Подкожные радикальные мастэктомии с первичной реконструкцией при лечении больных раком молочной железы

Актуальность темы

.

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре женской онкологической заболеваемости в Российской Федерации с 1985 года и составляет 19,4% от числа всех впервые выявленных злокачественныъх опухолей у женщин в 2002 году (Чиссов В.И. и др., 2004). Рост стандартизованных показателей заболеваемости раком молочной железы на 100 тыс. населения за 10 лет в Российской Федерации составил с 33,03 в 1993 году до 38,89 в 2002 году со средне-годовым темпом прироста 2,07%. В абсолютном выражении число заболевших женщин в России увеличилось с 36 тыс. в 1993 году до 45,9 тыс. в 2002 году (Чиссов В.И. и др., 2004) Отмечается неуклонный рост данной патологии во всех экономически развитых странах, составляя от 25,7% в Испании до 34,3% во Франции в структуре онкологической патологии у женщин, занимая первое ранговое место (Давыдов М.И. и др., 2002).

Рак молочной железы является и наиболее частой причиной смерти женщин от злокачественных заболеваний, составляя 16,7%. Число умерших в России увеличилось с 18,4 тыс. в 1993 году до 21,9 тыс. в 2002 году (Чиссов В.И. и др., 2004). Средний показатель пятилетней выживаемости при данной патологии в России равен 55% (Ковалев Б.Н. и др. 2002).

Разработка и внедрение в клиническую практику эффективных методов лечения РМЖ остается важнейшей задачей систем здравоохранения всех стран.

Хирургический метод до настоящего времени является ведущим в лечении данной патологии, но последствия этого метода оказываются наиболее психотравмирующим фактором для женщин (Денисов JI.E. и др., 1997).

В течение длительного времени разработанная более 100 лет назад W. Halsted и W. Meyer радикальная мастэктомия (РМЭ) была основной в хирургическом лечении РМЖ. Она представляет собой вмешательство, уродующее внешний вид женщин, приводящее к инвалидизации. У многих оперированных развивается &bdquo-постмастэктомический синдром" - отек верхней конечности, нарушение венозного оттока, ограничение движений в плечевом суставе на стороне операции, явления плексита, что у 33−43% больных приводит к стойкой потере трудоспособности (Цейликман Э.Г. и др., 1977; Артюшенко Ю. В., 1986).

D. Patey и W. Dyson (1948) предложили модификацию радикальной мастэктомии с сохранением большой грудной мышцы, что улучшало подвижность верхней конечности. В 1965 году J.L. Madden назвал свой вариант операции &bdquo-модифицированной радикальной мастэктомией", при которой сохраняют обе грудные мышцы (Madden J.L., 1965).

В последние три десятилетия наметилась четкая тенденция к отказу от радикальных мастэктомий по Halsted — Meyer, приводящих к физической и моральной ущербности, и внедрению функционально-щадящих радикальных операций типа Patey — Dyson и Madden, которые в конце XX века становятся стандартными в лечении рака молочной железы, особенно местно-распространенных его форм, но не избавляют от основного порока — отсутствия молочной железы.

Отсутствие молочной железы — не только калечащая физическая, но и тяжелая психическая травма, оказываящая влияние на адаптацию женщины в быту и обществе (Герасименко В.Н.и др., 1980; Sacks N. et al., 1993). По данным Иванова М. Н. и др., (1999) около 70% женщин, получивших лечение и излеченных от рака молочной железы, испытывают глубокие страдания из-за визуально определяемых дефектов. Выполнение РМЭ создает предпосылки для возникновения новых проблем медико-физиологического и психосоциального характера. Потеря женственности и привлекательности после калечащей операции способствуют развитию депрессии, ощущению неполноценности у 90% больных, у 30% пациенток исчезает половое влечение, у 22% ухудшение личностно-семейных отношений приводит к распаду семьи.

Малыгин Е.Н. и др., 1989). Поэтому вопросы восстановления молочной железы стали необычайно актуальными.

