Актуальность. Для защиты пульпы препарированных под коронки опорных зубов постоянных несъёмных зубных протезов (НЗП) на период лабораторных этапов их изготовления обычно используются временные, чаще всего, пластмассовые конструкции НЗП, фиксируемые на зубах с помощью специальных твердеющих в полости рта паст. Однако, практически все в предлагаемые в настоящее время твердеющие пасты выполняют, главным образом, только функцию фиксации временных коронок на опорных зубах, не оказывая какого либо выраженного лечебного воздействия на пульпу, травмированную, в большей или меньшей степени, в результате одонтопрепарирования.
Учитывая практически неизбежное неблагоприятное воздействие на жизнеспособность пульпы самой процедуры препарирования зуба, очевидно, что материалы для фиксации временных НЗП должны иметь такие же свойства, как и препараты, рекомендуемые для лечения глубокого кариеса и, даже, острого серозного пульпита. (Большаков Г. В., 1989; Арутюнов С. Д., 1990; Васильев В. Г., 1992; Уан, 1992; Абакаров С. И., 1994; Чистяков Б. Н., 1994; Аболмасов Н. Г., Бычков В. А., Шамшурина В. Р., 1995; Каламкаров Х. А., 1996; Аболмасов Н. Г., Куликов В. О., 1997; Шевченко Д. П., 1997; Белая Е. А., 1997; Иорданишвили А. К., Ковалевский A.M., 2001;. Сорокин Д. В., 2001 и др.).
Имея в виду особенности патогенеза термической и вибрационной, главным образом, асептической травмы зубов в процессе одонтопрепарирования, следует предположить, что фармакологическое действие таких препаратов должно быть комплексным. При этом должно быть обеспечено эффективное воздействие на одно из главных звеньев патогенеза асептического воспаления — перекисное окисление липидов (ПОЛ), поскольку известно, что продукты ПОЛ участвуют в метаболизме арахидоновой кислоты, способствуя накоплению её дериватов (простагландинов, простацтслинов, тромбоксанов, гидроперекисей, лейкотриенов, эйкозоноидов и др.) (Глушков С.И., 1998; Удальцова Н. А., 1998).
Именно поэтому появление свободной арахидоновой кислоты является сигналом о «запуске» так называемого арахидонового «каскада», то есть цепи процессов, в результате которых в клетках воспаленных тканей образуются эйкозаноиды различных групп.
Блокаторами же циклооксигеназы — ключевого фермента простагландиновой ветви арахидонового «каскада» — являются нестероидные противовоспалительные препараты, такие, как диклофенак, иыдометацин (Бороян Р.Г., 1979).
О силе и динамике перекисного стресса в клетках поврежденной в результате процедуры одонтопрепарирования возможно судить по интенсивности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), обычно оцениваемых по содержанию малонового диальдегида (МДА), а также по концентрации восстановленного глутатиона (ВГ) (Барабай В Н., 1992; Глушков С. И., 1998; Иванов С. Ю., Шарапов Г. Н., Калашникова О. Ю., Хышов В. Б., Базикян Э. А., 1999; Иорданишвили А. К., Ковалевский A.M., 1999; Ланкин В. З., Зенков Н. К., 2002 и др.).
С учетом изложенного становится очевидным, что материал для фиксации временных конструкций НЗП, наряду с фиксирующими, должен иметь также противоспалительные свойства, создавая тем самым оптимальные условия для нормализации гомеостаза клеток и функции тканей в поврежденной пульпе препарированных под коронки зубов. Между тем, анализ специальной литературы и обзор рынка современных стоматологических препаратов показал, что материалов для фиксации временных конструкций НЗП, сочетающих в себе фиксирующие и специальные лечебные свойства, пока не предлагается.
