Длительные велотренировки больных инфарктом миокарда на поликлиническом этапе реабилитации

Заболевания сердечно-сосудистой системы широко распространены как у нас в стране, так и за рубежом. Среди них особого внимания заслуживает ишемическая болезнь сердца' (ИБС). Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь от инфаркта миокарда (ИМ), по-прежнему высока (Макарова И.Н., 1995; Люсов В. А., 1999; Тимочка А. Е., 2000; Зяблов Ю. И., 2001; Округин С. А., 2001; Данилов Ю. А., 2002;), особенно в экономически развитых странах (Alvares S.V., 1995; Deskur Е. 1998; Klaus L., 2000; Swets J., 2000; Myocardial Infarction Redefined., 2000; Naushton J., 2000). По данным Всемирной организации здравоохранения от сердечнососудистых заболеваний в мире ежегодно умирает более 15 млн. человек, причем большинство из них не доживает до 65 лет (Чазов Е.И., 2000). Заболеваемость среди мужчин и женщин, высокая летальность, частота внезапной смерти мужчин среднего и пожилого возраста, прогрессирующее снижение возраста больных ИМ (Аронов Д.М., 2001), особенно мужчин, нередко не достигающих 40−50-летнего возраста, ранняя инвалидизация создали сложный комплекс медицинских и социально-экономических проблем, затрагивающих практически все стороны современного образа жизни. По сводным данным в результате ИБС каждый год человечество теряет более 2,5 млн. жителей, причем более одной трети приходится на лица трудоспособного возраста (Alvares S.V., 1995). Успехи хирургических и новых инвазивных методов лечения ИБС не снижают важности поиска новых методов вторичной профилактики (Тепляков А.Т., 1994; Каптелин А. Ф., 1995; Доманова Г. С., 2000).

В последние десятилетия быстро развивается новое направление кардиологии — реабилитология (Полок M. JL, 2000; Федоров В. В., 2001; Gohlke-Barwolf G., 1998; Nowak А., 1998). Реабилитация — это комплексное многоплановое направление, включающее в себя медицинский, психологический, физический, профессиональный, социальноэкономический аспекты. Она имеет своей целью максимально возможное восстановление здоровья, психологического статуса и трудоспособности лиц, утративших эти способности в результате заболевания. Физический аспект занимает особое место в реабилитации, поскольку восстановление способности больных удовлетворительно справляться с физическими нагрузками, встречающимися в повседневной жизни, составляет основу всей реабилитации. Значительным достижением отечественной кардиологии является создание системы поэтапной реабилитации больных, перенесших ИМ (Яковлев В.Н., 1995). Важное место занимает долечивание больных в санатории и поликлинике. Задачей поликлинического этапа является восстановление физической работоспособности (ФРС), подготовка пациентов к бытовым нагрузкам (Аронов Д.М., 1998; Доманова Г. С., 2000; Tegtbur U., 1999). Наибольшая часть литературы по вопросам реабилитации кардиологических больных посвящена ее физическому аспекту, методам оценки и динамическому изучению изменений физического состояния при проведении активных мероприятий, в том числе физических тренировок (ФТ). (Тепляков А.Т., 1994; Тарасов Н. И., 1996, 1999; Bittner V., 1995; Lee I., 1995; Chandler J.M., 1996; Rayn T.J., 1996; Klainman E., 1997; Capodaglio E.M., 2003;). В настоящее время убедительно доказано, что реабилитация является мощным средством, с помощью которого можно добиться восстановления трудоспособности у 60−80% больных, перенесших ИМ. В течение последних 30-и лет активно велись разработки по созданию и практическому внедрению различных методов физической реабилитации больных ИМ (Бусина Е.И., 1996; Тарасов Н. И., 1998; Coats А., 1998). Однако в настоящее время нет единого подхода в оценке их эффективности, что обусловливает большое многообразие и различную интерпретацию эффективности восстановительного лечения (Тепляков А.Т., 1994; Набиулин М. С., 1996; Тихонов И. В., 1999).

Для больных, перенесших ИМ, хорошо разработаны реабилитационные мероприятия на стационарном и санаторном уровнях, в то время как физическая реабилитация на поликлиническом этапе изучена мало.

Таким образом, исследование, направленное на изучение влияния ФТ на поликлиническую реабилитацию больных, перенесших ИМ и оперативные вмешательства на сосудах сердца, является обоснованным и перспективным.

Вышеизложенное предопределило и обусловило постановку цели и задач исследования.

Цель исследования.

Повысить эффективность поликлинического этапа реабилитации больных инфарктом миокарда на основе комплексной физической реабилитации с применением длительных (до 12-ти месяцев) интервальных велотренировок.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние длительных физических тренировок с интервальными велотренировками на физическую работоспособность больных инфарктом миокарда в условиях поликлиники.

