Лицо каждого человека, являясь главной характеристикой внешности, отличается собственной выразительностью и индивидуальностью, поэтому понятно стремление современного человека сохранить эти особенности на протяжении жизни [38, 51]. Эти и многие другие факторы способствуют обращению пациента за помощью в специализированные косметологические клиники.
При выраженных возрастных или иных изменениях поверхностных тканей лица наиболее эффективным был и остается хирургический метод лечения. Эволюция техники и тактики проведения местно-пластических операций прошла долгий путь от простой широкой отслойки кожи с перемещением и иссечением избытков, предложенной в конце XIX века, до современных многоуровневых операций, заключающихся в послойном выделении и перемещении мягких тканей лица с минимально возможной их травматизацией [67, 73, 87, 92, 117, 127, 142].
Несмотря на разнообразие методик выполнения местно-пластических хирургических вмешательств на лице существуют, так называемые, общие принципы. Разрез кожи делают малозаметным, располагая его в волосистой части головы или естественных складках кожи. Большое значение имеет травматизация разъединяемых тканей, которая вызывает естественную местную реакцию, в виде послеоперационного отека с нарушением микрогемодинамики. Мобилизацию кожно-жирового лоскута проводят на площади, определяемой выраженностью возрастных или иных изменений поверхностных тканей, после чего лоскут перемещают, иссекают измененные ткани и фиксируют на новом месте.
Большая по площади мобилизация кожного лоскута с одной стороны дает большие возможности его перемещения, а с другой — возникающая при отслойке ишемизация участков лоскута может привести к образованию краевого некроза и инфицированию раны [47, 67, 71, 77, 97, 113, 132, 147, 148].
Изучению артериального русла кожи и подкожной основы лица посвящены фундаментальные работы отечественных анатомов и гистологов Ю. Л. Золотко (1954), И. А. Гурковой (1958), В. В. Кованова (1974) [19, 24, 25, 31]. Вместе с тем анатомия сосудов лица в них не рассматривалась с позиций реконструктивной и пластической хирургии, поэтому в последнее время особое значение придается сохранению собственных сосудистых сетей в выделенном кожном лоскуте и подлежащем мягкотканом ложе [67, 151, 152, 154, 156].
Ориентация кожных линий (Лангера и Крайсла) в зоне операции является определяющим моментом при планировании направления разреза, вектора его перемещения и степени натяжения кожи, что является важным фактором, предупреждающим расхождение краев раны, образование гипертрофических и келоидных рубцов, а так же краевого некроза [5, 6, 8, 158]. Более сложной ситуация становится, когда наряду с широкой мобилизацией требуется выкраивание и перемещение фигурных лоскутов для снижения натяжения в случаях посттравматических деформаций и дефектов поверхностных тканей. Поэтому особое значение в реконструктивной и пластической хирургии лица в последнее время придается биомеханическим свойствам кожного покрова [64, 67].
Для обеспечения оптимальных результатов хирургического лечения пациентов с возрастными или иными изменениями поверхностных тканей лица и профилактики послеоперационных осложнений необходимо учитывать не только общее состояние организма (конституционные особенности, возраст, хронические заболевания, влияние внешних факторов, вредные привычки, принимаемые лекарства), но и индивидуальные анатомо-функциональные особенности данной анатомической области, подверженные изменениям под действием вышеуказанных факторов [13, 81, 99, 104, 133, 136, 144, 146].
Отсутствие четких критериев гемодинамических, морфологических и биофизических особенностей поверхностных тканей лица с позиции пластической и реконструктивной хирургии, по-видимому, объясняет высокий процент (0,4−15%) послеоперационных осложнений локального характера [78, 97].
В пределах отслойки кожного лоскута топографо-анатомически сложно организованной является боковая область лица, недооценка чего может приводить к выраженным послеоперационным изменениям и осложнениям локального характера [67, 90, 121].
Анализ литературы, посвященный проблеме хирургической коррекции возрастных изменений поверхностных тканей лица, показывает, что вопросы оценки индивидуальных особенностей тканей данной анатомической области, а также влияния на них различных факторов не достаточно освещены в диагностических и топографо-анатомических исследованиях и нуждаются в дальнейшем изучении. В связи с вышеизложенным, нами была сформулирована цель исследования.
Цель исследования.
