Лечение больных с переломами костей нижних конечностей, сопровождающимися черепно-мозговой травмой, в условиях больницы скорой медицинской помощи

Актуальность проблемы определяется повсеместной тенденцией к росту травматизма и тяжести травм по мере индустриального развития общества. Это обусловлено увеличением мощности техногенных факторов, ростом скоростей, развитием промышленности, транспорта, урбанизацией и высотным строительством. Поскольку причинами более 70% травм являются дорожно-транспортные происшествия, а парк автомобилей за последние годы резко увеличился (более чем в четыре раза) обгоняя дорожное строительство, снижение остроты проблемы представляется маловероятным [39].

Сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ) составляет 42−68% от всех травм [249]. Сочетанные повреждения не являются простой комбинацией травматических повреждений различных органов [98]. Это особая, специфическая категория повреждений, при которой патологический процесс протекает по своим законам и имеет свои особенности. На месте происшествия погибают 50% от всех умерших от множественной' и сочетанной травмы. Еще 30% погибают во время транспортировки в больницу [164]. При изолированной травме летальность составляет 3,3% [203], а при сочетанной — 20,4−35%) [45].

До настоящего времени вопросы объема и очередности оказания оперативного лечения пострадавшим с СЧМТ и наличием шока не решены [73].

Несмотря на совершенствование методов лечения множественных и сочетанных травм, характерной их особенностью остается значительное количество осложнений, приводящих к инвалидности и летальности. Наиболее неблагоприятным в отношении риска осложнений и вероятного летального исхода является сочетание диафизарного перелома с ЧМТ, при котором частота осложнений достигает 65%, что объясняется развитием синдрома взаимного отягощения, который приводит к отеку головного мозга [123, 52], а также полиорганной недостаточности.

Лечение, в том числе выбор хирургической тактики при повреждениях опорно-двигательной системы (ОДС), сочетающихся с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), в остром периоде травматической болезни представляет собой труднейшую проблему, сложность которой во многом определяется тяжестью механических и циркуляторных повреждений структур головного мозга [4, 30].

Ведущим методом лечения 60−80% диафизарных переломов, сочетающихся с ЧМТ, является хирургический, при существенном расширении показаний к остеосинтезу, причем особая роль отводится срокам оперативного вмешательства [119, 44].

В последние десятилетия существует устойчивая тенденция к активной хирургической тактике при устранении повреждений костей конечностей. Существующие методы оперативного лечения повреждений скелета направлены на репозицию и фиксацию костных фрагментов. В то же время, если при этом не учитываются особенности патогенеза сочетанных повреждений, в послеоперационном периоде возможны тяжелые осложнения, определяющие выход на инвалидность 68,8 — 100% пострадавших [11].

При этом многими авторами отдается предпочтение раннему внеочаговому остеосинтезу [11, 43, 190]. Незначительная травматичность, стабильность фиксации отломков и их управляемость, возможность коррекции, присущие этому методу, в наибольшей степени соответствуют патогенезу травмы головного мозга [43, 190]. Для выполнения операций все более широкое применение находят аппараты спице-стержневого типа, в которых сохраняются преимущества обоих видов фиксации [140, 248, 152]. Тем не менее, клинические неудачи, возникающие при использовании внеочагового остеосинтеза в ургентном порядке порождают дискуссии [30] и скептическое отношение к целесообразности его применения в подобных случаях [3, 252].

Неудовлетворительные результаты раннего ВО на фоне черепно-мозговой травмы зачастую, по нашему мнению, связаны с ошибками в определении тактики хирургического лечения, ее зависимости от доминирования и динамики неврологического симптомокомплекса. Эти вопросы освещены в литературе явно недостаточно и требуют дальнейшего изучения.

Ранний (в течение первых трех суток) остеосинтез у больных с СЧМТ способствует проведению профилактических и лечебных мероприятий, снижает количество ранних инфекционных, общесоматических осложнений и осложнений со стороны ЦНС, сокращает время пребывания пострадавшего в больнице на 34%, а период общей нетрудоспособности — более чем на 100 дней.

Цель работы:

Провести сравнительный анализ эффективности применения различных методик лечения больных с переломами длинных костей нижних конечностей, сочетанных с черепно-мозговой травмой в условиях больницы скорой медицинской помощи крупного города.

Задачи исследования:

1. Проанализировать эффективность применения различных методик фиксации костных отломков у больных с переломами костей нижних конечностей, сочетанных с черепно-мозговой травмой.

2. Изучить рентгенологическую динамику и сроки сращения костных отломков при сочетанных повреждениях.

3. Изучить биохимические изменения при лечении больных с переломами костей нижних конечностей, сочетанных с черепно-мозговой травмой.

4. Проанализировать ошибки и осложнения, дать рекомендации по их предупреждению и лечению.

5. Предложить тактику послеоперационного ведения больных с сочетанными повреждениями.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с сочетанными повреждениями с целью определения эффективности различных способов лечения.

Выносимые на защиту положения:

1. Дифференцированное по показаниям применение различных оперативных методик лечения больных с переломами костей нижних конечностей, сочетанных с черепно-мозговой травмой, при соблюдении методических принципов примененных способов и мер по профилактике осложнений, в условиях больницы скорой помощи обеспечивает достижение положительных анатомо-функциональных результатов.

2. Сроки сращения отломков при переломах костей нижних конечностей, сочетанных с черепно-мозговой травмой, зависят от сроков остеосинтеза и адекватности выбранного метода лечения тяжести травмы.

