Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек

Актуальность проблемы. Нефролитиаз занимает одно из ведущих мест среди болезней почек во всех регионах земного шара (Полиенко А.К. и соавт., 2006; Seitz Ch. и соавт., 2006). Широкому распространению нефролитиаза способствуют условия современной жизни: гиподинамия из-за технического прогресса, обилие пуринов в пище, различные экологические нарушения и др. (Тиктинский O.JI. и Александров В. П., 2000; Лопаткин H.A. и Дзеранов Н. К., 2003; Menezes Р. и соавт., 1999). С 2000 по 2003 гг. заболеваемость нефролитиа-зом в России возросла с 405,2 до 460,3 больных па 100 000 взрослого населения, а среди урологических болезней нефролитиаз в среднем, но России составляет 34,2% (Лопаткин H.A. и соавт., 2003).

Проблема лечения больных нефролитиазом является наиболее актуальной в современной урологии и до сих пор вызывает широкую дискуссию (Трапезникова М.Ф. и соавт., 1999; Ткачук В. Н. и соавт., 2003; Аляев Ю. Г. и соавт., 2003, 2006; Berman С. и соавт., 1995; Cass А., 1996; Tombal В. и соавт., 2005 и мн.др.). В мировой практике в настоящее время существует несколько методов лечения больных нефролитиазом: дистанционная ударноволновая литотрипсия, чрескожная нефростомия в сочетании с литоэкстракцией или литотрипсией, открытое оперативное вмешательство. Однако в последние годы открытые оперативные вмешательства по поводу нефролитиаза выполняют только у 5−15% больных (Аляев Ю.Г. и соавт., 2004; Tiselius H. и соавт., 2002), а чаще всего применяют дистанционную ударноволновую литотрипсию (Лопаткин H.A. и соавт., 2003; Ткачук В. Н. и соавт., 2003; Аляев Ю. Г. и соавт., 2003; Мазо Е. Б. и соавт., 2003; Яненко Э. К. и соавт., 2003; Buchholz N. и соавт., 2002; Bilgasem S. и соавт., 2003 и др.), эффективность которой составляет 90−95%.

Камни чашечек почек среди всех камней мочевой системы занимают третье место, уступая по частоте только камням почечной лоханки и мочеточпика (Кузнецов Г. В., 2002). Проблема лечения больных с камнями чашечек почек является весьма актуальной в современной урологии. В настоящее время для лечения камней чашечек ночек применяют дистанционную ударноволно-вую литотрипсию, чрескожную пункционную каликолитоэкстракцию или контактную литотрипсию, а также и открытое оперативное вмешательство (Аль-Шукри С.Х. и соавт., 1997; Руденко В. И., 2004; Вахлов С. Г. и соавт., 2006; Menezes Р. и соавт., 1999; Renner С. и соавт., 1999). Изредка используют консервативное лечение больных с камнями чашечек почек, а при локализации так называемого «бессимптомного» камня в нижней чашечке некоторые авторы (Трапезникова М.Ф. и соавт., 1998) рекомендуют лишь динамическое наблюдение за больными, тогда как другие (Zanetti G. и соавт., 1997) полагают, что все камни чашечек почки необходимо удалить, ибо «бессимптомные» камни могут со временем себя проявить и вызвать серьезные осложнения.

Однако, несмотря на внедрение в клиническую практику дистанционной ударноволновой литотрипсии и чрескожных оперативных вмешательств для лечения больных с камнями чашечек почек, существует ряд проблем, требующих своего решения. Так, до сих пор не уточнены конкретные показания к дистанционной ударноволновой литотрипсии и чрескожным оперативным вмешательствам (чрескожной пункционной каликолитоэкстракции и кал и ко литотрипсии с литолапаксией) у больных с локализацией камней в чашечках почки. В опубликованных работах приведены лишь ближайшие результаты дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных с камнями в чашечках почек и остались совершенно неизученными отдаленные результаты этого перспективного и малоинвазивного метода лечения этой группы больных. Не определены факторы, влияющие на отдаленные результаты дистанционной ударноволновой литотрипсии и чрескожных оперативных вмешательств у больных с камнями чашечек почек. Специальных исследований, посвященных выбору оптимальных методов лечения больных, страдающих камнями чашечек почек, опубликовано очень мало, а выводы этих работ зачастую базируются на небольшом числе наблюдений.

Отмеченное выше определяет актуальность проблемы, научную и практическую значимость исследования и является основанием для выполнения данной работы.

Цель работы. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с локализацией камней в чашечках почек.

Основные задачи исследования.

1. Разработать конкретные показания и противопоказания к дистанционной ударноволновой литотрипсии, чрескожной пункционной каликолитоэкс-тракции и чрескожной пункционной каликолитотрипсии у больных с камнями чашечек почек.

2. Оценить эффективность дистанционной ударноволновой литотрипсии и чрескожных оперативных вмешательств у больных с камнями чашечек почек.

3. Изучить отдаленные результаты лечения больных, страдающих камнями чашечек почек, при использовании дистанционной ударноволновой литотрипсии и чрескожных оперативных вмешательств.

4. Определить факторы риска обострения хронического пиелонефрита после дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных с камнями чашечек почек.

5. Уточнить методику дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных с камнями чашечек почек.

6. Обосновать критерии эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек.

7. Провести сравнение показателей эффективности лечения больных с камнями чашечек почек при использовании дистанционной ударноволновой литотрипсии, чрескожной пункционной каликолитоэкстракции и чрескожной контактной литотрипсии с литолапаксией.

