Эхосемиотика рака щитовидной железы

Наиболее ранними ультрасонографическими признаками злокачественного перерождения ткани щитовидной железы являются очаговые изменения ее эхоструктуры. В большинстве случаев развитие рака щитовидной железы сопровождается снижением акустической сопротивляемости в области опухолевого узла. При ультразвуковом исследовании в паренхиме железы визуализируются гипоэхогенные участки, размеры которых соответствуют площади злокачественно измененной ткани. Характерным является отсутствие четких границ между участками с измененной эхоструктурой и окружающей их паренхимой. Однако, в ряде случаев (31%) гипоэхогенная зона, где локализуется злокачественная опухоль, резко отграничена от нормальной ткани ЩЖ.

Гипоэхогенные участки при раке ЩЖ расположены, как правило, в боковых долях железы. Однако, в 3 — 4% случаев первичный опухолевый очаг может локализоваться в перешейке ЩЖ. В этих случаях раковый узел обычно визуализируется как гипоэхогенный участок различной (обычно — неправильной) формы, не имеющий четких контуров.

Гипоэхогенные участки не могут, однако, служить достаточным критерием, указывающим на развитие злокачественной опухоли. Очаги пониженной эхоплотности встречаются и при некоторых (атипичных) формах аденом ЩЖ, а также — при коллоидных узлах.

В большинстве случаев контуры гипоэхогенных участков в области развития злокачественной опухоли обычно нечеткие, с изъеденными границами (рис.1).

Рис. 1 Гипоэхогенная опухоль левой доли ЩЖ с неровными и нечеткими контурами (собственное наблюдение). Выявлены Mts в шейные л/у.

Однако этот признак не является абсолютно надежным симптомом для дифференциальной диагностики рака ЩЖ. В 10 — 12% случаев, по данным различных авторов, контуры ракового узла могут быть ровными. По данным А. Ф. Цыб и соавторов у 31% больных с достоверно установленным раком ЩЖ контуры опухолевого узла были четкими, без признаков изъеденности границ. В этих случаях узлы рака щитовидной железы не всегда можно отличить от редко встречающихся гипоэхогенных аденом и коллоидных узлов с атипичным строением. В большинстве случаев аденомы визуализируются как гиперили изоэхогенные образования округлой или округло-овальной формы, окруженные гиперэхогенным венчиком, а коллоидные узлы — как гипоэхогенные образования такой же формы, окруженные гипоэхогенным ободком. Однако, в отдельных случаях (9−10% - А. Ф. Цыб и соавт.) коллоидные узлы имеют не столь отчетливую ультразвуковую характеристику. Определенные трудности возникают и при ультразвуковой идентификации аденом, особенно — при их кистозном перерождении. В связи с вышеизложенным, обнаружение на ультрасонограммах щитовидной железы гипоэхогенных участков с ровными контурами не может служить основанием для исключения диагноза — рак ЩЖ. Лишь выполнение УЗ-ТПАБ позволяет верифицировать диагноз рака ЩЖ, а гистологическое исследование операционного материала — установить клеточный состав опухоли.

Локальное снижение эхоплотности тиреоидной паренхимы является характерным, но не абсолютно патогномоничным ультразвуковым симптомом злокачественной опухоли: достаточно часто (в 5 — 12% случаев) встречаются и изоэхогенные формы рака ЩЖ. При отсутствии изменений акустической сопротивляемости ультрасонографическими критериями рака ЩЖ могут служить увеличение размеров одной или обеих долей ЩЖ, а также — нарушение целостности капсулы органа.

При ультразвуковом исследовании больных с одиночными раковыми узлами большого размера отмечается деформация боковых долей ЩЖ. При локализации опухолевого узла в перешейке ЩЖ, а также при прорастании рака, локализующегося в одной из боковых долей, в ткань перешейка, на ультрасонограммах отчетливо видны изменения форма ЩЖ. Однако, этот «вторичный» признак не имеет диагностической ценности для раннего распознавания рака ЩЖ, т.к. появляется на относительно поздних стадиях опухолевого процесса.

