Клинические особенности, диагностика и лечение смешанных форм острых респираторных вирусных инфекций у детей

Актуальность проблемы.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются серьезной проблемой здравоохранения во многих регионах мира в связи с их широкой распространенностью и наносимым ими значительным социально — экономическим ущербом [3]. Несмотря на широко проводимые меры по профилактике ОРВИ, заболеваемость ими, по данным Госкомстата РФ, продолжает расти [89]. Ежегодно ОРВИ болеет каждый третий житель планеты.

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) стоят в одном ряду с такими известными «болезнями века», как сердечно — сосудистые, онкологические заболевания и СПИД, занимая одну из доминирующих позиций в структуре инфекционной патологии [17]. Наиболее высокая заболеваемость острыми респираторными инфекциями наблюдается в детском возрасте, причем 95% всех случаев острых поражений дыхательных путей приходится на долю ОРВИ [5]. Ежегодно практически все дети переносят эти инфекции, чаще повторно, причем летальность в этой группе продолжает оставаться высокой и составляет 30% в общей структуре детской смертности [20].

Причиной ОРВИ у людей могут быть различные вирусы: ортомиксовирусы, парамиксовирусы, коронавирусы, пикорнавирусы, аденовирусы и герпесвирусы. В детском возрасте наиболее тяжело протекают грипп, парагрипп, аденовирусная, а на первом году жизни респираторно — синцитиальная (PC) вирусная инфекция. Причем в отдельные годы PC-вирус вызывает 31−40% всех ОРЗ, поражает преимущественно детей раннего возраста [126, 137]. Несмотря на то, что заболевания респираторного тракта известны давно, существует множество нерешенных проблем в терминологии, расшифровке этиологии и патогенеза отдельных форм заболеваний, особенно когда идентифицируются одномоментно два и более возбудителей.

Возможность одновременного участия в этиологии заболеваний нескольких возбудителей в настоящее время общепризнанна, но колебания представленных данных об удельном весе респираторных микст — инфекций слишком велики (от 0 до 100%), что зависит от множества факторов, а самое главное — от разрешающей способности методов обследования, аппаратуры, числа и свойств используемых диагностикумов. Вместе с тем, возможна и ошибочная постановка диагноза «смешанная инфекция», ее гипердиагностика из-за анамнестических, серологических реакций и других причин, искажающих истинность результатов исследования [60].

Одним из вариантов микст — инфекций является заболевание, возникающее в результате наслоения второй инфекции на первую через какой-то интервал времени (суперинфицирование), которое возможно как дома, так и, что бывает значительно чаще, в детских лечебных и оздоровительных учреждениях [60].

Клиническая диагностика микст — инфекций не представляется возможной ввиду сходства с моно — респираторными заболеваниями. Постановка достоверного диагноза требует обязательного лабораторного подтверждения. Современная и надежная диагностика необходима для выбора тактики лечения, рациональной терапии и эпидемиологического надзора за инфекцией. В России не проводится лабораторная верификация при большинстве вирусных инфекций. Грипп и другие ОРЗ в практическом здравоохранении обычно диагностируют по совокупности клинико — эпидемиологических данных или с применением низкочувствительных методик.

В последнее время перспективы совершенствования диагностики ОРВИ связывают с использованием методов генодиагностики, а именно полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод обладает высокой чувствительностью и относительной быстротой, позволяющей с первых часов заболевания получить исчерпывающую информацию о возбудителях, прогнозировать характер течения и исход заболевания, правильно назначить лечение [114, 148]. В нашей стране данные о применении ПЦР для диагностики респираторных инфекций до настоящего времени были единичными [92].

Немногочисленны исследования по разработке новых методов лечения смешанных форм острых респираторных вирусных инфекций у детей. Быстро растущий перечень препаратов, используемых при ОРЗ, создает объективные трудности в выборе адекватной терапии и оценке ее эффективности. Общепризнано, что антибактериальная терапия при смешанной острой респираторной вирусной инфекции не показана. Назначение антибактериальных препаратов возможно только в случае присоединения бактериальных осложнений. Однако, в каждодневной клинической амбулаторной практике с упорством, достойном лучшего применения, при неосложненных формах ОРВИ назначают антибактериальные препараты. В тоже время противовирусная и иммуномодулирующая терапия до сих пор в нашей стране не являются обязательными при лечении больных с моно — и микст респираторной инфекцией.

