Формирование экономического механизма управления здравоохранением на основе страховой медицины

Переход к рынку, осуществляющийся в Российской Федерации в условиях либерализации цен, влекущий за собой наличие инфляционных процессов и нарастающего дефицита государственного бюджета остро поставил вопрос о выживаемости отраслей социальной сферы, в особенности здравоохранения. Кризис, переживаемый здравоохранением обусловлен как обострением проблемы ресурсного обеспечения, особенно финансовыми средствами, так и отсутствием организационно-экономического механизма его функционирования, адекватного рыночной экономике.

В настоящее время наблюдается тенденция перемещения акцента в финансировании здравоохранения на региональный уровень. Объемы государственного финансирования здравоохранения из федерального и территориального бюджетов в 1992 г. составили 11% и 89% в 1997 г. — 9% и 91%.

Усиление роли региональной политики путем расширения полномочий государственных органов власти субъектов Федерации и местного самоуправления по регулированию и развитию здравоохранения, требует сохранения отечественного здравоохранения как целостной системы, осмысления оптимального соотношения демократических и централизованных принципов управления отраслью.

Поэтому становится актуальной задача разработки механизма эффективного функционирования региональных систем охраны здоровья населения. Необходимо определиться насколько тот или иной субъект Федерации подготовлен к проведению научно обоснованной стратегии развития здравоохранения. Перераспределение функций между центром и регионами, требует от последних нового механизма ресурсообеспечения, регулирования рынка медицинских услуг, четкой инвестиционной политики. Особую значимость приобретает разработка плюралистической модели здравоохранения, функционирующей как единая система его звеньев с различной формой собственности. Речь идёт о сложной экономической организации, в которой взаимодействуют государственное регулирование и частнопрактическая деятельность, а также бюджетно-страховая модель здравоохранения.

В настоящее время во многих субъектах Федерации происходят реформы в здравоохранении, связанные в первую очередь с введением медицинского страхования и затрагивающие во многом экономические аспекты. Модели обязательного медицинского страхования в различных регионах отличаются организационной структурой и механизмом финансирования.

Но несмотря на это, предлагаемые направления реформ в различных территориях имеют и много общего. Практически везде актуальными являются вопросы реализации экономических методов управления в условиях хозяйственной самостоятельности лечебно-профилактических учреждений, демонополизации государственной системы охраны здоровья и децентрализации управления, оценки результатов деятельности медицинских учреждений и труда медицинских работников, качества медицинской помощи, формирования цен и тарифов на медицинские услуги, эффективности использования материальных и финансовых ресурсов.

Стабилизация положения в здравоохранении страны связывается главным образом с введением медицинского страхования и переходом к новым формам управления, основанным на экономических методах взаимодействия. От решения экономических проблем здравоохранения зависит успех выхода из того кризиса, который оно переживает в настоящее время вместе со всем народным хозяйством.

За десятилетний период реформирования здравоохранения назрела объективная потребность в научном анализе его результатов с целью определения приоритетных направлений и конкретного механизма решения возникших проблем, дальнейшей разработки механизма хозяйствования здравоохранения в условиях становления социально ориентированной рыночной экономики, внедрения экономических методов управления системой здравоохранения. Ослабление вертикальной соподчиненности центру ставит вопрос о необходимости поиска решения основной проблемы — поддержания равной дос1упности медицинской помощи для различных групп населения.

Анализ происшедших в последние годы изменений свидетельствует о том, что реформирование системы здравоохранения республик Северного Кавказа, в особенности Дагестана идёт медленными темпами, существенных перемен в структуре и деятельности учреждений здравоохранения не произошло, некоторые показатели, характеризующие ресурсозатратность, в частности обеспеченность населения врачебными кадрами, сохраняют тенденцию неоправданного наращивания. На территории Республики Дагестан до конца не реализован Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», ещё не организовано ни одной общей врачебной практики, медленно идёт процесс реорганизации стационарной коечной сети, не получили достаточного распространения стационары дневного пребывания сохраняется большое количество примитивных участковых больниц в сельской местности, не до конца решены вопросы их реорганизации, а в амбулаторно-поликлинические службы, не внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений стандарты качества медицинской помощи. Отсутствует законодательная база проводимых реформ, которая позволила бы учесть специфику республики. В то же время в соседней КБР принят и действует Закон об «Охране здоровья граждан КБР», утверждена «Концепция развития здравоохранения КБР».

