Хирургическая тактика при гинекомастии у детей

Термин гинекомастия складывается из двух составляющих его греческих корней: ч^упеБ" — женщина и «тазШз" — молочная железа. Большинство авторов используют с незначительными изменениями следующее определение: «Гинекомастия — это увеличение молочных желез у лиц мужского пола». Некоторые исследователи уточняют при этом, что процесс может быть односторонним и двухсторонним, носит доброкачественный характер, является неопухолевой гиперплазией ткани молочной железы, по мнению одних, и предопухолевым ее перерождением — по мнению других, что предполагает онконастороженность в отношении данной патологии. Широко используют разделение гинекомастии на истинную, имеющую в своей основе гипертрофию железистой ткани, и ложную, возникающую вследствие избытка жировой клетчатки. Последнее подразумевает отсутствие увеличения молочных желез, что ставит под сомнение целесообразность выделения «ложной гинекомастии» как частного случая заболевания. Таким образом, наличие указанных выше противоречивых суждений, а также неточность формулировок, разногласия в интерпретации результатов исследований говорит о недостаточной изученности проблемы, отсутствии общепринятой диагностической и, как следствие, лечебной тактики. Подтверждает неоднозначность восприятия специалистами данной ситуации значительное колебание цифр, отображающих частоту встречаемости гинекомастии у мальчиков, которая составляет, по данным разных авторов, 40−90% [4, И, 16, 20, 21, 22, 34, 35, 37, 49, 50, 53]. Это может быть связано с различным отношением к минимальному, едва заметному увеличению молочных желез, а также в связи с транзиторным, физиологическим характером подобных изменений в большинстве случаев. Преходящее увеличение молочных желез у юношей в пубертатном периоде, сопровождающее нормальное половое развитие, позволяет долгое время надеяться на самопроизвольное его устранение у больных с гинекомастией, что приводит к задержке диагностических и лечебных мероприятий, формированию стойкого косметического дефекта, вызывающего проблемы психосоциального характера у пациента. В доступной нам литературе мы не встретили работ, описывающих особенности психологического статуса таких больных и дающих объективную оценку качества их жизни. Не сформулированы отчетливо показания к оперативному лечению гинекомастии у детей. Необоснованная выжидательная тактика при этом в значительной мере усугубляет ситуацию, ибо формируются стойкие комплексы в сознании больного. Вместе с тем нет единого мнения в отношении хирургического лечения гинекомастии, существующие методики не удовлетворяют эстетическим требованиям или не приспособлены к детскому возрасту пациентов. Остаются спорными вопросы выбора доступа для мастэктомии. Часто после операции остаются грубые рубцы и деформации на передней грудной стенке.

Таким образом, обсуждаемая проблема актуальна и требует дальнейшего ее всестороннего изучения.

Цель работы: оптимизация диагностики и улучшение результатов хирургического лечения гинекомастии у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления гинекомастии.

2. Выделить основные заболевания, сопровождающиеся увеличением молочных желез у мальчиков, создать алгоритм диагностики при гинекомастии у детей.

3. Исследовать психологический статус больных с гинекомастией, оценить степень ее влияния на качество их жизни.

4. На основании изучения анамнеза, клиники и сопоставления результатов физикального, ультразвукового и патоморфологического исследования сформулировать показания к оперативному лечению гинекомастии у детей.

5. Разработать способ хирургического лечения гинекомастии у детей и оценить его эффективность.

Научная новизна.

В настоящей работе впервые предложены критерии постановки диагноза гинекомастия, учитывающие не только данные внешнего осмотра, но и особенности анамнеза, клиники, а также результаты физикального и инструментального методов обследования (ультрасонография). Выделены характерные признаки, отличающие гинекомастию от ряда схожих по внешним проявлениям заболеваний (опухолевидные образования передней грудной стенки, ожирение и др.).

Произведен структурный анализ патологии, сопровождающейся увеличением молочных желез у мальчиков, на основании чего разработан дифференциально-диагностический алгоритм при гинекомастии у детей.

Впервые по методике «Мини-СМИЛ» (Собчик Л.Н., 2002) исследован психологический статус больных. Проведено сравнение с группой здоровых подростков.

