Изучение проблемы ремоделирования сердца и сосудов находится в центре внимания ученых различных стран в течение многих лет, что обусловлено широкой распространенностью и социальной значимостью последствий, связанных с этой патологией. Многочисленные эпидемиологические исследования показали, что гипертрофия миокарда левого желудочка является независимым фактором риска развития сердечнососудистых осложнений, своеобразным маркером повышенной летальности у лиц с повышенным и нормальным уровнем артериального давления (Карпов Ю.А., 2000; Kahan Т., 1998). Развитие гипертрофии миокарда левого желудочка сопровождается морфологическими, структурно-функциональными и цито-биохимическими изменениями в миокарде. Гипертрофия миокарда левого желудочка, нарушающая его диастолическую функцию, а в конечном счете и систолическую, является, грозным предвестником множества осложнений.
В настоящее время установлено, что природа формирования гипертрофии миокарда левого желудочка носит мультифакторный характер. Несмотря на множество предложенных факторов, определяющих степень гипертрофии миокарда, до сих пор не удается объяснить выраженную вариабельность значений массы миокарда с позиций чисто механической и гормональной стимуляции (Цоколов A.B. 2004, Ховаев Ю. А. и соавт., 2005). Развитие гипертрофии миокарда левого желудочка не является следствием только гемодинамических изменений, а выраженность гипертрофии миокарда далеко не всегда соответствует степени артериальной гипертонии (Бойцов С.А., 2005; Оганов Р. Г., 2006). Ряд проведенных исследований и экспериментов, изучавших влияние нейрогуморальных факторов на синтез белка, приводящий в конечном итоге к гипертрофии миокарда левого желудочка, привели к выводу, что формирование гипертрофии миокарда левого желудочка может идти и при отсутствии гемодинамической нагрузки на сердце (Post W.S. et al, 1994; Schunkert H., et al., 1995). Имеются все основания полагать, что развитие гипертрофии миокарда левого желудочка связано со сложным взаимодействием генетических, метаболических, гемодинамических, психосоциальных и в том числе профессиональных факторов. В формировании гипертрофии левого желудочка играют роль психологические и социальные факторы, такие как воздействие острой психической травмы, хроническое психоэмоциональное напряжение (стресс), неблагоприятные жизненные события и изменения, психологические характеристики людей (тип поведения, эмоциональные состояния, темперамент, черты характера, защитные механизмы и др.), отношение людей к своему здоровью (Гоштаус A.A., 1982; Л. Шинкарева, 2004; АЛ. Бритов и соавт., 2006; Gatchel R.J., Baum A., Krantz D.S., 1989; Appels А., Otten F., 1992; A. Nicholson et al., 2005).
Психоэмоциональное напряжение, хронический стресс имеют широкую распространенность среди операторских профессий и «является таким же, а может быть, и в большей степени, фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, как курение, дислипидемия и др. «(Чазов Е.И., 2003; Осипова И. В. и соавт., 2006). Профессия машиниста локомотива является одной из самых напряженных из железнодорожных профессий (Цфасман А.З., 2005). Напряженность труда машиниста оценивается как 3 класс 2 степень — одна из самых высоких среди профессий. Особенностью производственной деятельности машинистов локомотивных бригад является: работа в разное время суток (постоянное чередование дневных и ночных смен), что способствует нарушению биологических ритмов и развитию десинхроноза, неполноценный отдых между сменами, который, хотя и нормируется, но существующая практика вызывной системы позволяет сомневаться в его достаточности. Характерно постоянное и значительное нервно-психическое напряжение, обусловленное сознанием огромной ответственности за жизнь пассажиров и сохранность материальных ценностей, возможность наезда, проезда запрещающих сигналов, обеспечение графика движения и т. д. Большая часть рабочего времени машиниста проходит в условиях монотонии, при этом работник локомотивной бригады должен находиться в постоянной готовности в любой момент отреагировать на появляющиеся внезапно сигналы и принять правильное решение при дефиците времени в стрессовых ситуациях. Большая плотность воспринимаемой в единицу времени информации создает повышенное напряжение отдельных систем и органов, особенно зрительного и слухового аппарата. К этому следует добавить комплекс факторов производственной среды, включающий в себя вибрацию, постоянный шум, химические вещества, воздействие электромагнитных волн и неблагоприятный микроклимат (повышенная температура воздуха, повышенная или пониженная влажность воздуха, чрезмерное тепловое излучение, пыль в виде паров и вредных примесей к воздуху, недостаточный объем рабочих помещений). Значительная часть времени трудовой деятельности протекает в условиях относительной гиподинамии. При совместном воздействии эти факторы в целом оказывают неблагоприятное влияние, которое сказывается на постоянстве внутренней среды организма работников локомотивных бригад и нормальном течении ряда их физиологических функций. Не вызывая в отдельных случаях непосредственно повреждающего эффекта, они обусловливают необходимость в соответствующей перестройке функций. Это требует дополнительного напряжения адаптивно-компенсаторных систем, снижает общие резервы организма и изменяет функциональное состояние ЦНС.