Повышение эффективности оперативных вмешательств в боковой области лица и снижение процента послеоперационных осложнений в виде трофических расстройств поверхностных тканей. Для достижения цели сформулированы следующие задачи:
Задачи исследования.
1. Уточнить особенности сосудистого русла кожи и подкожной основы в различных отделах боковой области лица при помощи топографои рентгеноанатомического, морфометрического исследований (секционный материал).
2. Проанализировать структурные и биофизические характеристики кожи с подкожной основой и особенности гемодинамики у пациентов в различных отделах боковой области лица.
3. Сравнить структурные и гемодинамические особенности поверхностных тканей боковой области лица у пациентов в зависимости от возраста, индекса массы тела, типа лицевого отдела головы и отношения к табакокурению.
4. Выработать рекомендации по планированию объема и тактики местно-пластических операций с учетом зональных различий и индивидуальных особенностей поверхностных тканей боковой области лица у пациентов различных групп.
Научная новизна.
В ходе экспериментального топографои рентгеноанатомического исследований артериального русла поверхностных тканей боковой области лица уточнены типичные места локализации перфорантов лицевой и поперечной артерий лица в проекции на кожу боковой области лица, определены области их кровоснабжения и анастомозирования в подкожной основе боковой области лица, проведена количественная оценка сосудов-перфорантов. Проведено клинико-диагностическое ультразвуковое исследование кожно-фасциального слоя и регионарной гемодинамики поверхностных тканей боковой области лица у пациентов различного возраста, с учетом показателя индекса массы тела, типа лицевого отдела головы, а также отношения к табакокурению.
Проведено сравнительное биофизическое исследование кожи различных отделов боковой области лица (акустическое сканирование), отражающее состояние натяжения кожи в покое, с точной ориентацией на кожные линии (линии Лангера и Крайссла).
Практическая значимость.
На основании уточненных топографои рентгеноанатомических, морфометрических данных о количественном и качественном составе артериального русла подкожной жировой основы боковой области лица разработаны практические рекомендации по технике выделения кожно-жирового лоскута (площадь, глубина) при различной площади отслойки кожного лоскута.
Предложен модифицированный способ разреза кожи позади ушной раковины и обоснован дифференцированный подход к натяжению различных участков мобилизованного кожно-жирового лоскута при ретидектомии с учетом данных биофизического исследования натяжения кожи лица в покое и ориентации кожных линий.
На основании данных обзора литературы и анализа результатов собственных исследований определены группы риска по развитию осложнений локального характера среди пациентов, предложены мероприятия для снижения вероятности осложнений.
Разработаны рекомендации для топографического и рентгеноконтрастного изучения сосудистого русла поверхностных тканей боковой области лица.
Разработаны рекомендации по проведению лабораторных работ для изучения биофизических параметров кожи лица.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на заседаниях кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (Москва, 2002;2008 гг.), конференции в Институте пластической хирургии и косметологии Росздрава в г. Москва (2006), Всероссийской конференции студентов и молодых ученых «Пироговские чтения» в г. Москва (2007), I.
Международной конференции «Новые оперативные технологии» в г. Томск (2007), на VI съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов в г. Москва (2008). Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии и медицинской и биологической физики ГОУ ВПО РГМУ Росздрава совместно с сотрудниками ОБП МЦ УДП РФ и Института пластической хирургии и косметологии Росздрава 18 марта 2009 года.
Работа проведена на базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава совместно с кафедрой медицинской и биологической физики, кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, отделением функциональных методов исследования ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ.
Выводы.
1. Уточнены зональные особенности ангиоархитектоники кожи и подкожной основы боковой области лица при помощи топографои рентгеноанатомического, морфометрического исследований, выражающиеся в наличии двух основных источников кровоснабжения (ветви лицевой и поперечной артерии лица), граница бассейнов которых располагается вдоль линии nasion — gonion, а постоянные анастомозы — выше линии porioncheilion. Во время оперативных вмешательств это позволяет достаточно четко определять допустимые границы мобилизации кожного лоскута с возможным сохранением перфорантных артерий и анастомозов сосудов поверхностных тканей боковой области лица и соседних областей.
