Актуальность темы
диссертационного исследования. Происходящий в России сложный и динамичный процесс перехода экономики страны на рыночные отношения оказывает определяющее влияние на все сферы жизнедеятельности, в том числе и на здравоохранение. Функционирование здравоохранения в условиях рыночных отношений определило необходимость реформирования и радикальных перемен в его организации, перехода к экономическим методам управления, устранения остаточного принципа формирования ресурсов и привлечения дополнительных средств на охрану здоровья и медицинское обслуживание населения. Основными задачами протекающей реформы здравоохранения России, функционирующего в условиях остаточного финансирования, являются обеспечение конституционных гарантий граждан в области охраны здоровья, повышение качества жизни граждан Российской Федерации [89, 90, 94−101, 130−138, 143, 157, 162−174, 183, 185−197, 201−204, 206−209, 253−257, 264].
Изменения, протекающие в настоящее время в системе здравоохранения России, направлены на решение ряда важных медико-социальных проблем, одной из которых является повышение эффективности и качества медицинской помощи населению за счет оптимизации использования всех имеющихся ресурсов. В современных условиях эта проблема напрямую связана с информатизацией здравоохранения и ее решение невозможно без использования современных информационных технологий.
Не случайно в Перечне поручений Президента Российской Федерации по итогам заседания Президиума Государственного совета Российской Федерации 17 июня 2008 г. (от 01 августа 2008 г. № Пр-1572ГС) важное место занимает поручение о создании и развитии государственной информационной системы персонифицированного учета оказания медицинской помощи гражданам РФ.
Проблема информатизации здравоохранения определяется наличием большого количества насыщенных информационных потоков между многочисленными субъектами системы здравоохранения, острой необходимостью адекватного и оперативного реагирования на изменения требований новых экономических условий и выработки' аргументированного управленческого решения. Данная проблема изучалась многими исследователями и руководителями органов управления здравоохранением, в том числе Бенедиктовым Д. Д., Гаспаряном С. А., Гублером Е. В., Денисовым В. Н., Захаровым И. А., Калашниковым В. В., Кудриной В. Г, Ластовецким А. Г., Серебрянным P.C., Стародубовым В. И., Финченко Е. А., Хай Г. А. и др., внесшими значительный вклад в реформирование здравоохранения.
В настоящее время в области информатизации системы здравоохранения территории (ведомства) (ЗОТ (В)) достигнуты определенные успехи. Так, практически во всех субъектах здравоохранения территории (ведомства) функционируют различные автоматизированные информационные системы (АИС), для которых создано информационное обеспечение (ИО) [70, 72, 74, 77, 81, 85−92, 94, 97, 102−107, 111, 112, 115, 116, 119−121, 126, 127−140, 142, 144, 145, 146−153, 155−156, 158−245, 255−263, 265−281]. Однако следует констатировать тот факт, что при разработке и АИС, и ИО отсутствует единая техническая и технологическая политика, что приводит к снижению эффективности управления ресурсным потенциалом системы ЗОТ (В). Назрела острая необходимость создания единой АИС, интегрирующей АИС таких субъектов ЗОТ (В), как орган территориального управления здравоохранением (ОТУЗ), территориальный фонд (ТФ) обязательного медицинского страхования (ОМС), страховые медицинские организации (СМО), лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) и др. При создании интегрированной АИС особое внимание необходимо уделить вопросам разработки и внедрения ИО, интегрирующего различные программные средства субъектов ЗОТ (В).
Сложность в решении проблемы создания такого ИО определяется исключительной разнородностью субъектов системы ЗОТ (В), большим количеством циркулирующих в системе насыщенных информационных потоков, многоканальностью форм ее финансирования и введением системы обязательного медицинского страхования (ОМС), а также института врачей общей практики (ВОП)/семейных врачей (СВ).
