Хирургическое лечение острого панкреатита с использованием электромагнитного излучения миллиметрового и светового диапазонов

Актуальность проблемы.

Острый панкреатит — одно из часто встречающихся хирургических заболеваний органов брюшной полости, имеющее в последние десятилетия тенденцию к постоянному росту (Савельев B.C. и соавт., 2000; Ярема И. В., и соавт., 2000; Lankisch P.G. et al., 1996; Neoptolemos J.P. et al., 1998). У 18,4 -32,4% больных он протекает в форме панкреонекроза с летальностью от 25 до 95% по разным авторам (Кадощук Ю.Т., 1988 г.- Кубышкин В. А., Скоропад В. Ю., 1989).

Заболевание характеризуется не только воспалительным процессом в поджелудочной железе, но и множественными повреждениями других органов (Пермяков Н.К. и соавт., 1973; Титова Г. П., 1989; Рыбаков Г. С., 1995). Патологический процесс, особенно деструкция различной протяженности, инициирует генерализацию воспалительного ответа, развивается системная воспалительная реакция (Черданцев Д.В., 2002, Заривчацкий М. Ф. и соавт., 2002). Ее выраженность и течение зависят от многих причин, в том числе, от исходного состояния организма, его биологических свойств, зачастую генетически предопределенных (Трухан Д.И., 2000; Камзалакова Н. И., 2000). В то же время, патофизиологические составляющие системной воспалительной реакции — СВР (нарушения со стороны нервной, гормональной, иммунной, свертывающей и других систем жизнеобеспечения) и ее биохимические основы (переход на оксигеназный путь использования кислорода с повышением процессов перекисного окисления липидов) неблагоприятно влияют на местный патологический процесс и оказывают повреждающее действие на ткани и органы всего Г организма (Струкова С.М., 1995; Останин А. А., 2002; Ерюхин И. А., 1989, 2000; Цеймах Е. А. и соавт. 2002; Bone R.S., 1997; Norman J.G. et al, 1997; Tsai К et al., 1998). По данным ряда авторов, частота внеорганных осложнений при остром панкреатите колеблется от 60,8% до 96,5% (Брис н.

Б.С. и соавт., 2000; Луцевич Э. В. и соавт. 2001; Затевахин И. И. и соавт., 2002). Клиническим итогом СВР является полиорганная недостаточность (Бурневич С.З.и соавт.2000; Савельев и соавт, 2000; Leithauser В., 1993). Коррекция патологических процессов, составляющих СВР, улучшает течение и прогноз заболевания (Тарасенко B.C., 2000; Иванов Ю. В., 2001; Тутов А. С., 2001; Шевченко В .П., 2002).

Лечение острого панкреатита проводится по следующим направлениям: предо! вращение развития и распространения некроза, ликвидация источника и проявлений системных нарушений, предотвращение и борьба с гнойными осложнениями (Толстой А.Д. и соавт., 2001, Данилов М. В. и соавт., 1995) Эти задачи на ранних этапах заболевания решаются методами патогенетической терапии и необходимыми малоинвазивными вмешательствами. Более поздние гнойно-септические осложнения являются абсолютным показанием к оперативному лечению. (Брискин Б.С. и соавт, 2000 г.). Поиск новых подходов в лечении ОДП — остается актуальной проблемой медицинской науки.

Преформированные физические факторы в комплексном лечении острого панкреатита применяются крайне ограничено, так как обострение воспалительного процесса входит в общие противопоказания ко многим видам физиотерапии (Ясногородский, В.Г., 1992). Осознание возможностей физического лечения привело к росту работ по его использованию при остром панкреатите (Винник Ю.С. и соавт., 1997; Дубченко С. Г., 2000; Демин Д. Б., 2000; Бесов В. А., 2002). Однако, отсутствие четких схем назначения, средств и методов контроля, побочные эффекты и противопоказания часто ограничивают применение физических факторов при деструктивных формах заболевания. Внедрение электромагнитного излучения миллиметрового диапазона низкой интенсивности в медицинскую практику расширило возможности применения физиолечения при р|де заболеваний (Девятков Н.Д., Голант М. Б., Бецкий О. В., 1994). Вопрос применения миллиметровой волновой (ММВ) терапии в лечении острого панкреатита до настоящего времени мало изучен, хотя особенности действия ММВ на живой организм позволяют предположить перспективу их успешного использования (Родштат И.В., 1992, Лебедева Н. Н. и соавт., 2000; Дадвани С. А. и соавт., 2000). Новая аппаратура способствует расширению возможностей дифференцированного применения метода. Включение ММВ-терапии в лечебный комплекс при остром панкреатите, в том числе и при деструктивных формах, может оказать положительное влияние на течение и исход заболевания.

Цель исследования.

Цель настоящего исследования состоит в обосновании и разработке методов оптимального использования миллиметровой волновой терапии для повышения эффективности комплексного лечения острого панкреатита с учетом морфологических и клинических вариантов течения заболевания.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние однократного пробного воздействия ММВ на основные показатели жизнедеятельности организма и определить показатели-маркеры биологического ответа.