В республике отсутствует чёткая концепция реформы здравоохранения, нормативная база разрабатывается без четкого понимания механизмов регулирования процесса формирования структур ОМС и их взаимодействия с системой здравоохранения, носит на себе отпечаток субъективного подхода, не опирается должным образом на научные исследования и осуществляется в основном работниками органов управления здравоохранения и системы ОМС.

Отсутствием комплексных научных исследований по вышеуказанным проблемам, решение которых настоятельно требует переноса центра тяжести в сторону регионализации государственной политики охраны здоровья населения и объясняется актуальность темы исследования.

Экономические аспекты и проблемы, связанные с началом реформ в здравоохранении, в научной литературе рассматривались, в основном фрагментарно, как раздел исследований, посвященных функционированию социально-культурной сферы в условиях рыночной экономики.1.

Монографических работ, посвященных исследованию организационно-экономического механизма функционирования здравоохранения в условиях многообразия форм собственности, основанных на современном опыте работы медицинских учреждений в рыночной среде крайне мало. Проблемы экономики, управления и финансирования здравоохранения на современном этапе реализации реформ и пути их решения наиболее обстоятельно изучены в монографиях и публикациях Баранова В. В., Введенской И. И., Вишнякова.

1 Бабич А. М., Егоров Е. В. Экономика и финансирование социально-культурной сферы. Казань, 1996. Жильцов Е. Н. Основы формирования хозяйственного механизма в сфере услуг. М., Изд-во МГУ, 1991. Корягина Т. И. Платные услуги в СССР. М., Экономика, 1990. Рутгайзер В. М. Социальная сфера: проблемы планирования. М., Экономика, 1989. Рудник Б. Н., Шишкин С. Н., Якобсон Л. И. Приватизация в социально-культурной сфере: проблемы и возможные формы // Вопросы экономики, № 4, 1996. Якобсон Л. И. Экономические методы управления в социально-экономической сфере. М., Экономика, 1991.

Н.М., Данилова Е. О., Кулагина Э. Н., Кузьменко М. М., Корчагина В. П., Кучеренко В. З., Шиленко Ю. В., Шеймана И.М.1.

Научная мысль по изучению экономических отношений в сфере здравоохранения активизировалась с реализацией на практике обязательного медицинского страхования. Обширная литература по ОМС, в основном, носит информационный характер, разъясняющий медицинским работникам и населению принципы и преимущества медицинского страхования, обосновывающий необходимость реформ в здравоохранении. В ней, главным образом, рассматриваются различные варианты проведения реформы, публикации носят характер отчетов о внедрении ОМС на различных территориях Российской Федерации, содержат рекомендации по отдельным аспектам медицинского страхования.

Наиболее фундаментальные обобщения по теории и практике обязательного медицинского страхования имеются в научных трудах Щепина О. П., Гришина В. В., Семенова В. Ю., Кравченко Н. А., Лебедевой Н. Н., Стародубцева В. И., Шевского В. И., Полякова И. В. и ряда других авторов. В их работах, на основе изучения зарубежного опыта медицинского страхования, анализа ситуации, сложившейся в здравоохранении с введением ОМС обосновываются концепции и модели ОМС, приемлемые в условиях России, рас.

1 Вишняков Н. И., Данилов Е. О. Реальность и иллюзии финансовой реформы здравоохранения. // Экономика здравоохранения, № 4, 1996. Кулагина Э. Н., Введенская И И. Экономическая теория и экономика здравоохранения. Нижний Новгород, НТМА, 1995. Кузьменко М. М., Баранов В. В., Шиленко Ю. В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики. М., Медицина, 1994. Корчагин В. П. Состояние финансирования здравоохранения // Экономика здравоохранения, № 1, 1996. Шейман И. М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М., Изд-во Русь, 1998. крывается ключевая роль ОМС в реформировании системы здравоохранения.1.