В настоящее время комплексные исследования для решения этой проблемы только разворачиваются. Полученных научных и практических результатов по отдельным аспектам явно недостаточно для радикального решения проблемы. Поэтому существует острая необходимость в проведении научно-исследовательских работ по развитию теории создания ИО для управления ресурсным потенциалом ЗОТ (В) и внедрению его в практическую деятельность ЗОТ (В), как процессов по оптимизации информационного ресурса (ИР) системы ЗОТ (В).
Следовательно, комплексные научные исследования по разработке методологических основ создания ИО в интересах повышения эффективности управления ИР ЗОТ (В) имеют важное научно-прикладное значение, а выбранная диссертантом тема научного исследования является актуальной.
Объективное противоречие между информационными потребностями процессов управления ресурсным потенциалом ЗОТ (В), резко возрастающими в условиях его реформирования и совершенствования, и существующим уровнем их автоматизации является одним из основных сдерживающих факторов на пути внедрения эффективной системы здравоохранения территории (ведомства) (СЗОТ (В)). Недостаточный уровень автоматизации системы ЗОТ (В) не только негативно отражается на эффективности управления, но и в новых экономических условиях приводит к снижению качества медицинской помощи населению. Данное противоречие может быть разрешено путем внедрения современного ИО для управления ИР ЗОТ (В), разрабатываемого на единой методологической базе.
Возникает противоречивая ситуация, связанная, с одной стороны, необходимостью удовлетворения естественных требований по обеспечению элементов (административного, медицинского персонала, пациентов) медицинской информационной системы здравоохранения территории необходимыми полезными сведениями, образующими информационные потоки класса 1 (запрос) в контурах информационного обмена. При этом запрашивающая сторона из-за недостаточного знания решаемой ситуационной задачи не может чётко сформулировать запрос. А субъект системы, в свою очередь, не может оптимально удовлетворить запрос, образующий информационные потоки класса 2 (ответ) на поставленный или слишком широко, или слишком узко, но не в соответствии с принятыми позициями вопрос. Нечёткость потоков класса 1 приводит к необоснованно завышенным по объёму потокам класса 2 для обеспечения однозначного покрытия вариантов запроса. Наблюдается естественный конфликт вопроса незнающего и ответа знающего на нечётко сформулированный вопрос.
Для исследования поставлена проблема синтеза оптимальных управляющих воздействий в информационном пространстве системы ЗОТ (В) по оптимизации ИР, определяющих согласованность информационных каналов в смысле организации и оптимизации потоков обеспечивающей информации в условиях текущего оптимального оценивания стохастических потоков запросной информации за счёт применения адаптивных алгоритмов оптимального управления в технологических процессах переработки информации (ТППИ).
Разрешение сложившейся противоречивой ситуации возможно на основе представления системы в информационном пространстве отношений её элементов и решением оптимизационной задачи детерминированного управления на статистических оптимальных оценках потребностей её элементов. При этом используется комбинированный подход, объединяющий оптимальное текущее оценивание запросной информации, и выработку на её основе оптимальных управляющих решений при формировании ответной информации. Разрешение проблемной ситуации возможно при совместном использовании математических методов решения систем стохастических дифференциальных уравнений и методов оптимального управления в смысле принципа максимума Понтрягина с использованием современной теории оптимального статистического оценивания.
Разрешение поставленной научной проблемы в области информатизации здравоохранения определяет разработку методологии (методологических положений) создания, внедрения и сопровождения ИО для управления ИР ЗОТ (В) в интересах повышения эффективности принятия управленческих и медицинских решений.
Объектом исследования в данной диссертации является информационная система здравоохранения территории (субъекта Российской Федерации), а предметом исследования — информационный ресурс ЗОТ (В) и технологические процессы переработки информации субъектом системы ЗОТ (В), обеспечивающие оптимизацию информационных потоков в информационной системе с последующим оптимальным управлением ИР ЗОТ (В).
С учетом специфики рассматриваемой предметной области решение поставленной научной проблемы декомпозируется на решение следующих научных задач:
1. Анализ состояния процесса информатизации здравоохранения РФ.