Таким образом, актуально изучение вклада негемодинамических факторов, обусловленных высокой напряженностью труда в развитие ремоделирование миокарда левого желудочка и дислипидемии.
Актуальность проблемы сохранения здоровья, профессионального долголетия, качества и продолжительности жизни работников локомотивных бригад определяется тем, что профессия включает большие контингента работающих и имеет ряд аналогов на других видах транспорта (электропоездов метрополитена, автобусов, трамваев и других профессий, связанных с безопасностью движения). Преждевременная потеря трудоспособности водителей локомотивов и временное отстранение их от работы, связанных с артериальной гипертензией, наносят значительный урон экономике страны, придавая этой проблеме социальную и государственную важность.
Цель исследования.
Выявление психологических особенностей личности^ ассоциирующихся с высоким риском ремоделирования миокарда левого желудочка у работников локомотивных бригад с различным уровнем АД.
Задачи исследования.
Изучить у работников локомотивных бригад с различным уровнем артериального давления: ,.
Г., Распространенность гипертрофии миокарда левого желудочка. л.
2. Изменения липидного профиля.
3. Взаимосвязь психологических показателей с ремоделированием миокарда левого желудочка и сосудов.
4. Взаимосвязь психологических особенностей личности с суточным профилем артериального давления.
Научная новизна.
Впервые у работников локомотивных бригад с нормальным уровнем АД, работающих в условиях высокого нервно-психического напряжения, установлена взаимосвязь психологических особенностей личности с ремоделированием миокарда левого желудочка.
Впервые у работников локомотивных бригад показана взаимосвязь психологических особенностей личности с суточным профилем артериального давления у лиц с нормальным уровнем АД., •.
Изучена распространенность гипертрофии миокарда левого желудочка у лиц с высокой напряженностью труда с нормальным и высоким нормальным артериальным давлением.
Практическая значимость работы.
1. Проведенное исследование может способствовать улучшению качества профессионального отбора у работников локомотивных бригад, в том числе снижению риска пароксизмальных осложнений со стороны сердечнососудистой системы.
2. Исследование взаимосвязи между ремоделированием сердца и психологических и психофизиологических особенностей личности может способствовать их раннему выявлению и своевременной коррекции, что, как известно, является важнейшим условием успешного проведения реабилитационных мероприятий. Своевременные мероприятия по реабилитации работников локомотивных бригад в зависимости от психологической характеристики позволят сохранить их трудоспособность, снизить инвалидизацию, повысить уровень безопасности движения на железной дороге.
3. Проведенное исследование дает нам возможность выделить неоднородные по характеристике группы обследуемых лиц. Выявление ассоциированных факторов риска на стадии нормального суточного профиля АД позволит в более ранние сроки практическому врачу приступить к не медикаментозной стратегии, совпадающей с мерами по первичной профилактике. Перенос акцента на первичную профилактику АГ, создает перспективу разрыва порочного круга между становлением АГ и ее осложнениями.