Перед началом исследования была выдвинута рабочая гипотеза, суть которой заключается в следующем: применение для фиксации временных конструкций НЗП материала, содержащего нестероидный противовоспалительный препарат диклофенак-натрия, обладающий протекторным эффектом ПОЛ, должно оптимизировать процесс восстановления жизнеспособности пульпы зуба после воздействия неблагоприятных факторов, связанных с одонтопрепарированием. Именно разработке такого принципиально нового материала для фиксации временных НЗП, обладающего заданной фармакологической активностью, исследованию его эффективности в эксперименте и в клинике посвящено настоящее исследование.
Целью работы является совершенствование методов профилактики и лечения воспалительных изменений в пульпе зуба после одонтопрепарирования с помощью нового лечебно-профилактического материала для фиксации временных конструкций несъёмных зубных протезов.
В соответствии с целью были сформулированы следующие задачи исследования: создать принципиально новый вид лечебно-профилактического материала для фиксации временных конструкций НЗП, содержащий диклофенак натрия, который обладает выраженным противовоспалительным действиемизучить в эксперименте на животных гистоморфологические и биохимические показатели состояния пульпы зуба после одонтопрепарирования, в том числе в условиях фармакологической защиты с помощью предложенного материалаапробировать в клинике разработанный лечебно-профилактический материал для временной фиксации конструкций НЗП и оценить эффективность его применения с помощью объективных методов исследованияпровести оценку клинической эффективности предлагаемого нами материала для фиксации временных конструкций НЗП в сравнении с другими материалами, широко используемыми с этой же целью в стоматологической практикевыработать практические рекомендации по использованию предложенного материала.
Научная новизна исследования заключается в том, что в нём впервые в стоматологической практике разработан материал для фиксации временных конструкций НЗП, оказывающий выраженный противовоспалительный эффект за счёт включения в его состав диклофенак-натрия. В ходе доклинического эксперимента впервые определены «зоны безопасности» в зубах у экспериментальных животных (собак) и усовершенствована модель получения стандартной воспалительной реакции пульпы зуба кроликов в ответ на воздействие неблагоприятных факторов, связанных с одонтопрепарированием. Впервые осуществлена оценка клинической эффективности нового материала для фиксации временных конструкций НЗП и разработаны практические рекомендации по его применению.
Практическая значимость работы обусловливается созданием принципиально нового отечественного материала для фиксации временных конструкций НЗП, сочетающего в себе фиксирующие и лечебные свойства. Выраженное противовоспалительное действие материала, достигаемое за счёт реализации диклофенак-натрием своих разнообразных свойств, позволяет избежать необратимых патологических изменений в пульпе зуба после одонтопрепарирования. Доступность компонентов, входящих в состав материала, удобство в приготовлении и применении обеспечивают возможность его широкого использования в стоматологической практике.
Внедрение. По материалам работы была оформлена и направлена в РОСПАТЕНТ заявка на изобретение № 2 000 115 508 от 14.06.2000. Получено решение о выдаче патента от 14.01.2003. Новый материал для фиксации временных конструкций НЗП внедрён в практику работы кафедры челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) и стоматологии ВмедА, клинику ЧЛХ и стоматологии НМЦХ им. Н. И. Пирогова и отделения ЧЛХ и стоматологии ВМКГ 1472 ЧФ РФ (г. Севастополь).
Положения, выносимые на защиту:
1. Наиболее частым видом осложнения, возникающим после одонтопрепарирования под современные конструкции НЗП, является пульпит, представляющий собой частный случай асептической воспалительной реакции. Воспаление в пульпе сопровождается активацией ПОЛ с образованием свободных радикалов.
2.
Введение
в состав материала для фиксации временных конструкций НЗП препарата, обладающего противовоспалительными свойствами, обеспечивает лечебный и профилактический эффекты.
3. Положительные результаты клинической апробации позволяют рекомендовать предлагаемый нами материал для фиксации временных конструкций НЗП для широкого использования в стоматологической практике.