Исследования вышеуказанных ученых позволили разработать ряд концептуальных и методологических, а также теоретических положений, обобщение которых способствует разработке организационно-экономического механизма эффективного функционирования системы здравоохранения, совершенствованию основных направлений реформирования здравоохранения.

Однако, недостаточная степень разработанности проблемы становления и развития экономических отношений в сфере здравоохранения, формирования экономического механизма его функционирования, преобладание научных трудов по организации медицинской помощи, а также работ теоретического характера, где среди обширного спектра проблем, поставленных реформой в здравоохранении рассматриваются, главным образом, вопросы реализации системы обязательного медицинского страхования, возросшая теоретическая и практическая значимость оценки экономических факторов деятельности медицинских учреждений обусловили цель и задачи исследования.

Цели и задачи диссертационного исследования. Данная работа преследует цель на основе теоретического обобщения сложившихся направлений реформирования здравоохранения разработать основные методические положения и конкретные предложения по формированию экономического ме.

1 Гришин В. В. Регулирование процессов становления страховой медицины. М., Наука, 1997. Гришин В. В., Семенов В. Ю., Поляков И. В. и др. Обязательное медицинское страхование: организация и финансы. М., 1995. Семенов В. Ю. Обязательное медицинское страхование и реформирование здравоохранения в России и за рубежом // Экономика здравоохранения, № 4, 1996. Стародубов В. И. Вопросы управления здравоохранением в условиях введения медицинского страхования. // Главный врач, № 2, 1994. Щепин О. П. Медицинское страхование как социальная защита в условиях реформы экономики России. // Бюллетень НИИ им. Н. А. Семашко, вып. 2,1992. ханизма функционирования здравоохранения как системы взаимодействия государственных и рыночных механизмов управления отраслью.

Для достижения поставленной цели, в работе выдвигаются следующие задачи:

— охарактеризовать место и роль здравоохранения в системе общественного производства, раскрыть природу их взаимосвязи и взаимообусловленности;

— определить оптимальное соотношение государственно-планового начала и рыночных элементов в механизме хозяйствования здравоохранения;

— раскрыть особенности формирования рыночных отношений в медицине, сформулировать базовые принципы функционирования и определить рамки деятельности сектора по оказанию платных медицинских услуг;

— оценить состояние и направления развития системы здравоохранения в условиях перехода к обязательному медицинскому страхованию, изучить проблемы, связанные с его введением и обосновать механизм реализации ОМС на региональном уровне;

— предложить рекомендации по разработке модели ОМС на территориальном уровне, призванной одновременно способствовать как расширению рыночной среды в здравоохранении, так и обеспечению всеобщности и финансовой устойчивости системы;

— обосновать и рекомендовать меры по структурно-функциональному преобразованию системы лечебно-профилактической помощи;

— проанализировать на основе зарубежного опыта альтернативные стратегии финансирования здравоохранения;

— выявить и обосновать меры по совершенствованию управления здравоохранением;

Предметом исследования являются пути реформирования организационно-экономического механизма функционирования системы здравоохранения.

Объект исследования — лечебно-профилактические учреждения, территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации СевероКавказского экономического района.

Теоретические основы и методы исследования. Теоретико-методологическую основу исследования составляют научные труды отечественных и зарубежных ученых в области микроэкономической теории, экономики социальной сферы, теории благосостояния и государственного регулирования. Особое значение в методологическом плане имели концепции несовершенства рыночного механизма: теории общественного блага, социально значимых услуг, внешних эффектов и социальной эффективности. Исследование опирается на положения теории социально-рыночной и смешанной экономики, социальных прав гражданства и социальной защиты населения, разработки ученых по проблемам организационно-экономического механизма в сфере здравоохранения, а также на изучение правовых и нормативных актов законодательной и исполнительной власти Российской Федерации и ее субъектов.

Информационной базой исследования являются данные статистики, оперативного и бухгалтерского учета лечебно-профилактических учреждений и территориальных фондов ОМС.