Материал и методы исследования:

Работа основана на анализе результатов оперативного лечения 73 больных с переломами костей нижних конечностей, сочетанных с черепно-мозговой травмой.

В ходе выполнения работы использовались клинический, рентгенологический, биохимический и статистический методы исследования с обработкой материалов с помощью персонального компьютера типа Pentium и соответствующего программного обеспечения. Новизна исследования:

Изучены эффективность применения различных способов остеосинтеза для лечения больных с повреждениями длинных костей нижних конечностей, сочетанных с черепно-мозговой травмой в условиях больницы скорой медицинской помощи крупного индустриального города, а также течение патологического процесса в других системах организма. Кроме того, изучена репаративная регенерация костной ткани при различных видах иммобилизации костных отломков в условиях сопутствующей черепно-мозговой травмы.

Практическая значимость исследования:

Получены новые знания о репаративной регенерации костной ткани при лечении переломов длинных костей нижних конечностей, осложненных черепно-мозговой травмой в условиях различных способов иммобилизации костных отломков и о течении патологического процесса в отдельных системах организма. По результатам исследования предполагается сокращение сроков лечения больных с данной патологией, улучшены функциональные результаты, снижена инвалидность.

Внедрение результатов исследования:

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы ГКБ № 36 г. Екатеринбурга и РНЦ «ВТО», включены в учебные планы кафедры усовершенствования врачей Тюменской государственной медицинской академии на базе РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова.

Апробация работы и публикация результатов исследования:

Материалы настоящего исследования опубликованы в 5 печатных научных работах (2 журнальные статьи и 3 — тезисы конференций различного уровня).

Основные положения работы доложены на IX Российском конгрессе «Человек и его здоровье» (2004 г.), а также на конференции в г. Ташкенте (Республика Узбекистан) в 2003 году.

Объем работы: Диссертация изложена на 146 страницах машинописи. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 183 отечественных источников и 72 иностранных. Работа иллюстрирована 40 рисунками и 4 таблицами.

Выводы.

1. Применение в больнице скорой помощи дифференцированно по показаниям накостного и интрамедуллярного, а также чрескостного остеосинтеза по Илизарову у больных с переломами костей конечностей, сочетанными с черепно-мозговой травмой, при точном соблюдении методических принципов используемых способов и мер профилактики возможных осложнений, обеспечивает достижение положительных анатомо-функциональных результатов.

2. Оперативный метод лечения переломов костей конечностей, предусматривающий выполнение экстра-, интрамедуллярного остеосинтеза, обладает возможностями точной репозиции и стабильной фиксации отломков кости, но является более травматичным, сопряжён с необходимостью выполнения во многих случаях дополнительного оперативного вмешательства для удаления имплантата.

3. Использование при переломах костей нижних конечностей, сочетанных с черепно-мозговой травмой, метода чрескостного остеосинтеза по Илизарову в условиях больницы скорой помощи подтверждает его высокую эффективность при лечении различных по характеру и локализации переломов нижних костей конечностей, сочетанных с ЧМТ, обеспечиваемую созданием оптимальных биомеханических условий для консолидации поврежденного сегмента, что позволяет избежать во многих случаях осложнений и сократить сроки медицинской реабилитации пациентов.

4. При переломах длинных костей нижних конечностей, сочетанных с черепно-мозговой травмой, во многих случаях ведущим фактором в определении тактики лечения переломов конечностей является тяжесть повреждения головного мозга.

5. Существующая в больнице скорой помощи система лечения больных с черепно-мозговой травмой позволяет получить положительные результаты у пострадавших с переломами костей нижних конечностей, сочетанными с черепно-мозговой травмой, без выхода их на стойкую инвалидность по последствиям ЧМТ.

6. При лечении больных с тяжелыми повреждениями головного мозга и нижних конечностей методом выбора является чрескостный остеосинтез, который в этих случаях выступает как противошоковое мероприятие. Применение чрескостного остеосинтеза позволяет проводить одновременно операции на черепе, головном мозге и конечностях.

7. Комплекс лечебно-диагностических мероприятий, применяемый в больнице скорой помощи, позволяет значительно сократить время пребывания в стационаре больных с переломами костей нижних конечностей, сочетанными с ЧМТ, избежать многих осложнений,.

8. По данным измерения оптической плотности на разных этапах лечения использование аппарата Илизарова является наиболее физиологичным методом в сравнении с другими методиками,. Данное исследование не оказывает влияния на больных, при наличии рентгеновских снимков и персонального компьютера его можно проводить в любое время, экономично и не энергозатратно.

9. У пострадавших с переломами костей нижних конечностей, сочетанными с черепно-мозговой травмой, отмечаются одинаковые по направленности, но разные по величине изменения показателей скелетного гомеостаза в крови и моче. Сочетанная травма сопровождается снижением белковообразующей функции и биосинтеза мочевины в печени, что приводит к накоплению остаточного азота в крови.

Практические рекомендации.

1. В условиях больницы скорой медицинской помощи при лечении больных с переломами костей нижних конечностей, сочетанных с ЧМТ, может быть применен весь арсенал существующих методик лечения больных с повреждениями костей конечностей.

2. Выбор конкретной методики должен быть индивидуальным, учитывающим весь симптомокомплекс повреждения, его характер, локализацию, возраст и состояние пациента, срок обращения за медицинской помощью.

3. Допустимо сочетание технических приёмов различных методов (консервативного, оперативного, чрескостного), а также последовательное использование различных методик.

4. При лечении больных с переломами длинных костей нижних конечностей, сочетанными с черепно-мозговой травмой, следует учитывать тяжесть повреждения головного мозга.