Апробация работы проводилась на заседаниях кафедры ЧЛХ и стоматологии ВМедА, на конференции молодых учёных ВМедА, НМХЦ им. Н И. Пирогова, на заседаниях общества стоматологов ЧФ РФ.
По теме диссертации опубликовано 6 работ (статьи, тезисы), оформлена заявка на изобретение и получено решение о выдаче патента.
Структура и объём диссертации. Диссертация объёмом 147 страниц состоит из введения, четырёх глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, обсуждение результатов экспериментального исследования и клинической апробации, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложения. Работа включает 22 рисунка (в том числе 6 диаграмм) и 9 таблиц.
Список литературы
состоит из 155 источников, из них 117 на русском языке и 38 иностранных. Приложение содержит образец амбулаторной карты пациента, разработанной специально для сбора объективных и субъективных данных, позволяющих дать достоверную оценку клинической эффективности предлагаемого нами материала.
Результаты исследования динамики концентрации МДА в гомогенате пульпы зубов у животных I — IV серий экспериментов (в ммоль/гр. ткани) метод защиты пульпы после одонтопрепарирования без защиты механическая фармакологическая дентин-паста «Репин» предлагаемый материал.
45,7 ± 0,75 ммоль/гр. ткани М ± шх М ± m х Р2−4 М ± шх Р2-б М ± тх Р2.8.
1 сутки 44,8±0,10 44,6±0,20 р>0,05 45,5±0,12 р>0,05 44,9±0,19 р>0,05.
2 сутки 49,2±0,18 45,3±0,30 р<0,05 45,4±0,21 р<0,05 45,2±0,25 р<0,05.
3 сутки 180.4±0,31 90,2±0Д 5 р<0,05 95,3±0,15, р<0,05 65,4±0,28 р<0,05.
5 сутки 183.3±0,28 80,1+0,18 р<0,05 83,2±0,63 р<0,05 50,6±0,17 р<0,01.
6 сутки 184.7±0,40 79.2±0,45 р<0,05 84.1 ±0,10 р<0,05 49.1±0,23 р<0,01.
7 сутки *** 82.110,32 88.4±0,22 48.8±0,21 — гнойное расплавление ткани Концентрация МДА Сутки It.
Серии экспериментов:
I. без защиты (контрольная).
II. при механической защите дентин-пастой.
III. при механической защите «Репином».
IV. при фармакологической защите предлагаемым нами материалом Рисунок 19. Динамика изменения концентрации МДА в гомогенате пульпы зубов у животных I — IV серий экспериментов На первые и вторые сутки после одонтопрепарирования зубов на фоне фармакологической защиты пульпы диклофенак-натрием, мы не отмечали существенных изменений в концентрации МДА в пульпе зубов по сравнению с физиологической нормой (пульпа интактного зуба). Это объясняется тем, что на данном этапе защищенные фармакологическим препаратом мембраны клеток и внутриклеточных структур не подвергались окислению со стороны активных форм кислорода (АФК), а содержания ВГ и активности антиоксидантных ферментов оказывалось достаточно для прерывания цепи нежелательного перекисного окисления.
На третьи сутки после начала опыта в пульпе препарированных зубов во всех сериях экспериментов происходил срыв функционирования АОС, что иллюстрировалось резким нарастанием содержания МДА в пульпе животных. Однако, если в I серии содержание МДА увеличилось более чем в 3 раза, (395% от нормального значения) а II и III сериях в 2 раза, (197% и 208% от нормы, соответственно), то в тканях животных IV серии оно возросло всего в 1,4 раза (143% от физиологической нормы) по сравнению с изменениями тех же показателей в предыдущих сериях экспериментов.
На пятые сутки в тканях пульпы у животных 1-ой серии отмечалось дальнейшее увеличение концентрации продуктов ПОЛ. Использование фармакологической защиты приводило к тому, что в тканях животных II, III и IV серий происходило снижение концентрации МДА на 22%, 26%, 23% (до 175%, 182%, 110% от нормы), соответственно.