Исследования, проведенные учеными — медиками Российского медицинского университета, показали, что у 92−94% детей, страдающих респираторно — вирусными заболеваниями, имел место дисбактериоз кишечника [25, 37, 71]. Результаты проведенной работы 3. С. Макаровой и соавт. [52] показывают о наличии определенной взаимосвязи между нарушением кишечного микробиоценоза и частотой заболеваемости детей. Нарушение кишечной микрофлоры, препятствующее своевременному созреванию иммунной системы ребенка, увеличивает предрасположенность к частым простудным заболеваниям и способствует их скорейшей реализации.

Таким образом, наличие дисбаланса нормофлоры, снижая антиинфекционную резистентность организма ребенка, не только сопровождает, но и влияет на частоту и характер течения острой респираторной инфекции у детей, способствуя развитию осложнений, что и позволяет считать терапевтическое и профилактическое применение биологических препаратов целесообразным и патогенетически обоснованным. Несмотря на широкое представление данной проблемы в литературе, многие позиции остаются спорными.

Таким образом, вышесказанное подчеркивает актуальность продолжения исследований по проблеме смешанных респираторных вирусных инфекций у детей, их влияния на качество жизни пациентов, совершенствования методов их этиологической диагностики и более эффективной терапии.

Цель и задачи исследования

.

Цель исследования — улучшение качества диагностики смешанной респираторной вирусной инфекции и разработка оптимального подхода к лечению заболевания, предупреждающего развитие неблагоприятных исходов.

Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить этиологическую структуру смешанных острых респираторных вирусных инфекций у детей в профильных стационарах г. Москвы в 2001;2004 гг. с помощью современных диагностических технологий.

2. Изучить особенности клиники смешанной респираторной вирусной инфекции у детей в зависимости от вида возбудителя.

3. Выявить особенности клиники острой респираторной инфекции и острой кишечной (вирусной) инфекции у детей.

4. Изучить эффективность иммунотропных препаратов в лечении смешанных ОРВИ у детей.

5. Изучить эффективность пробиотика метаболитного типа в комплексной терапии у детей при осложненной смешанной респираторной вирусной инфекции и его влияние на микробиоценоз кишечника.

Научная новизна исследования.

1. Впервые установлена более высокая эффективность метода ПЦР для диагностики ОРВИ смешанной этиологии.

2. Определена доля и значимость смешанной респираторной вирусной инфекции у детей, госпитализированных в стационары по поводу ОРВИ.

3. Установлены клинические особенности течения смешанных острых респираторных вирусных инфекций у детей разного возраста в зависимости от вида возбудителя.

4. Выявлены клинические особенности течения острой респираторной инфекции и острой кишечной (вирусной) инфекции у детей разного возраста.

5. Показана эффективность включения противовирусных иммунотропных традиционных (виферона) и нового поколения (генферона) препаратов в схемы лечения детей с установленным диагнозом смешанная ОРВИ, заключающаяся в сокращении продолжительности клинических проявлений заболевания и частоты осложнений, а также уменьшении сроков пребывания больного в стационаре.

6. Впервые показано положительное влияние применения пробиотика метаболитного типа (Хилак — форте) в комплексной терапии у детей при осложненных формах смешанной респираторной вирусной инфекции, проявляющееся сокращением продолжительности клинических проявлений болезни, более быстрым купированием осложнений, а также положительным влиянием на микроэкологию кишечника.

Практическая значимость работы:

1. Показана диагностическая значимость, информативность и преимущества использования ПЦР в диагностике смешанных форм ОРВИ у детей.

2. Разработаны алгоритмы дифференцированного проведения базисной комплексной терапии смешанных форм ОРВИ на основе клиниколабораторных критериев.

3. Внедрение в широкую клиническую практику индивидуальных подходов с применением препаратов, имеющих противовирусную и иммунотропную направленность, способствующих нормализации иммунного гомеостаза и микроэкологических нарушений кишечника, позволяет повысить эффективность терапии больных ОРВИ смешанной этиологии и снизить экономические затраты на лечение, а также минимализировать риск внутрибольничного инфицирования.