Практическая реализация результатов.
Результаты исследования используются в педагогическом процессе ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», в работе лечебно-диагностических отделений НУЗ Дорожной клинической больницы РАО «Российские железные дороги» на станции Челябинск, в работе отделенческих больниц и поликлиник ЮУЖД РАО «Российские железные дороги», в работе врачей — терапевтов и кардиологов городской больницы № 15.
Положения, выносимые на защиту.
1. Работники локомотивных бригад с нормальным и высоким нормальным уровнем АД при сопоставимой распространенности основных факторов риска хронических неинфекцйонных заболеваний, уровней АД отличаются неблагоприятным гемодинамическим профилем АД, ранним ремоделированием миокарда левого желудочка и большей массой миокарда левого желудочка, дислипидемией по сравнению с контрольной группой. Полученные различия расцениваются нами как вклад негемодинамических факторов, обусловленных профессиональным психоэмоциональным напряжением.
2. Работники локомотивных бригад с нормальным и высоким нормальным АД и высоким ИММЛЖ, по сравнению с лицами с низким ИММЛЖ, имеют более высокие показатели по шкалам эмоциональной лабильности, импульсивности и оптимистичности. Полученные данные свидетельствуют о наличии в психологическом статусе лиц с высоким ИММЛЖ по сравнению с лицами с низким ИММЛЖ тревоги за состояние здоровья, неуверенности в своих силах, тенденции к преувеличению тяжести имеющихся заболеваний.
3. Психологическая неоднородность работников локомотивных бригад выявляется не только в зависимости от уровня АД, но и от типа суточного профиля АД. Выявленные особенности личности у лиц с нормальным и высоким нормальным АД, имеющими патологический тип суточного профиля АД заключаются в склонности к «уходу» в болезнь, неустойчивостью эмоций, неуверенностью в себе, повышенной чуткости к опасности, склонности к раздумьям, трудностям адаптации к обыденным формам жизни, тенденцией к уклонению от социальных контактов.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на:
1. Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы», г. Челябинск, 16 марта 2006 года.
2. Первом Российско-Чешском медицинском форуме, г. Челябинск, 21−24 ноября 2006 года.
3. Международной конференции Кардиоритм 2007(Cardic>Rhyt:hm 2007), 2 -4 февраля 2007 года, г. Гонконг.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них в центральной печати — 6, в местной — 11. В том числе 2 в изданиях, рекомендуемых ВАК.
Объем и структура диссертации.
Диссертация написана на русском языке, изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 180 источников (112 отечественных и 68 зарубежных). Работа содержит 26 таблиц и 4 рисунка.
ВЫВОДЫ.
1. У работников локомотивных бригад частота встречаемости гипертрофии левого желудочка составила 23,7%. У контрольной группы -12,7%.
В подгруппах по уровню АД: у работников локомотивных бригад с нормальным АД распространенность ГЛЖ составила 17,9%, у контрольной группы 1,8%- среди лиц с высоким нормальным АД — 18,8% и 8,26% соответственноу лиц с АГ — 31,5% и 27,7% соответственно. У работников локомотивных бригад с НАД и ВНАД имеет место сопоставимая распространенность ГЛЖ — 17,9% и 18,8% соответственно, что свидетельствует о раннем развитии процессов ремоделирования миокарда левого желудочка.
Отсутствие различий между основной и контрольной группами у лиц с НАД и ВНАД в распространенности основных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний и гемодинамических показателях можно расценивать как вклад негемодинамических факторов в ремоделирование миокарда левого желудочка у работников локомотивных бригад.
2. Машинисты с нормальным и высоким нормальным уровнем АД характеризуются атерогенными сдвигами в липидном профиле при сравнении с контрольной группой (повышение коэффициента атерогенности у машинистов с НАД и ВНАД и снижение «антиатерогеннного» ХС ЛПВП у лиц с ВНАД).