Типичным ультразвуковым «симптомом» местнораспространенных форм рака ЩЖ является нарушение целостности капсулы щитовидной железы. В неизмененной щитовидной железе, а также при объемных образованиях, расположенных в пределах ткани ЩЖ, капсула имеет вид тонкой гиперэхогенной полоски, окружающей железу по ее периферии. В тоже время у больных местнораспространенными формами рака ЩЖ в участках прорастания раковой опухоли появляются признаки нарушения целостности капсулы ЩЖ в виде участков со сниженной интенсивностью отражения эхосигнала. Этот эхосемиотический признак используется в качестве критерия оценки местного роста рака щитовидной железы, а также — для дифференциальной диагностики злокачественных опухолей этого органа от других объемных образований — коллоидных узлов и аденом. Нарушение целостности капсулы ЩЖ у больных с установленным диагнозом рака является неблагоприятным признаком, указывающим на генерализацию опухолевого процесса (рис. 2).

Рис. 2 Гипоэхогенная опухоль перешейка ЩЖ с нарушением целостности капсулы органа. Выявлены Mts в шейные лимфатические узлы (собственное наблюдение).

У большинства больных с местнораспространенными формами рака ЩЖ диагностируются метастазы в шейные лимфатические узлы (N1 — N2), а также — отдаленные метастазы (М1 — М3).

Как известно, в процессе роста злокачественной опухоли в раковой ткани развиваются вторичные изменения, заключающиеся, чаще всего, в обызвествлении ракового узла. Эти изменения отчетливо идентифицируются с помощью ультразвукового исследования. Участки обызвествления визуализируются в виде гиперэхогенных локусов различного размера и формы, располагающихся в центре и по периферии ракового узла. По данным А. Ф. Цыб и соавт. у 46% больных с морфологически верифицированным диагнозом рака ЩЖ имели место ультрасонографические признаки обызвествления раковой ткани. Появление гиперэхогенных кальцификатов на фоне гипоэхогенного опухолевого узла было более характерным для злокачественных опухолей большого размера.

Наряду с одиночными раковыми узлами, в 31% случаев на ультрасонограммах визуализировались множественные узлы рака щитовидной железы.

К поздним проявлениям рака ЩЖ относится и кистозное перерождение опухоли. В этих случаях гипоэхогенные опухолевые узлы визуализируются вблизи от эхонегативных участков различного размера. Кистозное перерождение раковой опухоли чаще имеет место у больных с множественными узлами злокачественно измененной ткани.

С помощью ультразвукового исследования отчетливо идентифицируются начальные и более поздние признаки прорастания рака ЩЖ за пределы органа. В этих случаях граница между железой и окружающими ее тканями становится стертой и нечеткой. При прорастании опухоли на сосудистый пучок на ультрасонограммах визуализируется гипоэхогенная опухолевая ткань, окружающая наружную сонную артерию и внутреннюю яремную вену.

Согласно последней классификации первичная опухоль (Т) делится на 6 градаций:

Тх — первичная опухоль не может быть определена То — первичная опухоль не определяется Т1 — опухоль 1 см или меньше в наибольшем диаметре, ограниченная щитовидной железой Т2 — опухоль 1 см, но не более 4 см в наибольшем диаметре, ограниченная щитовидной железой Т3 — опухоль более 4 см в наибольшем диаметре, ограниченная щитовидной железой Т4 — опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы.

Все категории Т могут подразделяться на:

• а) солитарная опухоль
• б) мультицентрическая опухоль

Для распознавания лимфогенных метастазов у больных раком ЩЖ производят эхосканирование зон расположения верхних, средних и нижних поверхностных и собственно глубоких шейных лимфатических узлов, а также — претрахеальных, паратрахеальных, поднижнечелюстных и подбородочных лимфатических узлов. При метастатическом их поражении происходит снижение акустической плотности с отсутствием определения центральной гиперэхогенной зоны, увеличение размеров, изменение формы (более округлая) шейных лимфатических узлов.

Согласно классификации TNM регионарные лимфатические узлы оцениваются по следующим градациям:

N — регионарные метастазы.

Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть определены.

N0 — регионарные лимфатические узлы не определяются.

N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах.

N1а — метастазы в гомолатеральных шейных лимфатических узлах.

N1б — метастазы в двусторонних, срединных или контрлатеральных шейных или медиастинальных лимфатических узлах Таким образом, на ультразвуковых томограммах при раке щитовидной железы отчетливо выявляются: 1) очаги с измененной эхоплотностью, 2) деформация железы и увеличение ее размеров, 3) нарушения целостности капсулы железы, 4) инвазия раковой ткани в область сосудисто-нервного пучка и на мышцы шеи, 5) нарушения эхоплотности и увеличение размеров регионарных лимфатических узлов при их метастатическом поражении.