На основании анализа клинико-анамнестических данных и сопоставления их с результатами ультразвукового и патоморфологического исследований получена возможность прогнозирования инволюции гипертрофированных молочных желез у разных категорий пациентов.

Сформулированы показания к оперативному лечению гинекомастии, учитывающие психологическое состояние больного, анамнез, клинику и прогноз заболевания.

Разработан оригинальный способ хирургического лечения гинекомастии у детей, позволяющий достигнуть оптимального эстетического результата и уменьшить количество послеоперационных осложнений (патент на изобретение № 2 267 296 от 10.01.2006). Улучшен существующий способ редукционной кожно-ареолярной пластики, сформулированы показания для его применения у детей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Гинекомастия — это увеличение одной или двух молочных желез у лиц мужского пола по феминному типу, определяемое визуально, пальпаторно и при помощи ультразвукового исследования. Характерным клиническим признаком персистирующей гинекомастии является наличие очага уплотнения в проекции молочной железы, в ряде случаев неоднородного, отображающего основной морфологический субстрат при данной патологииразрастание соединительнотканного интерстиция.

2. Гинекомастия бывает симптомом эндокринной или какой-либо другой патологии, сопровождающейся нарушением гормонального статуса, в 74% наблюдений. Это требует обследования пациентов по разработанному алгоритму. Он подразумевает разделение больных на три группы: наблюдения, нуждающихся в основном и вспомогательном обследовании в зависимости от предполагаемого сегмента поражения.

3. Увеличение молочных желез у мальчика по женскому типу обуславливает косметический дефект, который приводит к возникновению проблем психосоциального характера, невропатизации больных, развитию у них тревожнодепрессивного состояния с элементами дисморфофобии и акцентуализации патологических черт характера.

4. Клиническая оценка молочных желез в сочетании с индексом массы тела пациента определяет конкретную морфологическую форму гинекомастии (очаговая, диффузная, смешанная). Это позволяет прогнозировать возможность инволюции гипертрофированных молочных желез в зависимости от выраженности фиброзных изменений в их интерстиции и количества интрамаммарного жира. Наличие плотных участков обуславливает малую вероятность полной инволюции гинекомастии при объеме желез более 70 см и сроках заболевания более 1,5 лет. Частичная инволюция происходит за счет уменьшения количества интрамаммарного жира, в большей степени — при диффузных формах, в меньшей — при смешанных. Маловозможна инволюция при очаговой гинекомастии.

5. Низкая возможность инволюции, косметический дефект, приводящий к возникновению проблем психосоциального характера, формируют показания к хирургическому лечению гинекомастии у детей.

6. Способ оперативного лечения гинекомастии с использованием жировой пластики, редукции ареолы при значительной ее эстрогенизации (диаметр более 5 см), уменьшающей пластики кожи при выраженном птозе молочной железы (нижний полюс и ареола находятся под инфрамаммарной складкой), эвентрации соска при дистрофии сосково-ареолярного комплекса и втянутом соске позволяет добиться оптимального косметического результата.

Практическая значимость.

Проведенные исследования позволяют оптимизировать дифференциальную диагностику при гинекомастии у детей,' что определяет раннюю и точную постановку диагноза, адекватную помощь таким больным, включающую как своевременную терапию основного заболевания, так и хирургическую коррекцию косметического дефекта, направленную на улучшение психосоциальной реабилитации пациентов.

Разработанный способ оперативного лечения гинекомастии у детей позволяет достигнуть оптимального (76%), хорошего (14%) и удовлетворительного (10%) косметического эффекта при минимальной хирургической травме. Сохраняются функциональные эластические свойства ареолярного комплекса, определяющие наличие соскового рефлекса после операции, который существует в норме. Значительно снижается число осложнений: деформации, некроз, атрофия ареолы, соска и прилегающих участков кожи, кратерообразные дефекты на грудной стенке, образование грубых рубцов после удаления молочных желез. Исключается вероятность рецидива гинекомастии. Кроме этого, предложенная методика уменьшает частоту возникновения гематом и сером в послеоперационном периоде. Применение эластичной компрессионной повязки улучшает заживление и адаптацию краев раны, препятствует формированию полостей и жидкостных скоплений, формирует естественный рельеф передней грудной стенки. Достигнутый результат значительно улучшает психосоциальную реабилитацию больных с гинекомастией, будущую сексуальную адаптацию пациентов с нарушениями половой дифференцировки, тем самым повышая качество их жизни.