2. Оценить влияние длительных физических тренировок с интервальными велотренировками на структурно-геометрические показатели левого желудочка у больных инфарктом миокарда в условиях поликлиники.

3. Изучить влияние длительных физических тренировок с интервальными велотренировками на показатели вегетативной нервной системы у больных инфарктом миокарда в условиях поликлиники.

4. Оценить влияние баллонной ангиопластики проведенной в остром периоде инфаркта на физическую работоспособность, структурно-геометрические показатели и вегетативный баланс в процессе годичной поликлинической реабилитации.

5. Определить оптимальную длительность физической реабилитации, обеспечивающую наиболее полное восстановление работоспособности, улучшение структурно-геометрических показателей левого желудочка и вегетативного баланса у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Научная новизна.

Впервые изучено влияние длительной физической реабилитации в течение 3-х, 6-ти и 12-ти месяцев с использованием велотренировок (ВТ) в режиме 60−75% от индивидуальной пороговой мощности (ИПМ) со стандартной частотой педалирования в комплексе поликлинической реабилитации на физическую работоспособность (ФРС), процессы ремоделирования миокарда, вегетативный статус пациентов, перенесших ИМ.

Установлено, что 3-х месячные тренировки не обеспечивают стойкого повышения ФРС, улучшения структурно-геометрических показателей левого желудочка (ЛЖ) и вегетативного баланса.

Показано, что 6-ти и 12-ти месячные ВТ по применяемой программе одинаково обеспечивают восстановление ФРС пациентов, улучшают геометрию сердца, приостанавливают процессы патологического ремоделирования, смещают вегетативный баланс в сторону преобладания парасимпатического отдела.

Практическая значимость.

Определена оптимальная длительность физической реабилитации на поликлиническом этапе в 6 месяцев, которая обеспечивает наилучшее восстановление ФРС пациентов, улучшение геометрии сердца и вегетативного баланса и сохранение полученных результатов до 12-ти месяцев поликлинической реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. ВТ с 60−75% от ИПМ в комплексной поликлинической реабилитации больных ИМ в течение 3-х месяцев повышают ФРС, сопровождаются улучшением структурно-геометрических показателей, но этот эффект сохраняется в последующем не более 3-х месяцев.

2. ВТ с 60−75% от ИПМ в комплексной поликлинической реабилитации больных ИМ в течение 6 месяцев повышают ФРС пациентов, экономичность работы сердца, улучшают структурно-геометрические показатели ЛЖ, а также улучшают вегетативные показатели ритма сердца с сохранением достигнутых результатов в течение последующих 6-ти месяцев.

3. ВТ с 60−75% от ИПМ в комплексной поликлинической реабилитации больных ИМ в комплексной поликлинической реабилитации в течение 12 месяцев повышают ФРС пациентов, экономичность работы сердца, улучшают структурно-геометрические показатели ЛЖ и вегетативные показатели ритма сердца, но по результатам годичного наблюдения не имеют заметных преимуществ по сравнению с 6-ти месячными тренировками.

4. Эффективность поликлинического этапа реабилитации у больных инфарктом миокарда повышается при проведении баллонной ангиопластики в остром периоде инфаркта миокарда.

Внедрение полученных результатов.

Результаты работы используются при восстановительном лечении больных ИМ в работе поликлинического отделения Алтайского Краевого Кардиологического Диспансера и учебном процессе кафедры внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов Алтайского Государственного Медицинского Университета.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на VI Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии (Красноярск, 2001) — V Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2003) — 5-й городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь Барнаула» (Барнаул, 2003) — 9-й Всероссийской кардиологической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» — стендовый доклад (Тюмень, 2003) — Всероссийском научном конгрессе кардиологов ' (Томск, 2004).

По теме диссертации опубликовано 13 работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 53 таблицами, 21 рисунками. Список использованной литературы включает 115 работ отечественных и 86 работ зарубежных авторов. Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.

ВЫВОДЫ.

1. Физическая работоспособность при интервальных велотренировках в режиме 60−75% от индивидуальной пороговой мощности максимально повышается к 6-му месяцу реабилитации с последующим сохранением ее значения без тренировок в течение последующих 6-ти месяцев. Продолжение тренировок до 12-ти месяцев не приводит к дальнейшему росту физической работоспособности. 3-х месячные тренировки дают минимальный прирост физической работоспособности, который сохраняется на этом уровне до 12-ти месяцев реабилитации.

