Клиническое значение радионуклидных методов исследования в диагностике нарушений церебральной гемодинамики у больных с дисциркуляторной энцефалопатией

Нарушения мозгового кровообращения являются одной из основных причин смертности населения развитых стран. Ишемическая болезнь мозга по частоте встречаемости составляет около 36% в структуре сосудистой патологии, возникающей, как правило, при артериальной гипертонии и атеросклерозе [16]. Особое место среди причин, приводящих к нарушениям мозгового кровообращения, занимают хронические цереброваскулярные заболевания, к которым относятся начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ). Названные болезни, с одной стороны, являются фактором риска развития инсульта, а с другой — причиной постепенного нарастания неврологических и психических расстройств. Таким образом, проблема хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний мозга выдвигается на одно из ведущих мест современной ангионеврологии. Актуальность этой проблемы определяется и ее социальной значимостью: неврологические и психические расстройства при ДЭ могут быть причиной тяжелой инвалидизации больных [7,18,19,21,24,34,35,36].

Надо отметить, что успешное предупреждение и эффективное лечение нарушений мозгового кровообращения во многом сдерживаются недостаточной изученностью патофизиологических закономерностей, механизмов нарушения гемодинамики непосредственно в интракраниальных сосудах и отсутствием методов эффективной диагностики данной патологии. Существующие в настоящее время технологии исследования мозгового кровотокасубтракционная дигитальная ангиография, компьютерно — томографическая ангиография, магнитно-резонансная ангиография — инвазивны, либо дают информацию только о морфологических изменениях и не позволяют детально оценить количественные характеристики кровотока [3,8,37,43,66]. Наиболее перспективным методом изучения церебральной гемодинамики считается радионуклидная эмиссионная компьютерная томография головного мозга с меченными метилированными аминами. Она обладает высокой чувствительностью, возможностью детальной качественной и количественной оценки нарушений мозговой перфузии, позволяет проводить динамический контроль, коррегировать терапию и оценивать её- эффективность [9,25,29,39,40,42].

При анализе литературы последних лет становится очевидным, что в настоящее время диагностика острых и хронических нарушений мозгового кровообращения с помощью «мТс-ГМПАО при использовании однофотонного эмиссионного компьютерного томографа осуществляется весьма массово, однако работ, касающихся изменений церебральной гемодинамики при ДЭ, явно недостаточно [5,12,25,26,27,41]. В этих работах установлен основной сцинтиграфический признак дисциркуляторной энцефалопатии — диффузное изменение кровотока в обоих полушариях головного мозга с регионарным снижением мозговой перфузии преимущественно в лобных и височных долях [27]. Однако мало изучен вопрос о количественных показателях исследования кровотока при использовании ОФЭКТ с «мТс-ГМПАО, которые объективно отражают мозговую перфузию. Ряд исследователей полагает, что таким показателем может служить значение интенсивности накопления РФП на эмиссионных срезах в пораженных отделах головного мозга к таковому в контралатеральной области, выраженный в процентах [75,89,90,]. Другие считают, что необходимо картировать поглощение РФП в кортикальном слое и на основании этих карт изображения правого и левого полушария, представленных в боковой проекции, определять относительные величины регионарного кровотока в корковых отделах мозга по 12 параметрам [25]. Третьи авторы полагают, что наиболее адекватным показателем церебрального кровотока служит РМК в миллилитрах на 100 г ткани головного мозга в минуту, который рассчитывается по формуле предложенной N. Lassen и соавт. 84], а также Y. Yonekura и соавт. [108].

Таким образом, система количественной оценки нарушения перфузии коры головного мозга при использовании ОФЭКТ с «мТс-ГМПАО в настоящее время недостаточно разработана, что не позволяет этой технологии ядерной медицины быть общедоступной [21,47]. Кроме этого отсутствие адекватных методических подходов не даёт возможность в полной мере объективно изучить и установить наличие или отсутствие корреляции между длительностью и выраженностью течения ДЭ и степенью гемодинамических нарушений.

Наиболее доступным методом исследования церебрального кровотока является определение линейной мозговой перфузии при использовании динамической сцинтиграфии с 99 м Тс-пертехнетатом. В достаточной степени хорошо изучены достоинства и недостатки этой технологии [1,22,23,26], однако недостаточно исследован вопрос о возможности выявления нарушений мозгового кровотока и оценки влияния на него блокаторов кальциевых каналов, часто применяемых при лечении гипертонической ДЭ, с использованием динамической сцинтиграфии с 99мТс-пертехнетатом.