В контрольной же серии, где не применялись ни какие фиксирующие материалы, и сформированный бором дефект твёрдых тканей зуба, оставался, таким образом, незакрытым, а пульпа обнажённой, определение МДА после шести суток оказалось невозможным вследствие гнойного расплавления тканей (см. рис. 19. кривая I).
У животных II и III серии, где сформированные дефекты твердых тканей зубов закрывали «Репином» или дентин-пастой, содержание МДА в гомогенате пульпы было ниже, чем в контрольной серии, но все же гораздо выше, чем в нормальной пульпе, и оставалось примерно на одинаковом уровне с пятых суток (см. рис. 19, кривые II и III).
В IV серии экспериментов, где для закрытия сформированного дефекта твердых тканей зуба применяли предлагаемый нами материал, уровень МДА постепенно снижался, начиная с третьих суток, т. е. после пика развития воспалительного процесса. Содержание МДА в гомогенате пульпы зубов у животных этой серии было ниже, чем в двух предыдущих (с использованием дентин-пасты и «Репина»), но выше, чем в нормальной пульпе, однако разница в этих показателях была уже не столь значительна (см. рис. 19, кривая IV). При этом значимость достоверности различия между I и IV сериями высока (р<0,01).
К тому же, применение препаратов позволило избежать гнойного расплавления тканей пульпы, которое отчетливо наблюдалось на седьмые сутки у животных, не получивших ни какой защиты. Более того, отмечалась тенденция к снижению уровня МДА, причём в пульпе животных IV-ой серии (предлагаемый нами материал) концентрация МДА практически достигала уровня контроля.
Таким образом, полученные экспериментальные данные свидетельствуют об участии механизма антиоксидантной защиты в реализации противовоспалительного действия диклофенак-натрия, что иллюстрируется снижением уровня содержания МДА в гомогенате пульпы препарированных зубов.
Заключая изложенное в настоящей главе, укажем, что полученные в ходе гистоморфологического исследования результаты совпадают с данными других авторов о состоянии пульпы зуба при воспалении.
Исследования на животных показали, что при использовании предлагаемого нами материала для фиксации временных конструкций НЗП воспалительные изменения в пульпе препарированных зубов ограничиваются только коронковой её частью и характеризуются значительно меньшей выраженностью, чем при использовании «Репина» или дентин-пасты.
Экспериментальные исследования свидетельствуют, что интенсивность патологических изменений в пульпе зубов после одонтопрепарирования удалось существенно снизить, применяя специальные меры защиты раневой поверхности коронки зуба. В IV серии, где зубные коронки у экспериментальных животных фиксировались на предлагаемую нами пасту, морфологические изменения в пульпе препарированных зубов были выражены в меньшей степени. Отек, полнокровие сосудов и единичные, мелкие кровоизлияния в пульпе отмечались в течение лишь первыхтретьих суток и полностью исчезали по прошествии семи суток после одонтопрепарирования.
Динамика биохимических показателей достаточно чётко коррелирует с данными гистоморфологического исследования. Максимум сдвигов показателей ПОЛ во всех группах совпадает по времени с экссудативной фазой воспаления (третьи сутки).
В отсутствии фармакологической защиты в пульпе зубов, как показали данные биохимических исследований, происходит срыв функционирования защитных систем и развитие окислительного повреждения тканей, что объясняется активацией перекисного стресса, который приводит к максимальной выработке активных форм кислорода.
При закрытии раневой поверхности препарированного зуба фиксирующими материалами («Репин», дентин-паста) показатели МДА и: ВГ несколько ближе к показателю нормы, что можно объяснить определённой механической защитой пульпы от инфицирования (р<0,05).
Показатели ПОЛ в гомогенате пульпы препарированных зубов, защищённых с применением предлагаемого нами материала в IV серии экспериментов значительно ближе к показателю нормы, чем в двух предыдущих сериях (с использованием «Репина» или дентин-пасты). Достоверность различий между контрольной серией и серией с фармакологической защитой является существенной (р<0,01).