2. Разработать способ оценки течения острого панкреатита и обосновать функциональную микроциркуляторную пробу на ММВ.

3. Выявить особенности реакции нервной, эндокринной, иммунной, свертывающей систем у больных ОДП в стадии токсемии на однократное ММВи фото-ММВ-воздействие. С применением методов математической статистики определить параметры излучения, вызывающие системные реакции гомеостатической направленности.

4. Изучить динамику составляющих системной воспалительной реакции при остром панкреатите.

5. Разработать и обосновать методики ММВи фото-ММВ-терапии для всех форм и стадий острого панкреатита.

6. Обосновать показания к назначению модификаций миллиметровых волн.

7. Доказать клиническую эффективность включения миллиметровых волн в лечебный комплекс при остром панкреатите.

Научная новизна.

Разработан способ определения тканевого кровотока в поджелудочной железе с использованием лазерной допплеровской флоуметрии (патент РФ № 2 173 951 от 27.09.2001 г.), а также принципы его применения для оценки реакции больного на миллиметровое волновое воздействие.

Доказано положительное действие миллиметровой волновой терапии на системную воспалительную реакцию при остром панкреатите и разработан способ терапевтического воздействия на этот процесс (патент РФ № 2 204 425 от 20.05.2003 г.).

Установлены наиболее благоприятные физические характеристики миллиметровых волн для воздействия на воспалительный процесс при остром панкреатите. Разработаны и обоснованы четыре методики, позволяющие дифференцированно воздействовать на проявления системной воспалительной реакции, улучшающие показатели системной микроциркуляции, снижающие потенциал коагуляционного звена гемостаза, обладающие выраженным положительным действием на состояние иммунной системы, а также создающие нервно-гормональные и иммунологические предпосылки для купирования гнойного процесса и обеспечения активации репаративных процессов. '.

Составлены программы миллиметровой волновой терапии для разных форм и стадий острого панкреатита, использование которых позволило при отечной форме оказать профилактическое действие и предотвратить возможное развитие деструкции, при стерильном и инфицированном панкреатите снизить проявления системной воспалительной реакции, уменьшая эндогенную интоксикацию, улучшая состояние свертывающей системы и системной микроциркуляции, оказывая нормализующее действие на тонус ВНС и показатели иммунитета, обеспечивая необходимый фон для процессов репарации и морфологической реституции поджелудочной железы, а также компенсацию неблагоприятных воздействий операционной травмы.

Таким образом, разработано и внедрено в клиническую практику новое направление физических способов терапевтического воздействия на воспалительный процесс при остром панкреатите, использование которого способствует улучшению результатов хирургического лечения этого заболевания.

Практическая значимость.

ММВ-терапии в комплексном лечении острого панкреатита способствует купированию проявлений системной воспалительной реакции. Она оказывает нормализующее действие на состояние вегетативной нервной системы, на функциональное состояние коры надпочечников и щитовидной железы, повышает антипротеазный потенциал плазмы крови. Снижение уровня эндогенной интоксикации, нормализация системы гемостаза и микроциркуляции предупреждают развитие полиорганной недостаточности. Протективное действие в отношении иммунной системы способствует более благоприятному течению заболевания, снижению числа гнойных осложнений. В целом, применение ММВ-терапии при остром панкреатите способствует улучшению результатов лечения, снижению летальности и сокращению длительности болезни.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Изучение системной и органной микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии является информативным способом оценки течения острого панкреатита.

2. Модификации электромагнитного излучения миллиметрового диапазона вызывают различную биологическую реакцию у больных в фазе панкреатогенной токсемии, что позволяет выбрать оптимальное для лечения сочетание параметров излучения.

3. При остром панкреатите у больных развивается системная воспалительная реакция, сопровождающаяся высокими показателями эндотоксикоза, нарушениями свертывающей системы и микроциркуляции, иммуннитета, нервно-гормональными сдвигами и выражающаяся в тяжести состояния.

4. Лечение острого панкреатита в комплексе с программной ММВ-терапией снижает выраженность проявлений системной воспалительной реакции и способствует быстрому и полноценному разрешению патологического процесса в поджелудочной железе.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

Методики обследования и лечения больных острым панкреатитом внедрены в работу хирургических отделений ГКБ № 50 г. Москвы и используются в педагогическом процессе на кафедре хирургических болезней с курсом ангиологии МГМСУ.

Апробация работы.

Положения работы доложены: на 9-м рабочем совещании врачей «Миллиметровые волны в медицине». Москва, 1999 г.- на 12-м Российском симпозиуме с международным участием «Миллиметровые волны в медицине и биологии». Звенигород, ф.