2. Структурно-геометрические показатели левого желудочка в процессе интервальных велотренировок улучшаются, начиная с 3-го месяца велотренировок, но после прекращения тренировок к концу годичной реабилитации структурно-геометрические показатели левого желудочка значимо не отличаются от исходных величин. После 6-ти месячного курса интервальных велотренировок структурно-геометрические показатели левого желудочка нормализуются и к концу реабилитации не отличаются от таковых в группе 12-ти месячных тренировок.

3. Активность симпатического отдела вегетативной нервной системы уменьшается после 3-х месяцев велотренировок и остается на этом уровне после прекращения тренировок до 6-ти месяцев реабилитации, а к концу наблюдения значимо не отличается от исходной. У пациентов получивших 6-ти и 12-ти месячные тренировки активность симпатического отдела вегетативной нервной системы сохраняется на уровне 6-ти месяцев до конца поликлинической реабилитации. Активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы увеличивается только после 6-ти месяцев велотренировок и в дальнейшим остается на этом уровне до 12-го месяца реабилитации как при 6-ти, так и при 12-ти месячных тренировках.

4. У больных, которым в острый период инфаркта миокарда проводилась баллонная ангиопластика, максимальное увеличение физической работоспособности и улучшение структурно-геометрических параметров левого желудочка достигается к 3-му месяцу интервальных велотренировок. Нормализация вегетативного баланса происходит, как и у пациентов без баллонной ангиопластики к 6-му месяцу поликлинической реабилитации.

5. Оптимальная длительность комплексной поликлинической реабилитации с применением интервальных велотренировок у больных, перенесших инфаркт миокарда, составляет 6 месяцев. К этому времени максимально увеличивается физическая работоспособность, улучшаются структурно-геометрические показатели левого желудочка, и нормализуется вегетативный баланс, которые сохраняются на достигнутом уровне до 12-ти месяцев реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. ВТ проводятся на фоне стандартной медикаментозной терапии, после проведения предварительного ВЭМ-теста, при информированном согласии пациента.

2. При проведении ВТ необходимо контролировать состояние пациента, периодически опрашивать, выясняя, не появляется ли у него каких-либо болевых ощущений (в области грудной клетки, в конечностях, голове), выраженной одышки, нехватки воздуха или удушья, неприятных ощущений, связанных с ухудшением состояния центральной нервной системы (головокружения, нарушения равновесия, потемнения в глазах, головная боль) (приложение 1).

3. Курс физической реабилитации проводится в течение как минимум 6-ти месяцев и включает контролируемые ФТ — 2−3 раза в неделю с использованием велотренажера с нагрузкой равной 60−75% от ИПМ и самостоятельные занятия в домашних условиях 1−2 раза в неделю, с использованием навыков, полученных при посещении контролируемых занятий.

Контролируемые занятия включают в себя два этапа:

1. Подготовительный этап тренировок: 10−12 занятий для 1−1ГФК и 12−15 занятий для III ФК;

2. Основной этап: до 6-ти месяцев тренировок.

На подготовительном этапе ставится задача подготовить больных к усвоению нагрузок основного периода, выявить лиц, не склонных к регулярным занятиям, ознакомить участников тренировок с условиями, в которых проводятся занятия, обучить основным методам самоконтроля.

Критериями усвоения нагрузок подготовительного периода и перехода к следующему периоду являются физиологический тип реакции на нагрузку во время тренировки (приложение 2).

Методически каждое занятие подразделяется на 3 раздела: вводный, основной и заключительный.

Задачами вводного раздела являются: подготовка организма к физической нагрузке основного раздела, стимуляция периферического кровообращения, активизация дыхания (приложение 3).

Основная часть занятия проводится на велотренажере с использованием интервального метода нагрузок, т. е. пациенту предлагается выполнить 3 тренировочных цикла, между которыми он отдыхает в течение 2 минут. Длительность каждого тренировочного цикла, мощность и темп педалирования варьируется в зависимости от этапа тренировок (подготовительный, основной) и ФК пациента (приложение 4).

По окончании работы на велотренажере пациенты выполняют заключительную часть занятия (продолжительность постепенно уменьшается с 10 до 5 мин), (приложение 5).

Перерасчет мощности нагрузки для велотренажеров фирмы КЕТТЬЕЯ, велотренажеров с магнитной системой торможения типа «Орион» или «Стратос» приведен в приложении 6.

4. Для регистрации проведенного занятия используется «Дневник наблюдения за больными во время тренировок», включающий в себя дату занятия, исходные гемодинамические показатели, на высоте нагрузки и после 3- минут отдыха.

5. В практической работе оценка результатов реабилитации может быть основана на периодическом проведении каждые 2−3 месяца определения уровня пороговой мощности (ВЭМ), ЭхоКГ, консультации врача-ЛФК с целью коррекции выполняемой нагрузки и разработки дальнейших рекомендаций.