Внедрение полученных результатов.

Полученные результаты внедрены в работу респираторных отделений детской инфекционной больницы № 5 СВАО г. Москвы.

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 8−10 февраля 2005 г.),.

2. XII российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 18−22 апреля 2005 г.),.

3. Международной конференции по туберкулезу и респираторным инфекциям (Москва, июнь 2004 г.),.

4. IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 10−12 февраля 2004 г.),.

5. Международной научной конференции «Актуальные вирусные инфекции — теоретические и практические аспекты» (Санкт-Петербург, 2−5 ноября 2004 г.),.

6. III конгрессе педиатров — инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет» (Москва, 8−10 декабря 2004 г.).

По материалам диссертации опубликовано 8 работ.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 155 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 157 литературных источников (111 -отечественных и 46 — зарубежных). Иллюстрированный материал представлен 41 таблицей, 21 рисунком и 3 клиническими примерами.

выводы.

1. Использование молекулярно — генетических методов (ПЦР) расширяет диагностические возможности и позволяет более надежно проводить этиологическую расшифровку ОРВИ смешанной этиологии. Эффективность ПЦР для этих целей в 1,5 -2 раза выше по сравнению с рутинными методами (ПИФ).

2. Среди детей, госпитализированных в стационар по поводу острых респираторных вирусных инфекций, заболевания, этиологически обусловленные несколькими респираторными вирусами, составляют 12,1%-20,1% (диапазон сезонных колебаний от 2,5% - 27,5%). Доминируют ассоциации PC — вирусов, гриппа, парагриппа с аденовирусами, реже с рино — и коронавирусами.

3. Смешанные ОРВИ преимущественно регистрируются в те же периоды сезонного подъема, что и аналогичные моноинфекции, наиболее часто выявляются у детей 1−3 лет.

4. Для ОРВИ смешанной вирусно — вирусной этиологии характерны черты клинической картины аналогичных моноинфекций. Клинико-лабораторные сопоставления позволили выявить у первых более острую и выраженную манифестацию заболевания, приводящую к ранней госпитализации, длительное сохранение клинически значимых симптомов, частое развитие осложнений.

5. Сочетанные острые респираторные и кишечные инфекции вирусной этиологии протекают как два самостоятельных заболевания, имеющие клинические особенности, свойственные моноинфекциям.

6. Доказана эффективность применения противовирусных иммунотропных препаратов (генферона и виферона) в комплексе лечения больных смешанной острой респираторной вирусной инфекцией, выражающаяся в ускорении сроков клинического выздоровления и улучшении исходов заболевания.

7. Включение пробиотика метаболитного типа (Хилак-форте) в комплексную терапию осложненных форм смешанных острых респираторных вирусных инфекций у детей приводит к сокращению длительности основных клинических симптомов, осложнений, уменьшает выраженность дисбиотических нарушений, повышая уровень облигатной микрофлоры кишечника, обеспечивает профилактику антибиотико-ассоциированных диарей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для установления этиологии моно — и смешанной острой респираторной вирусной инфекции у детей на современном этапе наиболее перспективно использовать метод ПЦР как более чувствительный и специфичный.

2. Для ускорения сроков выздоровления, предупреждения внутрибольничного инфицирования и улучшения исходов заболевания целесообразно в комплексную терапию смешанной респираторной вирусной инфекции включать противовирусные иммунотропные препараты (виферон или генферон) в возрастной дозировке в форме свечей по схеме 1 свеча 2 раза в день в течение 7−10 дней.

3. В комплексную терапию смешанной острой респираторной вирусной инфекции с бактериальными осложнениями, требующей назначения антибактериальной терапии, оправдано включение пробиотика метаболитного типа (Хилак-форте) в возрастной дозировке: детям до 1 гола-по 15−30 капель 3 раза в сутки, детям старше 1 года — по 20−40 капель 3 раза в сутки с первых дней применения антибиотика в течение 2−3 недель. Его использование способствует сокращению сроков выздоровления, уменьшению выраженности дисбиотических нарушений и профилактике возникновения антибиотико-ассоциированной диареи (ААД).