Научная новизна исследования состоит в следующем:

— выявлены особенности функционирования сферы общественного здравоохранения в условиях рыночной экономики и обоснована необходимость пересмотра чрезмерных государственных обязательств по оказанию бесплатной медицинской помощи из-за усиления бюджетного кризиса;

— предложен новый методологический подход к исследованию страховой медицины, которая в отличие от общепринятых подходов рассматривается как определяющий фактор становления рынка медицинских услуг и на этой основе выявлены уровень и тенденции развития сектора платных услуг в медицине, возможности установления рационального соотношения бесплатной и платной медицинской помощи;

— впервые, путем сравнительного анализа с другими регионами Северного Кавказа, проводится теоретическое обобщение результатов реформирования системы здравоохранения Республики Дагестан, на основе медико-демографического анализа и социально-экономической характеристики региона определены приоритетные направления реформирования здравоохранения региона на обозримое будущее;

— разработан организационно-экономический механизм, позволяющий сочетать преимущества равноправия и общедоступности, гарантируемой государственным здравоохранением, финансируемым на налоговой основе с эффективностью и оперативной реакцией на запросы потребителей, которые достигаются конкуренцией среди поставщиков медицинских услуг;

— обоснованы предложения автора по разработке плюралистической модели обязательного медицинского страхования на территориальном уровне;

— проанализированы структурно-функциональные диспропорции, сложившиеся в отрасли и предложены меры по их преодолению, а также по реорганизации сети лечебно-профилактических учреждений сельской местности;

— выдвигается и обосновывается переход от многоканальной системы финансирования к консолидации в фондах ОМС денежных средств, направляемых в отрасль;

— раскрыты причины дезинтеграции управления здравоохранением в результате «регионализации» системы здравоохранения и перехода к бюджет-но-страховой модели медицины и предложены меры по повышению управляемости отрасли.

Практическая значимость и апробация результатов исследования.

Результаты исследования использованы местными органами управления при разработке «Проекта концепции развития системы здравоохранения Республики Дагестан», учтены при разработке нормативных документов.

Методологические положения, практические выводы и рекомендации исследования могут быть использованы комитетами Народного собрания, правительством республики при подготовке нормативных актов и законов Республики Дагестан в социальной сфере.

Материалы диссертации могут представлять непосредственный интерес для специалистов здравоохранения и медицинского страхования региона.

Теоретические положения диссертации прошли апробацию на региональных научно-практических конференциях, в научной периодике, сборнике научных трудов. По теме диссертации опубликовано 7 работ общим объемом 2,0 п.л.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Диссертационное исследование показывает, что реформа здравоохранения, несмотря на все сложности социально-экономической ситуации в стране, имеет поступательное направление. Объективные условия, прежде всего связанные с крайне недостаточным финансированием отрасли замедляют реформу. Остается много нерешенных проблем и ощущается потребность в дальнейшем совершенствовании организационно-экономического механизма функционирования системы здравоохранения, придания ей устойчивости.

Разработка адекватного общественным потребностям организационно-экономического механизма базируется на ориентировании лечебно-профилактических учреждений на удовлетворение потребностей граждан в получении медицинской помощи надлежащего объема, структуры и качества. Функциональные элементы такого механизма коренятся в существующей инфраструктуре обязательного медицинского страхования. Они представляют собой совокупность способов организации экономических отношений внутри лечебных учреждений, между ними и структурами ОМСпорядок формирования и использования финансовых ресурсов здравоохраненияметоды управления (планирование, организация, мотивация, контроль), включая оценку эффективности экономической деятельности медицинских учрежденийстепень ответственности и заинтересованности работодателей и самих граждан в укреплении здоровьязаконодательство, регулирующее взаимоотношения субъектов ОМС, лечебных учреждений с местными администрациями и органами самоуправления, их бюджетами.

Являясь динамической частью социальной политики государства, такой организационно-экономический механизм должен чутко реагировать на изменения в экономической и социальной сфере, в то же время обеспечивать эффективное использование средств, устойчивую деятельность лечебно-профилактических учреждений в соответствии с количеством и качеством оказанной медицинской помощи.

Не имея возможности развивать в равной мере все направления реформирования здравоохранения, органы управления здравоохранением и структуры ОМС должны обеспечить преимущественное развитие тех из них, которые способны дать наибольший эффект для улучшения показателей здоровья на единицу ресурсов. Для этого необходимо распределять ресурсы на основе результатов экономических оценок затратной эффективности альтернативных видов медицинской и лекарственной помощи.