Таким образом, изложенная выше проблема представляется актуальной, и её- решение может иметь практическое значение в диагностике и контроле эффективности лечения ДЭ.

Целью исследования было: повышение качества диагностики нарушений церебральной гемодинамики на основе радионуклидных технологий в комплексе методов нейровизуализации у больных дисциркуляторной энцефалопатией различной степени тяжести. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить РМК, используя ОФЭКТ с «мТс-ГМПАО у больных с гипертонической и посттравматической ДЭ.

2. Провести сравнительное исследование показателя РМК, используя ОФЭКТ с" мТс-ГМПАО при гипертонической и посттравматической ДЭ.

3. Используя динамическую сцинтиграфию с 99мТс-пертехнетатом провести сравнительное изучение кровотока в полушариях головного мозга у больных с ДЭ и гипертоническими кризами, а также без таковых.

4. Исследовать действие лекарственного препарата фенигидина (блокатор кальциевых каналов, часто применяемый при лечении артериальной гипертензии) при ДЭ, применяя комплекс методов исследования, включая динамическую сцинтиграфию с 99мТс-пертехнетатом.

5. Оценить диагностическую значимость определения линейного и регионарного мозгового кровотока при ДЭ по данным динамической сцинтиграфии с 99мТс-пертехнетатом и ОФЭКТ с «мТс-ГМПАО соответственно.

Научная новизна: Для диагностики нарушений мозгового кровотока предлагается оценку РМК по данным ОФЭКТ с «мТс-ГМПАО проводить как по сравнению зон интереса в двух областях (визуально со сниженным накоплением РФП и контралатеральном участке), выраженных в процентах, так и по оценке показателей РМК в мл на 100 г мозговой ткани в 1 мин.

Установлено, что при дисциркуляторной энцефалопатии РМК по данным ОФЭКТ с «мТс-ГМПАО достоверно снижен в сравнении с контрольной группой как в зоне визуального уменьшения накопления РФП, так и в контралатеральном участке, причем РМК в зоне поражения существенно понижен по сравнению с контралатеральной зоной только при посттравматической ДЭ. По мере выраженности ДЭ мозговой кровоток существенно снижается.

Выявлено, что по данным динамической сцинтиграфии с 99мТс-пертехнетатом у больных ДЭ с гипертоническими кризами, протекающими по церебральному типу, существенно ускорен кровоток в полушариях головного мозга по сравнению с больными ДЭ и АГ без кризов.

Установлено, что у больных ДЭ с гипертоническими кризами, протекающими по церебральному типу, фенигидин в дозе 20−30 мг сублингвально ускоряет полушарный кровоток (по данным динамической сцинтиграфии с 99мТс-пертехнетатом), что связано с уменьшением общего периферического сопротивления сосудов, а также сопротивления в бассейне сонных и позвоночных артерий (по результатам реографии и эхографии) и снижением артериального давления. Снижение артериального давления при курсовом лечении фенигидином обеспечивается за счет снижения общего периферического сопротивления, при этом уменьшается тонус мозговых сосудов и ускоряется приток крови (по результатам реографии и эхографии) без существенного изменения оттока (по данным динамической сцинтиграфии с 99мТс-пертехнетатом).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексный способ оценки РМК по результатам ОФЭКТ с «мТс-ГМПАО, позволяет оптимизировать диагностику нарушений церебрального кровотока при дисциркуляторной энцефалопатии и при этом проводить обследование с низкой лучевой нагрузкой с относительно коротким временем исследования и обработкой результатов.

2. Использование динамической сцинтиграфии с 99мТс-пертехнетатом позволяет оценить состояние мозгового кровотока и влияние на него блокаторов кальциевых каналов, часто применяемых при лечении артериальной гипертензии, у больных с дисциркуляторной энцефалопатией.

3. ОФЭКТ с 99мТс — ГМПАО и динамическая сцинтиграфия с 99мТспертехнетатом являются наиболее оптимальными методами исследования мозгового кровотока при дисциркуляторной энцефалопатии.