Следовательно, введение в состав материала нестероидного противовоспалительного препарата диклофенака натрия обеспечивало реализацию антиоксидантного механизма защиты пульпы от повреждения, манифестируемого в форме острого воспалительного процесса. Таким образом, проведённый нами комплекс экспериментов подтвердил эффективность разработанного нами материала для временной фиксации НЗП на основе диклофенак-натрия. Полученные результаты послужили основанием для его клинической апробации.
Глава 4 Результаты клинической апробации и их обсуждение Клиническая апробация эффективности предлагаемого нами материала для фиксации временных конструкций НЗП и сравнительная оценка указанного материала и других материалов, используемых для этих целей, проведена у 160 пациентов ВМКГ 1472 ЧФ РФ, находившихся на стационарном лечении во время протезирования. Всего было препарировано 482 зуба под литые, металлокомпозитные и металлокерамические коронки.
Все пациенты были разделены на две группы:
1 группа — контрольная, где для фиксации временных конструкций НЗП использовались традиционные виды фиксирующих материалов — «Репин» и дентин-паста — 70 человек (50 мужчин и 20 женщин);
2 группа — основная, в которой фиксация аналогичных временных конструкций осуществлялась с помощью предлагаемого нами материала — 90 человек (61 мужчин и 29 женщин).
Проведена оценка одонтопрепарирования 189 зубов у лиц контрольной группы и 293 зуба — в основной.
Объединение пациентов, которым временные конструкции НЗП фиксировались на «Репин» и дентин-пасту, в одну группу представлялось возможным на основании общепринятой практики, имеющий место в подавляющем числе бюджетных лечебных учреждений Российской Федерации.
Для объективной оценки состояния пульпы, препарируемых зубов использовались методы ЭОМ и РДГ. Показатели ЭОМ заносились в таблицу (табл. 6). Результаты РДГ фиксировались в виде реодентограмм, которые в дальнейшем подвергались статистической обработке, а полученные данные также заносились в таблицы (табл. 7,8 и 9).
Кроме объективных данных, учитывались субъективные жалобы пациентов на чувство дискомфорта или боль в причинном зубена факторы, провоцирующие болевой синдром (температурные и химические раздражители) — регистрировали наличие иррадиации боли, а также появления болевой реакции препарируемых зубов на перкуссию.
В целях систематизации клинического исследования была разработана специальная амбулаторная карта пациента, в которую заносились объективные и субъективные данные. Образец амбулаторной карты пациента содержится в Приложении.
4.1. Результаты электроодонтометрии Оценка состояния нервных элементов в пульпе обработанных зубов проводилась на основе определения порога болевой чувствительности (пороговой возбудимости), устанавливаемого в результате ЭОМ.
Согласно данным Л. Р. Рубина здоровые зубы реагируют с основных чувствительных точек на токи от 2 до 6 МкА (Рубин, 1976). Вычисленный нами средний показатель ЭОМ, полученный перед одонтопрепарированием (во время первичного осмотра), находился в указанных границах и составил 4,5 ±0,06 МкА. На основе анализа амбулаторных карт и их статистической обработки была составлена таблица средних показателей ЭОМ (таблица 6.).
Практические рекомендации.
1. Выраженное противовоспалительное и антиоксидантное действие предлагаемого нами материала для фиксации временных конструкций НЗП позволяют рекомендовать данный материал для использования в практике ортопедической стоматологии.
2. Указанный материал может быть приготовлен непосредственно перед применением, путём смешивания порошка и жидкости (эвгенол), а также может использоваться в виде заранее приготовленной пасты, хранящейся в стеклянной посуде тёмного цвета с притёртой крышкой.
3. Указанный материал может использоваться в практике ортопедической стоматологии в медицинской службе ВС РФ, т.к. все компоненты, входящие в его состав, находятся на снабжении в Вооруженных Силах.