2. Околоушно-жевательная и область позадичелюстной ямки характеризуются меньшими значениями толщины колеи и подкожной основы, большими значениями скорости распространения акустической волны и коэффициента акустической анизотропии и сниженными основными гемодинамическими показателями по сравнению со щечной областью. Данные особенности могут негативно повлиять на трофику тканей после их мобилизации и натяжения при местно-пластических операциях.
3. Выявлены структурные и гемо динамические изменения поверхностных тканей боковой области лица у пациенток различных групп. Наблюдалось увеличение толщины подкожной основы у пациенток старше 45 лет во всех областях на 10,3%, снижение толщины кожи в щёчной и околоушно-жевательной областях — на 3,4% и 6% соответственно, увеличение скорость кровотока на 9,6% в лицевой артерии и снижение в поперечной и задней ушной артериях в среднем на 7,5%, снижение эластичности всех сосудов на 17,2%.
Выявлено увеличение слоя подкожной основы всех областей у пациенток с ожирением в среднем на 36,6%, снижение толщины кожи в щёчной и околоушно-жевательной областях в среднем на 5,2%, увеличение на 13,5% скорости кровотока и снижение эластичности стенки на 22,8% во всех исследуемых сосудах.
Обнаружено минимальное значение толщины кожи и максимальное значение толщины подкожной основы у пациенток с широким типом лицевого отдела головы, в то время как, у пациенток с узким типом лицевого отдела головы отмечено минимальное значение толщины подкожной основы и максимальные значения толщины кожи. Внутренний диаметр лицевой артерии, эластичность сосудов и скорость кровотока были относительно низкими у пациенток со средним типом лицевого отдела головы.
Отмечено снижение толщины кожи у курящих пациенток на 7,2% только в позадичелюстной ямке, толщины подкожной основы во всех областях на 12,5%, снижение эластичности сосудов на 5,5% и повышение скорости кровотока в поперечной артерии лица и задней ушной артерии на 3%.
4. Выработаны рекомендации по планированию объема и тактики местно-пластических операций в боковой области лица у пациентов различных групп на основе зональных различий и индивидуальных особенностей поверхностных тканей.
Практические рекомендации.
1. Разметку на кожу боковой области лица следует наносить перед началом оперативного вмешательства для топографического ориентирования при определении границ подкожной мобилизации кожного лоскута, а также областей со сниженным артериальным представительством.
2. Отслойку кожного лоскута в зоне операции необходимо проводить под постоянным визуальным контролем с минимальным вовлечением в ткани лоскута подкожной основы, с целью сохранения целостности системы анастомозов в подкожной основе и коллатерального кровотока.
3. Ориентиром для безопасной подкожной мобилизации тканей боковой области лица, следует считать линию aol — о — gonion. Достаточное сохранение участков анастомозирования в подкожной основе боковой области лица из бассейна лицевой и подглазничной артерий, расположенных выше линии porion — cheilion, будет способствовать уменьшению степени ишемизации перемещенного кожного лоскута.
4. Рекомендуется сохранять основной перфорант поперечной артерии лица, расположенный на 3,1±1,02 см латеральнеё и на 3,6±1,13 см ниже наружного края глазницы при небольшой площади поверхностной мобилизации для обеспечения полноценного коллатерального кровотока в подкожной основе между бассейнами лицевой и поперечной артерии лица.
5. Необходимо воздержаться от формирования складки поверхностной мышечно-апоневротической системы в околоушно-жевательной области у пациентов с широким типом лицевого отдела головы (ЛИ < 84,9) и ожирением (ИМТ = 30,0 — 39,9 кг/м2), поскольку наличие утолщенного слоя подкожной основы может привести к изменению контура лица за счет увеличения его ширины.
6. Натяжение мобилизованного кожного лоскута в боковой области лица следует выполнять дифференцированно и равномерно с допустимо минимальным натяжением кожи поди позади ушной раковины, учитывая различия толщины кожи, степени её естественного натяжения и направления кожных линий в околоушно-жевательной области и позадичелюстной ямке,.
7. Линии разреза кожи в сосцевидной области (позади ушной раковины) при ретидектомии следует проводить параллельно линиям Лангера, приподнимая угол раны, а при небольшой площади отслойки длину разреза позади ушной раковины следует ограничить передним краем сосцевидного отростка височной кости, что позволит улучшить эстетические характеристики послеоперационного рубца.