Внедрение в практику.

Результаты научных исследований и способ хирургического лечения гинекомастии у детей внедрены в практику работы отделения эндокринологии Тушинской детской городской больницы департамента здравоохранения г. Москвы, отделения урологии МЛПУ «Красногорская городская больница № 1» г. Красногорска, научно-практического центра детской андрологии г. Москвы.

Полученные данные используются в педагогическом процессе при обучении курсантов на циклах повышения квалификации по детской хирургии, детской уроандрологии, эндокринологии детского и подросткового возраста, проходящих на клинических базах Российской медицинской академии последипломного образования, кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ, кафедры детской хирургии РГМУ.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр детской хирургии, эндокринологии детского и подросткового возраста, анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста, лучевой диагностики детского возраста, коллектива Тушинской детской городской больницы 31.10.2005.

Материалы диссертации доложены на «1-й Региональной научно-практической конференции по вопросам репродуктивного мужского здоровья» 14 марта 2003 г., Тверь, «Обществе детских хирургов» 28 марта 2003 г., Москва, Всероссийской конференции «Мужское здоровье» 19−21 ноября 2003 г., Москва, на 2-м Российском Форуме «Мужское здоровье и долголетие» 17−19 февраля 2004 г., Москва, научно-практической конференции Тушинской детской больницы 6 октября 2004 г., Москва, совещании детских эндокринологов г. Москвы 20.06.05.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, две из них в центральной печати.

Получен патент на изобретение «Способ хирургического лечения гинекомастии у детей», № 2 267 296 от 10.01.2006.

ВЫВОДЫ.

1. Гинекомастия — это увеличение одной или двух молочных желез у лиц мужского пола по феминному типу, определяемое визуально и пальпаторно. Характерным клиническим признаком персистирующей гинекомастии является наличие очага уплотнения в проекции молочной железы, зачастую неоднородного, отображающего основной морфологический субстрат ~ разрастание соединительной ткани.

2. Гинекомастия в 19% наблюдений развивается как самостоятельное заболевание, а на фоне сопутствующей патологи — в 81%, являющейся в 74% случаев провоцирующим фактором для гипертрофии молочных желез у мальчиков. Это обуславливает проведение обследования пациентов с гинекомастией по специальному дифференциально-диагностическому алгоритму. Он подразумевает разделение больных на три группы: 1 группа — больные, нуждающиеся в динамическом наблюдении, 2 группа — требующие основного обследования, 3 группа — больные, которым показано вспомогательное обследование в зависимости от предполагаемого сегмента поражения. Это позволяет минимизировать диагностические мероприятия, получить максимально точный результат, своевременно начать лечение, уменьшить физическую и моральную травматизацию пациента и его микросоциума, а также сократить экономические затраты на обследование больных.

3. Косметический дефект, связанный с увеличением молочных желез у мальчиков, вызывает проблемы психосоциального характера: сосредоточенность на плохом самочувствии и ипохондрия — 35% наблюдений, сниженный фон настроения и депрессия — 83%), трудности межличностного общения — 26%, повышенная тревожность — 61%, замкнутость — 30%. Указанные неблагоприятные особенности сочетаются. Это приводит к невропатизации больных, развитию у них тревожно-депрессивного состояния с элементами дисморфофобии и акцентуализации патологических черт характера.

4. Клиническая оценка молочных желез в соотношении с индексом массы тела пациента определяют конкретную морфологическую форму гинекомастии (очаговая, диффузная, смешанная). Это позволяет прогнозировать возможность инволюции гипертрофированных молочных желез в зависимости от выраженности фиброзных изменений в их интерстиции и количества интрамаммарного жира.

