Острый коронарный синдром (ОКС) — обострение ишемической болезни сердца в виде нестабильной стенокардии (НС) и инфаркта миокарда (ИМ). Объединение последних связано, прежде всего, с неопределенностью клинического прогноза заболевания и высоким риском летальности. Современные принципы лечения ОКС основаны на рекомендациях Европейского кардиологического общества (2000, 2002), Американской Коллегии кардиологов и Ассоциации сердца (2002). При наиболее тяжелой форме ОКС с подъемом сегмента ST, указывающего на трансмуральную ишемию миокарда вследствие острой окклюзии коронарной артерии, определены показания к реваскуляризации миокарда — коронарной ангипластике (КА) и аоаортокоронарному шунтированию (АКШ) как наиболее эффективным методам восстановления адекватного коронарного кровотока. Гораздо сложнее определить целесообразность срочного хирургического лечения при ОКС без элевации сегмента ST. Многие авторы предпочитают консервативную тактику при постоянном электрокардиографическом мониторинге и контроле биохимических маркеров повреждения миокарда (33, 35, 37,42, 143, 160). Показания к хирургическому лечению определяются клиникой стенокардии (частота, степень выраженности и продолжительность ангинозных приступов). В то же время риск развития инфаркта миокарда при ОКС без изменений ЭКГ составляет 6%, при наличии таковых возрастает почти до 50% (204). При исследовании GUESTO II установлено, что вероятность инфаркта и летальности при депрессии сегмента ST составляет соответственно, 47% и 9.4%, при отрицательном зубце Т — 31% и 5.5% (99). Это свидетельствует о необходимости более объективного и четкого определения роли хирургических методов лечения больных ОКС без подъема сегмента ST.
Весьма сложный и до конца неясный вопрос о тактике хирургического лечения при ОКС. Не определены принципы выбора оптимального метода экстренной или неотложной реваскуляризации миокарда при стенозе ствола левой коронарной артерии (ЛКА), его бифуркации, многососудистом поражении коронарных артерий. Требует объективного обоснования построение тактического плана операции АКШ при ОКС (степень срочности операции, целесообразность внутриаортальной контрпульсации, использования аутоартериальных кондуитов, проведения операции на работающем сердце) в зависимости от тяжести пациента, наличия гемодинамичесих нарушений, объема поражения коронарных артерий и состояния сократимости левого желудочка (ЛЖ). Кроме того, необходима сравнительная оценка результатов КА и АКШ, которая поможет выбрать оптимальный вариант операции в зависимости от формы ОКС, его тяжести, состояния коронарного русла и миокарда.
Таким образом, актуальность исследования не вызывает сомнений.
Цель — определить оптимальную тактику хирургического лечения и изучить его эффективность у больных с острым коронарным синдромом. Задачи:
1. Определить критерии выбора различных вариантов хирургического лечения больных с острым коронарным синдромом.
2. Разработать принципы хирургического лечения при различных формах острого коронарного синдрома в зависимости от характера и объема поражения коронарного русла.
3. Изучить непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования и коронарной ангиопластики у больных с острым коронарным синдромом.
Научная новизна исследования:
Обобщены и проанализированы клинические результаты коронарной ангиопластики и аортокоронарного шунтирования у пациентов с СЖС.
Определены принципы и тактика хирургического лечения больных ИБС при различных клинических формах ОКС в зависимости от объема поражения коронарного русла:
Проведенный анализ. позволил выделить факторы риска хирургического лечения пациентов с ОКС. Оценка таких факторов у каждого конкретного пациента дает возможность оптимизировать показания к различным видам хирургического вмешательства, позволяет прогнозировать дальнейшее течение болезни, степень безопасности ш эффективности планируемой операции:
Практическая ценность исследования.
В работе обобщен и научно обоснован накопленный в РНЦХ РАМН с 1998 по 2003 год опыт лечения пациентов с ОКС. Настоящее исследование расширяет представления о прогнозе и особенностях течения ОКС, приводит к пониманию возможностей и ограничений различных методов лечения.
Определены критерии, которыми следует руководствоваться при показанияхк интервенционному и хирургическому методам леченияПредставлены диагностические и лечебные алгоритмы, в т. ч. при осложненных формах ОКС. Выводы и практические рекомендации могут быть использованы в практике кардиологических и кардиохирургических центров России и СНГ.
106 выводы.
1. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST как проявление трансмуральной ишемии миокарда вследствие дестабилизации атеросклеротической бляшки и тромбоза коронарной артерии — показание к экстренной операции с целью максимально быстрого нормализации коронарного кровотока. Приоритетный метод реваскуляризации миокарда — коронарная ангиопластика и стентирование, позволяющая восстановить просвет артерии в кратчайшие сроки.
2. Осложненный стеноз ствола левой кооонаоной аотеоии в.
1 1 J. л сочетании с поражением других сосудов, кальциноз, расположение атеросклеротической бляшки на изгибе артерий, выраженная извитость коронарных артерий, диаметр артерии менее 2.5 мм, диффузные изменения коронарных артерий с наличием гемодинамически значимых стенозов в их дистальных сегментах — покзания к аортокоронарному шунтированию при любых клинических формах острого коронарного синдрома.
3. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST с высоким риском неблагоприятных событий диктует необходимость выполнения коронарной ангиопластики или аортокоронарного шунтирования в экстренном порядке. Исключение составляют комбинированные и повторные операции аортокоронарного шунтирования, экстренный характер которых значительно увеличивает их исходно высокий риск. Напротив, стабилизация состояния больных и отсроченное проведение таких операций уменьшить их риск.
4. Аортокоронарное шунтирование при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST с низким прогностическим риском неблагоприятных событий следует выполнять в отсроченном порядке после стабилизации состояния пациентов.
Исключение составляют больные с осложненными стенозами ствола левой коронарной артерии и магистральных артерий ввиду высокой вероятности их тромботической окклюзии, что определяет необходимость выполнения экстренной операции независимо от клинической ситуации.
5. Результаты коронарной ангиопластики при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST с низким прогностическим риском неблагоприятных событий не зависят от сроков ее выполнения. Как экстренное, так и отсроченное (после достижения стабилизации состояния пациента) вмешательство приводит к непосредственному клиническому эффекту у 96.7% больных: при низкой частоте развития инфаркта миокарда (3.2%) и рецидива стенокардии (6.4%).
6. Непосредственный клинический эффект коронарной ангиопластики и аортокоронарного шунтирования при остром коронарном синдроме практически равнозначен и составляет, соответственно, 94.3% и 89.7% при отсутствии значимой разницы в показателе госпитальной летальности (1.8% против 6.7%). (р>0.05). Нет достоверных различий в частоте периоперационного инфаркта миокарда (5.6% против 10.2%) (р>0.05). Острая сердечнососудистая недостаточность, не связанная с периоперационным ИМ, достоверно чаще возникает у оперированных пациентов (9 (23%) против 1 (1.8%) (р < 0.05)). В то же время, рецидив стенокардии достоверно чаще отмечен после коронарной ангиопластики (5 (9.4%) против 0 <0.05).
Практические рекомендации.
1. Экстренное артокоронарное шунтирование у больных с острым коронарным синдромом с подъемом и без подъема сегмента ST с высоким риском неблагоприятных событий следует проводить в условиях превентивно установленной внутриаортальной баллонной контрпульсации.
2. Экстренный характер операции не является противопоказанием к использованию внутренней грудной артерии для коронарного шунтирования. В зависимости от состояния гемодинамики и коронарного кровообращения ее выделение следует производить либо до, либо сразу после начала искусственного кровообращения.
3. Гибридная реваскуляризация миокарда показана при наличии острой ишемии с целью стабилизации состояния пациента перед аортокоронарным шунтированием посредством ангиопластики симптом-связанной коронарной артерии и невозможности ее применения для восстановления кровотока в других пораженных коронарных артериях.
4. Коронарную ангиопластику у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и низким прогностическим риском развития неблагоприятных событий предпочтительно выполнять в отсроченном порядке после стабилизации их состояния.
5. Ангиопластика при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST и низком риске развития неблагоприятных событий у больных с многососудистым поражением коронарного русла должна предусматривать выполнение полной реваскуляризации миокарда с первоначальным восстановлением кровотока в симптом-связанной артерии и последующим — в других пораженных сосудах диаметром более 2.5 мм.
6. Контроль необходимого уровня гипокоагуляции и, в первую очередь, степени подавления тромбоцитарной активности для профилактики тромботической окклюзии стентированньтх коронарных артерий должен осуществляться через 1 час после окончания коронарной ангиопластики, через 12 после развития последнего ангинозного приступа перед вмешательством, через 12 и 24 часа после окончания ангиопластики.
