В настоящее время метод эхокардиографии (ЭхоКГ), наряду с электрокардиографией, рентгенографией стал рутинным при обследовании больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. ЭхоКГ стала доступной не только в. кардиологических отделениях стационаров, но и практически во многих поликлинических отделениях. Это позволило значительно улучшить диагностику сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений (Н. Шиллер, 1999; В. В. Митьков, 1997; 1998).
Кардиохирургию сегодня невозможно представить без ЭхоКГ. На сегодняшний день ЭхоКГ можно отнести к основному методу дооперационной диагностики приобретенных, врожденных заболеваний, опухолей сердца, большую информацию метод дает при ИБС, нарушениях ритма, кардиомиопатиях и т. п. Трансторакальная ЭхоКГ стандартно применяется на дооперационном и послеоперационном этапах лечения кардиохирургических больных (Х.Фейгенбаум, 1999. Е Braunwald, 1992).
Появление чреспищеводной (ЧП) ЭхоКГ дало новые качественные возможности в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний в предоперационном и послеоперационном этапах лечения больных, в том числе в условиях реанимационного отделения (JI.A. Бокерия с соавт., 2004).
Являясь разновидностью стандартного ультразвукового исследования, метод ЧП ЭхоКГ позволяет беспрепятственно исследовать структуры сердца труднодоступные при трансторакальном исследовании (JI.A. Бокерия, 1999; LH Cohn, et al., 2003; A Mugge, et al., 1993). Метод позволяет лоцировать левое предсердие и его ушко, легочные вены, правое предсердие, оценить целостность перегородок сердца, нисходящей аорты, оценивать регургитацию на клапанах, имеет преимущества в оценке регургитации на протезах и выявлении парапротезных протечек и т. п.
Интраоперационное (ИО) применение ЧП ЭхоКГ это относительно новый раздел ультразвуковой диагностики, имеющий особое значение для всех специалистов, участвующих в операции — хирургов, анестезиологов, перфузиологов, функциональных диагностов (M Maccuuchi, et al., 1998).
Попытки применения метода ЭхоКГ интраоперационно предпринимались в середине 80-х годов. По мере увеличения удельного веса клапаносберегагащих операций на митральном клапане, по сравнению с протезированием клапана появилась необходимость быстро, точно, неинвазивно оценить адекватность реконструктивного вмешательства (Л.В. Попов с соавт., 1989; Г. М. Соловьев, Попов, 1990). Однако эти методики были связанны с применением эпикардиальной ЭхоКГ, что в значительной мере затрудняло полноту и качество исследования (AL Klein, et al., 1990). Диагностические возможности современных ультразвуковых систем с мультиплановыми чреспищеводными датчиками, высокой разрешающей способностью и наличием цветового допплеровского картирования значительно превышают возможности первых поколений приборов (O.A. Ковалевская, 2000; КН Sheikh et al., 1990).
Применение метода ЧП ЭхоКГ в операционной расширяет возможности, информативность и качество ИО-мониторинга, дает уникальный материал для верификации полученных данных (И.Е. Рыкунов, 1997; N. Kolev, et al., 1998; JG Stevenson, et al., 1993).
Особенности метода ИО ЧП ЭхоКГ заключаются в том, что последний проводится в операционной, где все, как правило, выполняется уже по намеченному определенному плану. Однако данные о состоянии гемодинамики, получаемые интраоперационно с помощью традиционно принятых инвазивных методик, не всегда дают полную информацию (van Daele, et al., 1990). Кроме того, в ходе операции могут потребоваться дополнительные данные по эффективности выполненного вмешательства, а в случаях ее неэффективности — повторная коррекция порока. Успех операции определяется не только уровнем развития кардиохирургии, перфузиологии и анестезиологии, но качеством и быстротой интраоперационной оценки эффективности, вмешательства, а также распознаванием причин осложнений. Например, синдрома низкого сердечного выброса. (С.А. Troianos, 2002).
