социальной проблемой (Шумада И.В., Шаргородский B.C., 1982; Шалчкова Л. П., 1986; AxhausenW, 1953; T. CTBrien, Т. Mc. Manus, Р.Н. Mac Aulcy, I.T.Ennis, 1982). Анализ литературных данных показал, что несмотря на важность проблемы, до настоящего времени не получили должного освещения организационные аспекты медицинской помощи детям, страдающим гематогенным остеомиелитом. Все вышеизложенное: определило выбор темы данного исследования*.

Целью настоящего исследованияна основании современных данных патоморфоза гематогенного остеомиелита, значения факторовдетерминирующих тяжесть течения и исходы заболевания и оценке состояния1 организации и качества, хирургической помощи этой категории больных разработать приоритетные направления улучшения оказания медицинской помощидетям с гематогенным-остеомиелитом.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный клинико-статистический анализ и изучить современные тенденции патоморфоза гематогенного остеомиелита у детей на примере двух регионов с различными климатогеографическими и медико-социальными условиями.

2. Определить степень влияния медико-биологических факторов на тяжесть течения остеомиелита и исходы заболевания.

3. Изучить организацию и провести оценку качества медицинской помощи больным гематогенным остеомиелитом на этапах лечения.

4. Выявить дефекты организации этапного лечения^ больных гематогенным остеомиелитом, определяющие исход заболевания.

5. Разработать организационные мероприятиянаправленные на создание единой территориальной: программы хирургической помощидетям с гематогенным остеомиелитом, позволяющие оптимизировать результаты лечения.

Научная новизнашсследования.

1. Выявлены особенности патоморфоза гематогенного остеомиелита у детей’различных регионов.

2. Определена степень влияния ведущих медико-биологических факторов риска хронизации гематогенного остеомиелита у детей.

3. Выявлены дефекты организации этапного лечения больных гематогенным остеомиелитом.

4. Разработаны рекомендации по совершенствованию медицинской помощи1 больным гематогенным остеомиелитом.

Научно-практическая значимость работы и внедрение в практику.

Результаты" исследованиям позволили разработать, с учетом, факторов' детерминирующих тяжесть течения и. исходы заболевания, систему мер по повышению эффективности медицинской помощибольным гематогенным остеомиелитомв условиях лечебно-профилактических учреждений. Проведенное исследование позволило научно обосновать организационные мероприятия? по профилактике хронизации гематогенного остеомиелита и снижению инвалидизации детейИспользование показателей влияния факторов риска хронизации остеомиелитического процесса дает возможным прогнозировать течение заболевания и координировать программу деятельности различных врачей-специалистов при планировании и проведении профилактических мероприятий детям на этапах, лечения. Материалы диссертационного исследования" внедрены в практическую деятельность педиатрических учреждений, здравоохранения Курской? области, представлены в методических рекомендациях «Организация диспансеризации детей с гематогенным остеомиелитом», утвержденных комитетом здравоохранения Курской области: (2004 г.). Схема диспансерного наблюдения детей с гематогенным остеомиелитом позволила значительно улучшить результаты лечения: снизить в 2 раза развитие ранних рецидивов после радикального хирургического вмешательства у пациентов с хроническим остеомиелитом, уменьшить хронизацию острого процесса в 4 раза. Материалы диссертации используютсяв учебном процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения Курского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Структура больных гематогенным остеомиелитом в различных регионах имеет свои" характерные особенности, оказывающие определенное влияние на статистику исходов данного заболевания. Достоверные показатели хронизации гематогенного остеомиелита у детей? должны учитывать особенности возрастного распределения^. удельныйвес: локализации поражения и особенности течения^заболевания:

2. Прогностическая значимость медицинских и биологических факторовопределяющих тяжесть течения и исходы гематогенного остеомиелита различна: ведущее значение имеют управляемые медицинские факторысвоевременность и полноценность оперативного вмешательства^, адекватная антибактериальная терапияэффективное диспансерное наблюдение в постгоспитальном периоде. Концептуальная? модель снижения удельного веса неудовлетворительных исходов гематогенного остеомиелита у детей должна включать всю совокупность воздействий на основные регулируемые факторы хронизации.

3. Качество и организация этапов медицинской помощи больным гематогенным остеомиелитом на современном этапе являются недостаточными: отсутствие единой территориальной программы диагностики и лечения больных гематогенным остеомиелитом приводит к тому, что 2/3 больных поступают в специализированный стационар в. сроки превышающие оптимальные, более чем у половины пациентов комплексная терапия на госпитальном этапе лечения имела дефекты, повлиявшие на исход заболевания:

4. Разработана система лечебно-реабилитационных мероприятий, способствующих повышению эффективности лечения и реабилитации больных гематогенным остеомиелитом, важнейшими среди них являются концентрация" детей с подозрением на гематогенный остеомиелит в специализированном стационаре, адекватное этиотропное и патогенетическое лечение, диспансерное наблюдение с использованием всех методов реабилитации;

Апробация материалов диссертации.

Основные положения и результаты исследования докладывались на: Научной конференции- «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (г. Москва, 1999), 1 научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны материнства и детства» (г. Ашхабад, 1999) — III итоговой межрегиональной научно-практической конференции5 «Актуальные проблемы профессиональной деятельности и подготовки медицинских работников среднего звена» (г. Курск, 2002), 68 научно-практической конференции сессии КГМУ и. отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (г. Курск, 2002), Российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы детей инвалидов» (г. Москва, 2002).