Практическая значимость;

Предложена методика диагностики нарушения церебрального кровотока за счет комплексного способа оценки РМК по результатам ОФЭКТ с Тс-ГМПАО, что позволяет оптимизировать диагностику нарушений церебрального кровотока при ДЭ.

Показана целесообразность использования динамической сцинтиграфии с Тс-пертехнетатом для оценки состояния мозгового кровотока и влияния на него блокаторов кальциевых каналов, часто применяемых при лечении артериальной гипертензии, у больных с ДЭ.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Московском обществе «Ядерной медицины» (2003 год), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики» Дубна (2004 год).

Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры медицинской радиологии РМАПО 25 марта 2004 года.

Внедрение полученных результатов;

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Предложенная методика оптимизации диагностики нарушения церебрального кровотока при дисциркуляторной энцефалопатии за счет комплексного способа оценки регионарного мозгового кровотока по результатам однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 99мТс-гексаметилпропиленаминоксимом используется в Центральной клинической больнице им. Н. А. Семашко МПС России и в учебном процессе, проведении практических занятий с курсантами на кафедре медицинской радиологии РМАПО МЗ РФ.

ВЫВОДЫ.

1. При ДЭ (гипертонической только 2-ой и 3-ей стадии, а также посттравматической) РМК по данным ОФЭКТ с «мТс-ГМПАО достоверно снижен в сравнении с контрольной группой как в зоне визуального уменьшения накопления РФП, так и в контралатеральном участке, причем РМК в зоне поражения существенно понижен по сравнению с контралатеральной зоной только при посттравматической ДЭ. По мере выраженности ДЭ мозговой кровоток существенно снижается.

2. Различий показателей РМК между гипертонической как 2-ой, так 3-ей стадий и посттравматической ДЭ, а также между гипертонической ДЭ 1-ой стадии и контрольной группой не обнаружено.

3. При посттравматической ДЭ показатель сравнения зон интереса двух областей головного мозга (визуально со сниженным накоплением РФП и контралатеральном участке), выраженный в процентах, достоверно отличается от такового в контрольной группе, в то время как при гипертонической ДЭ 1 -ой, 2-ой и 3-ей стадий существенного отличия нет.

4. Анализ РМК по данным ОФЭКТ с «мТс-ГМПАО должен проводиться как по сравнению зон интереса в двух областях (визуально со сниженным накоплением РФП и контралатеральном участке), выраженных в процентах, так и по оценке показателей РМК в мл на 100 г мозговой ткани в 1 мин.

5. По данным динамической сцинтиграфии с 99мТс-пертехнетатом установлено, что у больных с ДЭ и гипертоническими кризами, протекающими по церебральному типу, существенно ускорен кровоток в полушариях головного мозга по сравнению с больными ДЭ и АГ без кризов.

6. У больных ДЭ с гипертоническими кризами, протекающими по церебральному типу, фенигидин в дозе 20−30 мг сублингвально ускоряет полушарный кровоток (по данным динамической сцинтиграфии с 99мТс-пертехнетатом), что связано с уменьшением общего периферического сопротивления сосудов, а также сопротивления в бассейне сонных и позвоночных артерий (по результатам реографии и эхографии) и снижением артериального давления.

7. Определение линейного мозгового кровотока по данным динамической сцинтиграфии с 99мТс-пертехнетатом и регионарного мозгового кровотока ОФЭКТ с «мТс-ГМПАО при ДЭ позволяет объективно выявлять нарушение мозгового кровотока, а также контролировать эффективность проводимой терапии.

Практические рекомендации.

1.Анализ регионарного мозгового кровотока по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с «мТс-ГМПАО должен проводиться как по сравнению зон интереса в двух областях (визуально в области гипофиксации РФП и контралатеральном участке), выраженных в процентах, так и по оценке показателей РМК (в мл на 100 г мозговой ткани в 1 мин).

2. Для показателей РМК (в мл на 100 г мозговой ткани в 1 мин), определяемых с 99мТс — ГМПАО при использовании ОФЭКТ, установлены доверительные уровни (р < 0,05) у лиц без проявлений симптомов заболеваний головного мозга, составляющие 39,2−51,6.

3. При оценке влияния терапии гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии блокаторами кальциевых каналов на линейный церебральный кровоток следует использовать динамическую сцинтиграфию с99мТс-пертехнетатом как наиболее доступный радионуклидный метод.