3. Работники локомотивных бригад с нормальным и высоким нормальным АД и высоким ИММЛЖ, по сравнению с лицами с низким ИММЛЖ, имеют более высокие показатели по шкалам эмоциональной лабильности, импульсивности и оптимистичностилица с артериальной гипертензией — по шкале эмоциональной лабильности. Полученные данные свидетельствуют о наличии в психологическом статусе лиц с высоким ИММЛЖ по сравнению с лицами с низким ИММЛЖ тревоги за состояние здоровья, неуверенности в своих силах, тенденции к преувеличению тяжести имеющихся заболеваний. Этих лиц отличают тревожность и раздражительность.
129. • ¦
Увеличенные показатели по 2 и 4 шкалам СМИЛ у лиц с нормальным АД и высоким ИММЛЖ, по сравнению с лицами с низким ИММЛЖ выявили внутренний конфликт личности, противоречивый тип, реагирования, проявляющиеся высокой активностью, повышенной импульсивностью, неприятием общепризнанных норм (4 шкала) с однойстороны и выраженной инертностью и неустойчивостью эмоционального состояния (2 шкала) — с другой.
4. У работников локомотивных бригад с нормальным и высоким нормальным АД, имеющих высокие значения по шкалам СМИЛ — 1 (невротического сверхконтроля) и 4 (импульсивности) риск наличия гипертрофии миокарда левого желудочка в 1,9 и 2,5 соответственно раз выше по сравнению с лицами, не имеющими превышение по данным шкалам. У работников локомотивных бригад с артериальной гипертензией, имеющих высокие значения по шкалам СМИЛ — 3 (эмоциональной лабильности) и 8 (индивидуалистичности) риск наличия гипертрофии миокарда левого желудочка в 1,8 и 2,1 соответственно раза выше по сравнению с лицами, не имеющими превышение по данным шкалам.
5. Выявленные особенности личности у лиц с нормальным и высоким нормальным АД, имеющими патологический тип суточного профиля АД по сравнению с лицами, имеющими нормальный суточный профиль, заключаются в склонности к «уходу» в болезнь, эмоционально незрелым подходом к решению жизненных задач, неустойчивостью эмоций (3 шкала), в неуверенности, высокой чувствительности (7 шкала), склонности к раздумьям (8 шкала), тенденцией к уклонению от социальных контактов (10 шкала). Кроме того, лица с высоким нормальным АД, имеющие патологический тип суточного профиля АД характеризуются, повышенной конфликтностью, пренебрежением к нормам общественной морали, неумением использовать приобретенный опыт (4 шкала).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Комплексное обследование лиц с высокой напряженностью труда с оценкой психологических и психофизиологических показателей способствует адекватной оценке риска ремоделирования миокарда левого желудочка и может быть использовано для разработки и проведения мер первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Учитывая прогностическую значимость гипертрофии миокарда левого желудочка, методы психофизиологического и психологического тестирования следует рекомендовать для широкого использования не только на железнодорожном транспорте, но и на автотранспортных предприятиях в медицинских учреждениях при решении медико-социальных и экспертных вопросов.
2. Мероприятия по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний следует начинать проводить не только при наличии повышенного артериального давления, но и у лиц с нормальным и нормальным высоким АД при наличии психологических факторов риска ремоделирования сердечнососудистой системы. 1.
3. Лица с высокой напряженностью труда (хроническое психоэмоциональное напряжение на рабрчем месте) и определенным профилем личности по данным СМИЛ должны составлять группу повышенного риска формирования ремоделирования и сердечно-сосудистых осложнений в целом.
4. Оценку структурно-функционального состояния сердца (ЭхоКГ) необходимо проводить всем работникам локомотивных бригад, независимо от уровня артериального давления.
5. Психологическая неоднородность работников локомотивных бригад выявляется не только в зависимости от уровня АД, но и от типа суточного профиля АД. Полученные данные позволяют проводить целенаправленную дифференцированную психологическую коррекцию пациентов с различными типами суточного ритма АД. 131.