5. Наличие элементов фиброза, определяемых клинически и по данным ультразвукового исследования обуславливает малую возможность инволюции гинекомастии при объеме желез более 70 см и сроках заболевания более 1,5 лет. Ретроспективная оценка результатов гистологического исследования свидетельствует о том, что полная инволюция возможна при меньшем объеме желез, отсутствии фиброза и небольших сроках заболеваниячастичная инволюция возможна за счет уменьшения количества интрамаммарного ж^ра при диффузных формах и смешанных. Маловозможна инволюция при очаговой гинекомастии.

6. Показания к операции при гинекомастии у детей относительны. В их основе лежат аспекты психосоциального характера, связанные с косметическим дефектом (увеличение молочных желез у мальчика по женскому типу, эстрогенизация ареол).

7. Оптимального косметического результата позволяет добиться способ оперативного лечения гинекомастии, подразумевающий пластику подкожного жирового слоя передней грудной стенки, редукцию ареолы в случаях значительной ее эстрогенизации (диаметр более 5 см), пластику, уменьшающую околососковую площадь кожи при выраженном птозе молочной железы (нижний полюс и ареола находятся под инфрамаммарной складкой), эвентрацию соска при наличии признаков дистрофии сосково-ареолярного комплекса (истончение ареолы, снижение соскового рефлекса).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Мальчики, у которых выявляется увеличение молочных желез, наблюдаются эндокринологом и детским урологом-андрологом.

2. Динамическое наблюдение с контрольными осмотрами один раз в 6 месяцев показано при возникновении гинекомастии в хронологическом пубертатном периоде, отсутствии клинических признаков эндокринной и общесоматической патологии, объеме желез не превышающем диаметр ареолы.

3. В случаях, когда объем гипертрофированных молочных желез превышает диаметр ареолы, или/и гинекомастия возникает до пубертатного периода, а признаков эндокринной или другой патологии не обнаруживается, проводят основное обследование, которое включает общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование гормонального профиля (ЛГ, ФСГ, тестостерон, эстрадиол, пролактин, ТТГ, Т4, АТ к ТПО).

4. Если при гинекомастии клинически и после основного обследования выявляются симптомы эндокринной или/и другой патологии, то при помощи соответствующих специалистов проводят вспомогательное обследование в зависимости от предполагаемого сегмента поражения.

5. Оперативное лечение гинекомастии показано, когда косметический дефект вызывает проблемы психосоциального характера, а возможность инволюции молочных желез расценивается как низкая (объем более 70 см" 1, длительность около 1,5 лет, очаговая и смешанная клинико-морфологические формы).

6. Во всех случаях, не зависимо от объема молочных желез, для мастэктомии используют субареолярный доступ, который не превышает дли-му х/г окружности ареолы во избежание ее некроза.

7. После удаления молочной железы проводят пластику кратерообразного дефекта путем сведения клетчатки из окружающих областей кисетным швом, пересекая при этом только те соединительнотканные сращения между дермальным и подкожным слоем, которые вызывают деформацию кожи.

8. При значительной степени эстрогенизации ареолы (диаметр более 5 см), выраженном птозе молочных желез (нижний полюс и ареола располагаются ниже инфрамаммарной складки) проводят редукционную пластику ареолы и/или кожи по средствам удаления циркулярного эпидермального лоскута. Максимальная его ширина рассчитывается по формуле Н = ^2,25+Я2 — 1,5 (Н — ширина лоскута, II — радиус основания молочной железы).

9. В случаях истончения ареолы и снижения соскового рефлекса, а также при втянутом соске проводят эвентрацию соска.

10. В послеоперационнм периоде для предотвращения жидкостных скоплений помимо дренирования проводят эластичное бинтование грудной клетки (бинт средней степени компрессии, лечебное давление 24 мм рт. ст.). Для лучшего сокращения перерастянутой кожи с ухудшенными эластическими свойствами, предупреждения рубцовых деформаций рекомендуют ношение эластичного бинта в течение 3−4 недель после хирургического вмешательства.

11. Через неделю после снятия швов начинают противорубцовую терапию: гидрокортизоновая мазь 1% 1р/день- 10 дней, затем 10 дней перерыв, затем курс повторяют, мазь или гель контрактубекс 1−2 р/день — 1,5−2 месяца.

12. Через 3−4 недели после операции начинают занятия лечебной физкультурой, направленной на тренировку и увеличение объема грудных мышц.