2. Разработка методологических основ оптимизации информационных потоков информационной системы ЗОТ (В) в информационном пространстве с целью оптимизации состояния ОР системы.
3. Разработка концепции создания ИО для управления ИР ЗОТ (В).
4. Разработка информационных моделей процессов управления ИР ЗОТ (В) на основе анализа основных информационных потоков в системе.
5. Разработка методических основ создания ИО для органов управления ЗОТ (В).
6. Разработка системы классификаторов и справочников, необходимых для функционирования ИО для управления ИР ЗОТ (В).
7. Разработка информационных моделей процессов управления лечебно-профилактической деятельностью ЛПУ и определение облика АРМ ЛПУ.
8. Разработка методических основ внедрения ИО для управления ИР ЗОТ (В) и оценки его эффективности.
9. Разработка методического аппарата оценки устойчивости функционирования информационной системы ЗОТ (В).
Научная новизна результатов исследований состоит в том, что впервые:
1. На основе проведенного в диссертации анализа состояния процесса информатизации здравоохранения РФ сформирован облик системы здравоохранения территории (ведомства) в форме структурно-логической и вербальных информационных моделей.
2. Для ЗОТ (В) применён информационный подход, позволивший оптимизировать динамику информационных потоков в контурах информационной системы с обеспечением устойчивости её функционирования и оптимизацию текущего состояния ИР системы.
3. Разработана концепция создания ИО для управления ИР ЗОТ (В), включая основные методологические требования к организации единого информационного пространства системы ЗОТ (В), концептуальный подход к построению ИО и принципы построения АИС для управления ИР ЗОТ (В), концептуальную модель создания АИС субъекта ЗОТ (В).
4. Разработаны информационные модели управления ИР ЗОТ (В), включая информационные модели основных контуров информационных потоков, обеспечивающих решение основных групп задач управления ИР на иерархических уровнях системы здравоохранения.
5. Разработаны методические основы создания ИО для органов управления ЗОТ (В), включая формирование функций, основных требований, состава и облика ИО.
6. Разработана система классификаторов и справочников, необходимых для функционирования ИО для управления ИР ЗОТ (В).
7. Разработаны информационные модели процессов управления лечебно-профилактической деятельностью ЖГУ и определен облик АРМ ЛПУ.
8. Разработаны методические основы внедрения ИО для управления ИР ЗОТ (В) и оценки его эффективности, включая анализ особенностей внедрения и сопровождения ИО для ТФ ОМС, основные требования и итоги внедрения ИО в субъектах РФ, методические и организационные проблемы внедрения ИО, методический подход к оценке эффективности АИС.
Научная значимость полученных результатов заключается в развитии теории информатизации здравоохранения и разработке научно-методического аппарата для оптимизации информационных потоков в ЗОТ (В) и управления её ИР, что создает качественно новые условия для ускорения научно-технического прогресса в области управления ИР здравоохранения и повышения эффективности его функционирования в условиях переходного этапа развития экономики РФ.
Практическая значимость исследований заключается в том, что полученные научные результаты позволяют создать такое ИО для управления ИР ЗОТ (В) в целом и ИО отдельных субъектов системы ЗОТ (В) в частности, которое обеспечивает переход на качественно новый уровень управления, планирования и финансирования ЗОТ (В). Полученные научные результаты легли в основу создания разработанных с 1993 года и по настоящее время под руководством и непосредственном участии автора ИО для таких субъектов ЗОТ (В) как ТФОМС, ОТУЗ, СМО, ЛПУ, ОВП/СВ и в целом для управления РТР ЗОТ (В), использованы в научно-производственной деятельности Федерального государственного учреждения «Центральный научноисследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (ММА), Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Федерального фонда ОМС.
На основе проведенных исследований разработаны программные комплексы (ПК):
1. ПК «Организация деятельности ЛПУ», предназначенный для автоматизации основных процессов деятельности лечебно-профилактического учреждения, функций руководящего аппарата ЛПУ и документооборота ЛПУ.