Результаты диссертационного исследования опубликованы в 10 печатных работах автора:

Личный вклад автора. Автором проведено клинико-социологическое исследование среди детей, больных острым и хроническим остеомиелитом. С участием автора проводилось клиническое обследование больных и мониторинг реконвалесцентов. Осуществлен клинико-статистический. анализ двух групп больных с определением прогностической значимости факторов риска. Автором осуществлялось планирование, обобщение, медико-социальный, клинический и клинико-статистический анализ результатов (доля участия автора в накоплении и анализе материалов до 100%, в математико-статистической обработке — до 80%). Объем и структура.

Диссертация изложена на 129 станице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, предложений, списка литературы. Работа иллюстрирована 8 рисунками, 19 таблицами.

Список литературы

включает в себя 141 наименование, в том числе 38 иностранных источника.

выводы.

1. Клинико-статистический анализ позволил выявить следующие особенности структуры больных гематогенным остеомиелитом:

• у больных I группы в возрастном распределении первые ранговые места занимают пациенты 11−15 лет (34,8%) и дети первого года жизни (24,1%);

• у детей II группы в возрастном распределении доминируют дети первого года жизни (86,3%);

2. В картине острого гематогенного остеомиелита у детей I группы преобладают поражения диафизов длинных трубчатых костей (53,9%), наряду с этим необычно значителен удельный вес поражения коротких, плоских и губчатых костей (17,7%);

• в картине острого гематогенного остеомиелита II группы преобладает эпиметафизарная локализация (88,5%);

3. Среди пациентов I группы наиболее тяжело острый гематогенный остеомиелит протекает у детей первого года жизни, где доля генерализованной формы составляет 20,6%;

• наибольший удельный вес тяжелого осложненного течения острого гематогенного остеомиелита наблюдается у пациентов II группы в возрастных группах 4−6 лет и 7−10 лет (47,6% и 40,0% соответственно);

4. Тяжесть течения гематогенного остеомиелита и его исходы детерминируются биологическими факторами — видовыми особенностями возбудителя (г = 0,44) — возрастом (г = 0,2) и медицинскими факторами — сроком начала комплексного лечения (г = 0,28), своевременным и полноценным оперативным вмешательством (г = 0,3), адекватной антибактериальной терапии (г = 0,56) и эффективным диспансерным наблюдением (г = 0,57).

5. Анализ состояния медицинской помощи детям с гематогенным остеомиелитом позволяет констатировать дефекты, имеющие место на этапах лечения и обусловливающие исходы заболевания:

• на догоспитальном этапе 78,6% детей поступают в специализированный стационар позже 48 часов от начала заболевания. В 45,5% случаев причиной запоздалой госпитализации явились ошибки диагностики, допущенные врачами поликлиник, 21,8% случаев — причина, ошибки диагностики врачей непрофильных стационаров, в 15,5% случаев причиной явилось позднее обращение родителей за врачебной помощью;

6. На госпитальном уровне у 24,0% больных с острым гематогенным остеомиелитом оперативное вмешательство было отсрочено более чем на 12 часов с момента поступления, у 8,9% - объем оперативного вмешательства не позволил достигнуть полноценной санации первичного гнойного очага. У 10,0% больных наблюдался неоправданный радикализм хирургического пособия. В 67,0% случаев лечение острого гематогенного остеомиелита антибактериальная терапия назначалась эмпирически или без учета чувствительности микробного агента к антибиотикам;

7. На постгоспитальном уровне укомплектованность кадров детских хирургов в поликлиниках областного центра составила 76,8%, совместительство — 44,4%, что повлияло на организацию и эффективность диспансеризации детей с гематогенным остеомиелитом.

8. Отсутствие унифицированной областной программы оказания хирургической помощи больным гематогенным остеомиелитом на всех этапах обусловливает высокий удельный вес хронизации (19,2%) и инвалидизации детского населения (7,0%).

9. С учетом проведённого клинико-статистического исследования в комплекс мер по улучшению медицинской помощи детям, больным гематогенным остеомиелитом необходимо включить: организацию единого лечебно-координационного центра гематогенного остеомиелита на базе детского хирургического стационара, обеспечивающего раннюю диагностику, внедрение и применение наиболее эффективных методов лечения, бактериологический и иммунологический мониторинг, координирующего действия лечебно-профилактических учреждений области на этапах лечения детей, страдающих гематогенным остеомиелитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ С целью создания единой территориальной программы организации медицинской помощи детям с гематогенным остеомиелитом Комитету здравоохранения Курской области организовать единый специализированный центр на базе детского хирургического отделения, что позволит:

• обеспечить концентрацию детей с подозрением на острый гематогенный остеомиелит в специализированном стационаре;

• унифицировать в пределах области лечебно-диагностические мероприятияпутем разработки и внедрения протоколов лечения и медико-экономических стандартов;

• применять наиболее эффективные методы лечения, обеспечить бактериологический и иммунологический мониторинг;

• внедрить в лечебно-профилактических учреждениях области, оказывающих медицинскую помощь детям, единой учетной формы «Карта больного остеомиелитом»;

• внедрить в лечебно-профилактических учреждениях методические рекомендации «Организация диспансеризации детям с гематогенным остеомиелитом» (Утверждены комитетом здравоохранения Курской области 15 марта 2004 г.).

Кафедрам хирургии и общественного здоровья и здравоохранения Курского государственного медицинского университета ввести в план циклов повышения квалификации педиатров, неонатологов, общих и детских хирургов раздел «Современные аспекты диагностики и лечения гематогенного остеомиелита у детей» с использованием в обучении новых информационных технологий.

Педиатрической службе области совместно с областным центром профилактики подготовить и распространить среди всех лечебнопрофилактических учреждений, оказывающих помощь детям информационный материал «Остеомиелит у детей».

С целью повышения медицинской грамотности населения в вопросах остеомиелита медицинским работникам шире использовать существующие формы работы с населением (народные университеты, СМИ).