Научная новизна. Впервые проведено сравнение показателей эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек. Разработаны конкретные показания и противопоказания к дистанционной ударновол-новой литотрипсии и чрескожным оперативным вмешательствам у больных с камнями чашечек почек. Определены факторы риска обострения хронического пиелонефрита после дистанционной ударноволновой литотрипсии у больных с камнями чашечек почек. Изучены не только ближайшие, но и отдаленные результаты различных методов лечения больных с камнями чашечек почек.

Практическая значимость работы. Определены показания к различным методам лечения больных с камнями чашечек почек.

Основные положения, выносимые па защиту.

1. Дистанционная ударноволновая литотрипсия является методом выбора лечения больных с камнями чашечек почек, и лишь когда она противопоказана или прогностически неэффективна, необходимо использовать альтернативные методы лечения: чрескожную пункционную каликолитоэкстракцию или чре-скожную пункционную каликолитотрипсию с литолапаксией.

2. Выбор метода лечения больных с локализацией камня в чашечке почки зависит от клинических проявлений заболевания, размеров камня, локализации камня в верхней, средней или нижней чашечке, плотности камня по шкале Хо-унсфильда, фазы активности воспалительного процесса в почке, обструкции мочевыводящих путей ниже камня вне зависимости от ее уровня и причины, анатомических особенностей шейки чашечки, в которой находится камень, фактора «омываемости» камня чашечки почки мочой.

3. Методика дистанционной ударноволновой литотрипсии камней чашечки почки должна заключаться в использовании при первом сеансе не более 1500 импульсов ударной волны при мощности генератора от 13 до 15 кВ, а при повторных сеансах — не более 1000 импульсов при напряжении генератора 13 или 14 кВ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург, 2006), на заседании Санкт-Петербургского общества урологов имени С. П. Федорова (Санкт-Петербург, 2005), на Пленуме Правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 2 работы.

Внедрение полученных результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы урологической клиники СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 17), урологического отделения Мариинской больницы гор. Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, Литейный пр., 57), урологического отделения Ленинградской областной клинической больницы (Санкт-Петербург, пр. Луначарского, 45), урологического отделения Мурманской областной больницы (Мурманск, ул. Клиническая, 6).

Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова по проблеме «Разработка новых и усовершенствование существующих методов профилактики, диагностики и лечения урологических заболеваний», утвержденной Министерством здравоохранения РФ, номер государственной регистрации 1 200 212 891.

Обьем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 285 источников, в том числе 183 работы на русском языке и 102 — на иностранных языках. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 14 рисунками.

выводы.

Г. Дистанционная ударноволновая литотрипсия является методом выбора лечения больных с камнями чашечек почек, и лишь когда она противопоказана или прогностически неэффективна, необходимо использовать альтернативные методы лечения: чрескожную пункционную каликолитоэкстракцию или чре-скожную контактную каликолитотрипсию с литолапаксией.

2. С помощью дистанционной ударноволновой литотрипсии удается полностью разрушить находящийся в чашечке почки камень у 89,3% больных. Однако полное отхождение всех фрагментов разрушенного камня в течение 3 мес. после литотрипсии наблюдается у 100% больных при локализации камня в верхней чашечке почки, у 87,3% больных — в средней чашечке, но только у 50% больных — в нижней чашечке почки.

3. После дистанционной ударноволновой литотрипсии осложнения в ближайшем послеоперационном периоде у больных с камнями чашечек почек наблюдаются в 2−3 раза реже, чем у больных с камнями почечной лоханки. К факторам риска обострения хронического пиелонефрита после литотрипсии следует относить размеры камня чашечки более 15 мм, использование мощности генератора ударных волн 16 кВ и выше и числа импульсов ударных волн более 2500, а также отсутствие проведения антибиотикотерапии перед процедурой.

4. Показаниями к чрескожной пункционной каликолитоэкстракции у больных с камнями чашечек почек являются плотность камня свыше 1200 ед. «Н», размер камня менее 15 мм, выявленная обструкция мочевыводящих путей ниже камня и ширина шейки чашечки менее 4 мм.

5. Показаниями к чрескожной пункционной каликолитотрипсии с литолапаксией у больных с камнями чашечек почек являются размеры камня более 15 мм, отсутствие фактора «омываемости» камня мочой, а при расположении камня в нижней чашечке — наличие угла между лоханкой и нижней чашечкой менее 90°.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выбор метода лечения больных с локализацией камня в чашечке почки зависит от клинических проявлений заболевания, размеров камня, локализации камня в верхней, средней или нижней чашечке почки, плотности камня по шкале Хоунсфильда, фазы активности воспалительного процесса в почке, обструкции мочевыводящих путей ниже камня вне зависимости от ее уровня и причины, анатомических особенностей шейки чашечки, в которой находится камень, и наличия фактора «омываемости» камня чашечки мочой.

2. Дистанционная ударноволновая литотрипсия у больных с камнями чашечек почек противопоказана, если размеры камня составляют более 15 мм, ширина шейки чашечки — менее 4 мм, а ее длина — более 30 мм, плотность камня свыше 1200 ед. «Н», отсутствует фактор «омываемости» камня мочой, имеет место хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления, а при расположении камня в нижней чашечке — наличие угла между лоханкой и чашечкой менее 90°.

3. Методика дистанционной ударноволновой литотрипсии камней чашечек почек должна заключаться в использовании при первом сеансе не более 1500 импульсов ударных волн при мощности генератора от 13 до 15 кВ, а при повторных сеансах — не более 1000 импульсов при напряжении генератора 13 или 14 кВ.

4. Эффективным лечением больных с камнями чашечек почек при помощи дистанционной ударноволновой литотрипсии следует считать не только полную фрагментацию камня, но и отхождение всех фрагментов разрушенного камня в течение 3 мес.