2. ПК «Организация деятельности органа территориального управления здравоохранением, органа территориального управления медико-социальным страхованием и органа управления ведомственным здравоохранением», предназначенный для автоматизации основных процессов деятельности территориальных фондов ОМС, органов территориального управления здравоохранением, а также органов управления ведомственным здравоохранением.
Сертифицированы и внедрены в опытную и промышленную эксплуатацию в ТФ ОМС и ЛПУ в 29 субъектах Российской Федерации, в том числе в г. Москве, Амурской, Белгородской, Владимирской, Волгоградской, Вологодской, Калужской, Кировской, Московской, Орловской, Псковской, Рязанской, Тульской, Тюменской, Челябинской, Читинской и Ярославской области, Корякском и Чукотском автономных округах, Республиках Алтай, Адыгея, Бурятия, Марий-Эл, Саха (Якутия), Татарстан, Калмыкия, Удмуртия, Карачаево-Черкесская, Хабаровском крае. Данные программные комплексы также внедрены в 9 ЛПУ ФСБ РФ, 10 ЛПУ МО РФ, 21 ЛПУ Медицинского центра Управления делами Президента РФ, 7 СМО, Клиническом центре (КЦ) Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.
Разработанные методологические и методические основы создания ИО положены в основу национальных стандартов ГОСТ Р 52 979−2008 «Информатизация здоровья. Состав данных сводного регистра застрахованных граждан для электронного обмена этими данными. Общие требования», ГОСТ Р 52 977−2008 «Информатизация здоровья. Состав данных о взаиморасчетах за пролеченных пациентов для электронного обмена этими данными. Общие требования», ГОСТ Р 52 978−2008 «Информатизация здоровья. Состав данных о лечебно-профилактическом учреждении для электронного обмена этими данными. Общие требования», ГОСТ Р 52 976−2008 «Информатизация здоровья. Состав первичных данных медицинской статистики лечебно-профилактического учреждения для электронного обмена этими данными. Общие требования». В разработке данных национальных стандартов автор принимал непосредственное активное участие.
Результаты настоящего исследования используются в деятельности Минздравсоцразвития России, Федерального фонда ОМС, Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, аспирантуре и ординатуре Федерального государственного учреждения «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».
Наиболее существенные результаты, содержащие элементы научной новизны и выносимые на защиту:
1. Методология создания ИО для управления ИР ЗОТ (В), включая основные методологические требования к организации единого информационного пространства системы ЗОТ (В), концептуальный подход к построению ИО и принципы построения АИС для управления ИР ЗОТ (В), концептуальную модель создания АИС субъекта ЗОТ (В).
2. Методологический подход к оптимизации информационных потоков информационной системы ЗОТ (В) в информационном пространстве с целью оптимизации текущего состояния ИР системы.
3. Методика оценки устойчивости информационной системы ЗОТ (В) при её функционировании.
4. Информационные модели управления ИР ЗОТ (В), включая информационные модели основных контуров информационных потоков, обеспечивающих решение основных групп задач управления ИР на иерархических уровнях системы здравоохранения.
5. Система классификаторов и справочников, необходимых для функционирования ИО для управления PIP ЗОТ (В).
6. Методические основы создания ИО для органов управления ЗОТ (В), включая формирование функций, основных требований, состава и облика ИО.
7. Информационные модели процессов управления лечебно-профилактической деятельностью ЛПУ и облик АРМ ЛПУ.
8. Методические основы внедрения ИО для управления ИР ЗОТ (В) и оценки его эффективности.
Апробация работы. Основные материалы и научные результаты работы доложены и обсуждены на 23 научно-практических конференциях, 18 совещаниях, 2 заседаниях круглого стола Комитета по охране здоровья Государственной Думы Российской Федерации, 8 семинарах и 6 выставках. Получено 8 актов о реализации результатов исследования.
Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 88 печатных научных трудах, в том числе в 69 статьях (из них 9 в рецензируемых ВАК РФ журналах), в 5 монографиях и 13 методических и практических руководствах и пособиях.