С целью решения этой проблемы в последние два десятилетия стали широко применять органосохраняющие операции (ОСО). В большинстве случаев их выполняют при 1-Й стадиях заболевания.

Основной вариантом среди органосохраняющих операций является радикальная резекция молочной железы, выполняемая при локализованных формах РМЖ T1−2N0M0, при опухолях размерами не более 3 см (Crill J., 1979; Veronesi U., 1988; Демидов В. П., 1991; Летягин В. П., 1993). Однако при этих операциях, исходя из эстетической целесообразности, необходимо сохранение не менее 2/3 объема железы. Данное условие значительно ограничивает применение указанной операции из-за возможных нарушений принципов онкологического радикализма (Демидов В.П.и др., 1999). С другой стороны, актуальным остается изучение вопроса о расширении показаний к органосохраняющим операциям, связанным со степенью местной распространенности процесса (Денисов JI.E. и др., 1997).

С этой целью в МНИОИ им. П. А. Герцена разработана и широко применяется операция — субтотальная радикальная резекция молочной железы, при которой удаляется не менее 75% ткани молочной железы с опухолью и жировая клетчатка подключичной, подмышечной, подлопаточной областей с лимфоузлами (Демидов В.П., Чиссов В. И. и др., 1997). При этой операции сохраняют до 10−25% ткани молочной железы, обе грудные мышцы, значительную часть кожи, сосково-ареолярный комплекс (САК), субмаммарную складку. Она в большей степени отвечает принципу радикализма, является операцией выбора при раке молочной железы ИА, ПБ, IIIA стадий и в тоже время требует для создания косметического эффекта обязательного восстановления молочной железы с помощью эндопротезов или собственных перемещенных тканей больной, то есть решает одновременно лечебные и реабилитационные задачи.

По мнению Бурлакова А. С. (2002), сохранение части паренхимы молочной железы неизбежно увеличивает риск возникновения рецидива. По данным Демидова В. П. и др., (1999), Пака Д. Д. и др., (2002), рецидивы рака молочной железы после органосохраняющих операций встречаются в 2−3 раза чаще, чем после радикальных мастэктомий (5,9−9,5% против 2,6−3,3%). По данным В. П. Летягина (1996) частота рецидивов после ОСО составляет 8,2%, В. Fisher et al., (1989) — 10%.

С учетом онкологической надежности даже сохранение 10−25% ткани после субтотальных радикальных резекций молочных желез повышает в случае мультицентричного характера роста опухоли вероятность возникновения нового очага рака. Частота мультицентрического рака молочной железы составляет от 3,76 до 60% (Luttges J. et al., 1987; Engin К. 1994; Haga S. et al., 1995;) Таким образом, оставленная ткань молочной железы требует тщательного наблюдения на протяжении всей последующей жизни пациентки.

Чтобы избежать этих недостатков органосохраняющих операций, особенно при местно-распространенном раке молочной железы и сохранить более благоприятные условия для восстановления груди, ряд авторов стал склоняться к выполнению радикальных мастэктомий с сохранением кожи, как дальнейшему этапу в развитии органосохраняющего лечения, при которых подкожно удаляется вся ткань молочной железы, жировая клетчатка подключичной, подмышечной, подлопаточной областей (Блохин С.Н. и др., 1997; Бурлаков А. С. и др., 1997; Малыгин Е. Н. и др., 1997). Данная операция подразумевает выполнение одновременной реконструктивно-пластической операции (РПО), которая у больных РМЖ рассматривается как наиболее конструктивный механизм психологической защиты у женщин после радикального лечения РМЖ (Шарова О.Н. и др., 2001). В настоящее время при РМЖ перспективной является первичная, а не отсроченная, ее реконструкция, когда пластическая операция выполняется во время этапа хирургического лечения.

В 1991 году Toth В.A. et al. описали принципы выполнения подкожных мастэктомий, в число которых входит обязательное удаление сосково-ареолярного комплекса, и ввели термин &bdquo-мастэктомия с сохранением кожи" .