Проведение ЧП ЭхоКГ в условиях операционной позволяет проводить исследование сердца, не мешая работе хирургов, обеспечивает быструю и качественную оценку вмешательства.
Операции на митральном клапане относятся к одному из самых сложных разделов кардиохирургии, что связано с высокой частотой поражения клапана, разнообразием поражения и видами оперативного лечения. Детальное исследование морфологии и функции митрального клапана при ИО исследовании имеет большое значения для выбора тактики и объема оперативного вмешательства, а также для оценки эффективности выполненного вмешательства (С.П. Марченко с соавт., 2004).
Ультразвуковая оценка результатов хирургического лечения митрального порока имеет особенности, связанные с характером выполненного вмешательства. Многие кардиохирургические операции носят авторский или индивидуальный характер. Кроме того, вмешательство может быть многокомпонентным. Например, при реконструктивных операциях на клапанах сердца вмешательство может осуществляться на створках, хордах, фиброзном кольце, папиллярных мышцах. Поэтому к оценке эффективности таких операций важно подходить дифференцированно, с учетом динамики эхокардиографических показателей. Имеет также значение определенный протокол ИО ЭхоКГ исследования, в том числе с учетом вида выполненной операции (О.Ю. Атьков с соавт., 1991; O.A. Ковалевская, 2000; И. У. Рыкунов с соавт., 1997; Л. В. Попов с соавт. 1997).
Несмотря на то, что в последние годы метод все шире используется в кардиохирургии, многие его возможности и аспекты полностью не изучены.
В проведенных ранее работах не определены показания, возможности и задачи метода в интраоперационном периоде. В работах по ИО ЧП ЭхоКГ отсутствует протокол исследования сердца при различных видах вмешательств.
Не определены возможности метода для оценки гемодинамических показателей наряду с другими инвазивными методами. Ни в одной работе не описано ИО ЧП ЭхоКГ исследование во время проведения закрытой митральной комиссуротомии (ЗМК).
Отсутствуют данные о возможности использования ИО ЧП ЭхоКГ для контроля адекватности клапаносохраняющих вмешательств с учетом вида реконструктивного вмешательства. Отсутствуют данные оценки гемодинамических показателей на клапанах в период выхода из ИК и после его отключения в условиях синдрома низкого сердечного выброса.
Цель настоящего исследования — разработка комплексной программы интраоперационного чреспищеводного эхокардиографического сопровождения при реконструктивных клапаносохраняющих операциях на митральном клапане.
Задачи:
1. Определить показания и возможности метода интраоперационного чреспищеводного эхокардиографического сопровождения кардиохирургического вмешательства.
2. Разработать протоколы интраоперационного чреспищеводного эхокардиографического мониторинга во время выполнения закрытой митральной комиссуротомии и реконструктивных пластических вмешательств на митральном клапане.
3. Разработать эхокардиографические критерии эффективности клапаносохраняющих вмешательств на митральном клапане в зависимости от вида реконструкции, динамики качественных и количественных морфофункциональных показателей.
4. Выявить особенности интраоперационной чреспищеводной эхокардиографической оценки состоятельности митрального клапана в группе больных с ишемической митральной недостаточностью.
Научная новизна.
Впервые в России на собственном большом клиническом материале дан систематизированный и обоснованный подход к ИО применению ЧП ЭхоКГ при вмешательствах на сердце.
Выделены этапы ИО ЧП ЭхоКГ. Разработан протокол, конкретизированы задачи и оценены реальные возможности данного метода на каждом этапе ИО ЧП ЭхоКГ при клапаносохраняющих операциях на МК.
Разработан протокол ИО ЧП ЭхоКГ сопровождения при закрытой митральной комиссуротомии (ЗМКТ). Определены оптимальные ЭхоКГ позиции для контроля эффективности разделения комиссур и подклапанных сращений.