В настоящее время проходит процесс совершенствования многоканальной системы финансирования отрасли здравоохранения из средств бюджетов всех уровней с увеличением доли средств обязательного медицинского страхования.

В этих условиях необходим четкий контроль за направлением финансовых потоков и предметный анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений, включенных в систему обязательного медицинского страхования.

Модель организации и финансирования здравоохранения, построенная на принципах социального страхования, в идеале должна быть построена так, чтобы с помощью экономических рычагов воздействовать на основные факторы, определяющие общее здоровье.

Обязательное медицинское страхование должно брать на себя все большую ответственность за поддержание здоровья населения, оно должно внедряться и развиваться во всех регионах страны и постепенно трансформироваться в медико-социальное страхование.

Первоначальные надежды на радикальное улучшение качества медицинской помощи населению в сельской местности не оправдались в связи с имеющимися сложностями и объективной необходимостью определенного периода времени и значительных усилий для достижения положительного результата. Большинство лечебных учреждений сельской местности не имеют возможности осуществлять тот объем лечебной помощи, который ранее возлатался на них, из-за недостаточного уровня профессиональных знаний медицинских работников и, главное — отсутствия необходимого для выполнения утвержденных стандартов диагностического и лечебного оборудования.

Тенденции развития отечественного здравоохранения за последнее десятилетие продемонстрировали неадекватность современным условиям методов планирования стационарной помощи, сложившихся в государственно-бюджетной системе здравоохранения, что связано, с одной стороны, с избыточным количеством как в медицинских учреждениях, а с другой, с их эффективной работой.

Состояние здоровья населения может быть в общей мере улучшено за счет улучшения социально-экономических условий, окружающей среды и образа жизни, чем посредством дорогостоящей медицинской помощи.

Финансовые средства, идущие на здравоохранение, могут быть лучше использованы, если их вкладывать в первичное медико-санитарное обслуживание и программы общественного здравоохранения, а не в службы здравоохранения вторичного и третичного уровней.

Стратегическим направлением должно стать формирование и массовое развитие института врачей общей (семейной) практики, переход на оказание основной части первичной медико-санитарной помощи общими врачебными практиками, созданными на базе существующих поликлиник.

Ключевым требованием к реорганизации здравоохранения является нахождение приемлемого баланса между эффективностью финансирования и предоставления медицинского обслуживания и справедливостью, и социальной солидарностью системы.

Медицинская помощь рассматривается как социальное благо, которое должно быть доступно всем членам общества. Однако, идеалы равенства, социальной справедливости и солидарности в здравоохранении ставятся под сомнение концепциями о том, что услуги здравоохранения являются товаром на рынке услуг, который нужно покупать, как и другие потребительские товары.

Рыночные механизмы основываются на суверенитете потребителя и на способности потребителя вызывать ценовую конкуренцию и сдерживать рост расходов на здравоохранение. Рыночные механизмы включают конкуренцию между покупателями и поставщиками медицинских услуг и небольшие ограничения на занятия медицинской и реализацию лекарственных средств.

Стратегии реформ здравоохранения сосредоточивают внимание на изменение роли участников и секторов в системе здравоохранения (государственного в противовес рыночному, децентрализация и приватизация государственного сектора, усиление роли общественного здравоохранения и граждан).

Реформы, направленные на уменьшение роли государства в производстве и предоставлении медицинской помощи, состояли в децентрализации некоторых государственных функций в здравоохранении. Укрепление рыночных отношений в здравоохранении состояло, главным образом, в укреплении суверенитета потребителя, свободе выбора для пациента и заключении контрактов об услугах и их оплате, но нигде нет рынков здравоохранения, способных функционировать без вмешательства государства. Инструменты конкуренции в сочетании с государственным регулированием создают гибридные системы, называемые внутренними рынками, общественной конкуренцией, регулируемыми рынками.

Серьезной проблемой является определение разумного сочетания централизации управления здравоохранением. Жесткое вертикальное администрирование доказало свою невысокую эффективность. С другой стороны, тотальная децентрализация в России привела к потере управляемости отрасли вообще. Необходимо восстановить функцию планирования на многоуровневой системе с целью обеспечения единства государственной политики в области здравоохранения.