Эстетические преимущества сохранения кожи молочной железы очевидны.

В связи с подобной операцией стала представлять интерес вероятность увеличения числа местных рецидивов в сравнении со стандартной РМЭ. Kroll S.S. et al. в 1998 году публикуют 5-летние результаты лечения больных РМЖ 1−11 ст. с одновременной реконструкцией, разделив пациенток на две группы по типу выполненной мастэктомии: с сохранением кожи (104 пациентки) и со стандартной РМЭ (27 пациенток). Процент местных рецидивов составил 6,7 и 7,4%, показатели общей выживаемости 88,5 и 74,1% соответственно.

С 1995 года в МНИОИ им. П. А. Герцена выполняется подкожная радикальная мастэктомия с первичной маммопластикой различными способами.

Многообразие способов пластики молочной железы исторически привело к использованию в настоящее время силиконовых экспандеров и эндо-протезов, применению лоскута из широчайшей мышцы спины и кожно-мышечного лоскута передней брюшной стенки на прямой мышце живота (Малыгин С.Е., 2000).

Отличительной особенностью операции, выполняемой в МНИОИ им. П. А. Герцена, является сохранение сосково-ареолярного комплекса, в то время как подавляющее большинство зарубежных и отечественных онкологов производят удаление соска и ареолы.

Современная стратегия лечения РМЖ направлена на решение двух задач: максимизации надежности излечения от рака и решения эстетических проблем ятрогенного генеза (Васильев С.А. и др., 2001). Если радикальная мастэктомия относительно успешно решает лечебную задачу, то восстановление молочной железы весьма затруднительно, так как приходится восстанавливать не только весь объем ткани молочной железы, но и формировать сосково-ареолярный комплекс и субмаммарную складку, что не исключает двухэтапности операции.

Подкожная радикальная мастэктомия с сохранением сосково-ареолярного комплекса оптимально решает обе задачи: сохраняя высокий уровень радикализма, существенно облегчает первичную реконструкцию молочной железы, позволяя достигнуть лучшего эстетического результата.

В отечественной медицинской литературе работ с анализом онкологических аспектов выполнения радикальных мастэктомий с сохранением кожи и сосково-ареолярного комплекса, показаний и противопоказаний к ним, отдаленных результатов лечения, нет.

Цель планируемого исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение безрецидивной выживаемости и качества жизни больных РМЖ путем выполнения подкожной радикальной мастэктомии и одномоментной реконструкции молочной железы как в хирургическом варианте, так и при комбинированном и комплексном лечении и достижение хорошего косметического эффекта. Задачи исследования.

1 .Разработать критерии отбора больных раком молочной железы для выполнения радикальной подкожной мастэктомии с одномоментной маммо-пластикой.

2.Разработать методику и технику подкожной радикальной мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса.

3. Разработать и изучить варианты первичной реконструкции молочных желез после подкожных радикальных мастэктомий с использованием прямой мышцы живота, широчайшей мышцы спины без или в комбинации с силиконовым эндопротезом.

4. Анализ осложнений и пути их предупреждения.

5. Оценить непосредственные и 3-х летние отдаленные онкологические, функциональные и косметические результаты лечения больных после подкожной РМЭ с первичной маммопластикой.

Научная новизна.

Дальнейшим шагом в развитии органосохраняющего лечения может стать предлагаемая операция — подкожная радикальная мастэктомия с сохранением сосково-ареолярного комплекса — как альтернатива стандартной радикальной мастэктомии, так и субтотальной радикальной резекции молочной железы в лечении локализованных и местно-распространенных форм рака молочной железы. Эта операция, с одной стороны, сохраняет высокую степень радикализма, с другой, позволяет достигнуть хорошего косметического результата.

Способ подкожной радикальной мастэктомии по поводу рака" зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 10.01.06 г. (патент № 2 267 297).

Практическая значимость работы.