Выработаны критерии оценки эффективности ' клапаносохраняющих операций. Описаны специфические ЭхоКГ признаки, характерные для различных видов пластических вмешательств на МК. Выявлены особенности оценки состоятельности МК в группе больных с ишемической митральной недостаточностью на различных этапах ИО ЧП ЭхоКГ.
Практическая значимость.
Разработана комплексная программа ИО ЧП ЭхоКГ сопровождения при различных видах клапаносохраняющих операций на МК, которая позволит улучшить диагностику эффективности операций, обеспечить раннее выявление осложнений и определить показания к повторным вмешательствам, что в свою очередь улучшит результаты хирургического лечения.
Предлагаемый протокол ИО мониторинга при выполнении ЗМКТ, позволит наряду с другими инвазивными и хирургическими критериями определять адекватность операции и снизить частоту неэффективных ЗМКТ.
Разработанные ЭхоКГ критерии эффективности различных видов пластических вмешательств на МК позволят объективно оценивать адекватность хирургической коррекции порока и выявлять осложнения, требующие повторной реконструкции, а также улучшить дифференциальную диагностику причин синдрома низкого сердечного выброса.
Проведение ИО ЧП ЭхоКГ дает возможность систематизировать характерные качественные и количественные морфофункциональные и гемодинамические показатели и дифференцированно оценивать различные виды реконструктивных операций.
Внедрение результатов.
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику отделения кардиохирургии НИИ грудной хирургии ММА им. И. М. Сеченова, отделений кардиохирургии Национального центра грудной и сердечно-сосудистой хирургии НМХЦ им. И. М. Пирогова, кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова и кафедры трудной хирургии института усовершенствования врачей НМХЦ им И: М. Пирогова.
Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры факультетской хирургии лечебного факультета и НИИ грудной хирургии ММА им. И. М. Сеченова. Основные положения диссертации доложены на внутренней конференции НИИ ГХ (2003), на IV съезде Российской ассоциации специалистов УЗИ диагностики в медицине (РАСУДМ) (2003), на X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (2004), на I съезде УЗ диагностики ЦФО РАСУДМ (2005), на девятой ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева (2005), на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (2005).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 26 печатных работ, одна монография, одна глава в руководстве.
Структура и объем диссертации
.
Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 192 источника, в том числе 123 зарубежных. Работа иллюстрирована 70 рисунками и 14 таблицами.
ВЫВОДЫ.
1. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография является ценным самостоятельным диагностическим методом при всех операциях, связанных с коррекцией митрального порока. Метод абсолютно показан при клапаносохраняющих вмешательствах на митральном клапане. Данные, полученные на различных этапах интраоперационного эхокардиографического исследования, влияют на ход операции и могут приводить к изменению тактики вмешательства.
2. При закрытой митральной комиссуротомии необходимо непосредственное эхокардиографическое сопровождение основного этапа операции. Разработанный протокол позволяет последовательно контролировать манипуляции хирурга по разделению сросшихся комиссур и подклапанных сращений, а также поэтапно оценивать динамику морфометрических показателей на клапане. Опираясь на выделенные критерии эффективности, возможна адекватная оценка результатов вмешательства. Эхокардиографический мониторинг закрытой митральной комиссуротомии значительно улучшает результаты операции, в первую очередь за счет интраоперационного выявления неадекватно выполненных вмешательств, имевших место в 19% случаев и потребовавших коррекции порока в условиях искусственного кровообращения. Критерии оценки эффективности открытой митральной комиссуротомии аналогичны таковым при закрытой митральной комиссуротомии.
3. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография позволяет оценить все структуры клапанного аппарата и определить возможность выполнения и вид клапаиосохраняющей коррекции митральной недостаточности. Общие и специфические эхокардиографические критерии, выделенные для различных видов пластических вмешательств на митральном клапане, могут быть использованы для оценки эффективности пластики и каждого из ее компонентов.