Предложена операция для лечения больных РМЖ — подкожная радикальная мастэктомия с использованием различных способов одномоментной маммопластики, которая является операцией выбора при соблюдении критериев отбора и может быть использована в работе специализированных онкологических учреждений практической сети здравоохранения. Внедрение в практику.

Разработанные методики лечения больных применяют в отделениях общей онкологии, лучевой терапии, химиотерапии МНИОИ им. П. А. Герцена, в учебном процессе на кафедре онкологии ФППО ММА им. И. М. Сеченова.

ВЫВОДЫ.

1. Подкожная радикальная мастэктомия с одномоментной реконструк-тивно-пластической операцией при раке является новой операцией и представляет собой альтернативу другим органосохраняющим операциям и стандартной радикальной мастэктомии, наиболее адекватно сочетает в себе принципы онкологического радикализма и создания благоприятных условий для первичной реконструкции молочной железы и может стать операцией выбора в лечении больных раком молочной железы.

2. Критериями отбора для подкожной радикальной мастэктомии с первичной реконструкцией являются:

— узловые формы РМЖ (локализованные и местно-распространенные стадии РМЖ) — размер опухоли до 5 см,.

— моноцентричный и мультицентричный характеры роста,.

— медленный, умеренный темпы роста опухоли,.

— отсутствие отдаленных метастазов при комплексном обследовании,.

— отсутствие тяжелых сопутствующих, в т. ч. психических заболеваний,.

— желание больной восстановить молочную железу,.

— возраст до 65 лет.

3. Разработаны способ выполнения подкожной радикальной мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса и одномоментной маммопла-стикой с применением комбинации из 2-х кожных разрезов (параареолярного и подмышечного) и показания к его применению.

4. Разработаны различные варианты восстановления молочных желез после подкожных радикальных мастэктомий в зависимости от размера молочных желез: с использованием широчайшей мышцы спины с эндопротезом или без него, TRAM — лоскута, большой грудной мышцей.

5. Подкожная радикальная мастэктомия с одномоментной маммопласти-кой может быть выполнена как в плане хирургического, так и в плане комбинированного и комплексного лечения.

6. Применение силиконовых имплантатов при выполнении реконструк-тивно-пластических операций не препятствует проведению послеоперационной лучевой терапии и адъювантной химиотерапии, но у части больных (9,6%) приводит к отсрочке начала лучевой терапии.

7. При трехлетнем сроке наблюдения подкожная радикальная мастэкто-мия с первичной реконструкцией молочной железы не увеличивает число местных рецидивов (3,2%) в сравнении с другими типами хирургических вмешательств.

8. Подкожная радикальная мастэктомия с сохранением сосково-ареолярного комплекса и субмаммарной складки облегчает проведение ре-конструктивно-пластического этапа и моделирование молочной железы, что позволило в нашем исследовании получить отличные косметические результаты у 46,8%±4,4 больных, хорошие — у 41,3%±4,4, удовлетворительные — у 10,3%±2,7 больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Подкожные радикальные мастэктомии с одномоментной маммопла-стикой необходимо выполнять строго с учетом разработанных показаний к подобной операции.

2. При выполнении подкожной радикальной мастэктомии комбинация из 2-х доступов чаще использовалась при локализации опухоли во внутренних квадрантах, на границе верхних квадрантов молочной железы в отличии от одиночного радиального доступа, который применялся при расположении первичного очага в наружных квадрантах.

3. При подкожной радикальной мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса нужно обязательно производить срочное гистологическое исследование ткани позади ареолы и срочное цитологическое исследование соскоба с внутренней поверхности ареолы. В случае обнаружения опухолевого роста в позадиареолярной области необходимо удалять сосок и ареолу.

4. Для восполнения объема молочной железы у женщин со средним и большим размером молочных желез при выполнении реконструктивно-пластического этапа лоскутом из широчайшей мышцы спины после подкожной радикальной мастэктомии рекомендуется применение силиконового эндопротеза с текстурированной поверхностью, который должен быть укрыт указанным мышечным лоскутом.