4. Сравнительная оценка показателей площади митрального отверстия после закрытой митральной комиссуротомии, открытой митральной комиссуротомии и после пластических вмешательств при митральной недостаточности показала, что они практически совпадают и составляют около 3 см² (3,0±0,5, 2,7±0,3 и 3,0±0,3 см2соответственно) — средний диастолический градиент давления — не более 5 мм рт.ст. (5,0±2,0, 4,3±1,8 и 4,2±1,8 мм рт.ст. соответственно). Данные показатели соответствуют нормальной гемодинамике и, следовательно, приемлемы для различных видов вмешательств на митральном клапане.
5. При ишемической митральной недостаточности необходимо интраоперационное чреспищеводное эхокардиографическое сопровождение на этапах до и после искусственного кровообращения, так как она может возникнуть или значительно усилиться после реваскуляризации миокарда и/или моделирования формы левого желудочка. При выполнении пластики митрального клапана со стороны левого желудочка при резекции постинфарктной аневризмы эхокардиографическое сопровождение является обязательным, так как интраоперационная оценка функции митрального клапана с помощью гидравлической пробы невозможна.
• 208. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Метод интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии абсолютно показан при всех клапаносохраняющих вмешательствах на митральном клапане. Целесообразно применение единого протокола на всех выделенных этапах исследования, позволяющего улучшить диагностику эффективности операций на митральном клапане, обеспечить раннее выявление осложнений и своевременно определить показания к изменению тактики коррекции порока. Метод обладает большей диагностической ценностью как по сравнению с трансторокальной, так и с чреспищеводной дооперационной эхокардиографией.
2. При закрытой митральной комиссуротомии необходимо применять интраоперационную чреспищеводную эхокардиографию, поскольку метод более информативно отражает эффективность разделения комиссур и подклапанных сращений, динамику размеров митрального отверстия, а также состоятельность клапана, по сравнению с данными пальцевой ревизии хирурга, манометрии, и другими инвазивными методами исследования, и позволяет не только качественно, но и количественно оценить морфофункциональные и гемодинамические показатели на митральном клапане.
3. Выработанный протокол оценки эффективности клапаносохраняющих операций в период выхода из ИК и после его отключения следует использовать для определения эффективности вмешательства и дифференциальной диагностики с синдромом низкого сердечного выброса.
4. Каждый вид и каждый компонент пластики митрального клапана имеют специфические эхокардиографические признаки, которые необходимо учитывать при оценке функции клапана, к^к интраоперационно, так и в послеоперационном периоде.
5. В случаях выполнения вальвулопластики край в край с формированием двух отверстий, морфофункциональные критерии митрального клапана надо оценивать как по отдельности для каждого из отверстий, так и суммируя некоторые показатели (например, выраженность — остаточной, регургитации, размеры и площадь отверстия и др.). Необходимо, учитывать, что место пликации створок может быть смещено относительно середины отверстия клапана. Два сформированных отверстия, мощт. отличаться, как. по морф ©-функциональным, так и гемодинамическим. показателям. .
6. После пластических вмешательств на митральном клапане динамика уменьшения размеров фиброзного кольца главным образом связана с формированием за счет пластики новых размеров фиброзного кольца, т.к. фиброзное кольцо как анатомическая структура довольно ригидное. После вальвулопластики «край в край» размеры митрального фиброзного кольца практически не изменяются.
7. Интраоперационную чреспищеводную эхокардиографию следует использовать в качестве анестезиологического пособия (контроль установки и расположения канюль, дренажа левых камер сердца, внутриаортального баллона для контрпульсации, установки катетера 8уап-Оапг, венозных катетеров, внутрисердечных электродов), измерения параметров внутрисердечной гемодинамики, эффективность проведения кардиоплегии, наполнения камер сердца, профилактики воздушной эмболии и т. п. Контроль необходимо проводить на всех этапах операции.