2000 г.- на 3-м Всероссийском симпозиуме «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике». Москва, 2001 г.- на 7-ой гастроэнтерологической неделе, Москва, 2001 г.- на городской научно-практической конференции «Физико-энергетические методы в лечении неотложных состояний», НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, Москва, 2001 г.- на 10-м рабочем совещании врачей «Миллиметровые волны в медицине». Москва, 2001 г.- на V Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов, Москва, 2002гна международном конгрессе хирургов, Петрозаводск, 2002 г.- на 4-ом Российском симпозиуме «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике», Пущино, 2002 г.- на 13-м Российском симпозиуме с международным участием «Миллиметровые волны в биологии и медицине», Звенигород, 2003 г.- и обсуждены на совместном заседании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, кафедры общей хирургии, кафедры факультетской хирургии № 3, кафедры физиотерапии и кафедры скорой медицинской помощи МГСМУ, Москва, 2003 год.

Публикации.

По проблеме острого панкреатита опубликовано 26 научных работ, из них 10 — в центральных медицинских журналах, и 12 — в материалах Всероссийских и международных научных съездов и конференций. Получены 2 патента: патент РФ № 2 173 951 «Способ оценки течения острого деструктивного панкреатита», зарегистрирован 27.09.2001 г. и патент РФ № 2 204 425 «Способ лечения острого деструктивного панкреатита», зарегистрирован 20.05.2003 г.

Объем работы и ее структура.

Диссертация изложена 246 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 50 таблицами и 31 рисунком. Материал включает: введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель использованной литературы. Указатель литературы содержит 494 источника, в числе которых 356 — отечественные и 138 — иностранные.

ВЫВОДЫ.

1. Системная воспалительная реакция при остром панкреатите обусловливает тяжесть состояния больного и выражается в активации плазменных протеолитических систем, нарушении микроциркуляции, сдвигах нервно-вегетативного и гормонального статуса, в развитии иммунодефицитного состояния.

2. Разработанный способ исследования системной и органной микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии с определением варианта микроциркуляции и степени ее недостаточности позволяет оценить течение острого панкреатита, а также реакцию пациента на лечебное воздействие, в том числе ММВ.

3. Однократное воздействие миллиметровыми волнами у больных острым панкреатитом вызывает статистически значимые изменения ряда клинико-лабораторных показателей (пульс, максимальное артериальное давление, показатели микроциркуляции, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбин, фибриноген, клеточный иммунитет и фагоцитоз).

4. ММВ с различными параметрами оказывают влияние на разные проявления заболевания у больных острым панкреатитом в стадии токсемии. При этом ММВ длиной волны 4,9 мм в постоянном режиме в сочетании с красным светом снижают проявления системной воспалительной реакции, улучшают состояние свертывающей системы крови и системной микроциркуляции. ММВ длиной волны 4,9 мм в постоянном режиме в сочетании с зеленым светом оказывают протективное действие на иммунную систему у больных с высокой степенью тяжести заболевания. ММВ длиной волны 7,1 мм в импульсном режиме в сочетании с зеленым светом оказывают умеренное стимулирующее действие на симпатическое звено ВНС и иммунный статус. ММВ 5,6 мм в импульсном режиме в сочетании с зеленым светом оказывают выраженное стимулирующее действие на симпатическое звено ВНС, повышают уровень кортизола.

5. Назначение методик ММВ-терапии определяется стадией, формой и тяжестью течения острого панкреатита. Противопоказанием к началу ММВ-терапии является отрицательная микроциркуляторная реакция на пробную процедуру.

6. Включение ММВ в лечебный комплекс при отечной форме острого панкреатита способствует сокращению сроков лечения с 16±3,5 дней до 12±2,4 дней. Эффективность ММВ-терапии при стерильном панкреонекрозе характеризуется сокращением длительности пребывания в отделении реанимации с 7,3±2,3 дня до 4,2±1,2 дня, снижением летальности с 13,9% до 5,6%, а длительности госпитализации — с 24±2,1 до 18,6±2,7 дней.

7. При инфицированном панкреонекрозе эффективность ММВ-терапии зависит от сроков ее начала. При начале лечения со 2-х суток госпитализации быстрее снижается тяжесть состояния больных, число операций на одного оперированного больного уменьшается с 3,9±0,04 до 1,8+0,2, при этом с 53,3% до 68% возрастает доля малоинвазивных вмешательств, летальность уменьшается с 22,8% до 11,3%, длительность госпитализации с 42,3±4,2 до 28,5 дней. Позднее включение ММВ в лечебный комплекс больных инфицированным панкреонекрозом (с 10 -14 дня заболевания) не оказывает влияния на длительность госпитализации, но снижает число операций на одного больного до 2,8±0,3, а показатель общей летальности до 13,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Всем больным с установленным диагнозом острого панкреатита в лечебный комплекс рекомендуется вводить процедуры миллиметровой волновой терапии.

При исходно тяжелом состоянии больного необходимо предварительное проведение микроциркуляторной пробы с определением варианта МЦ. При отрицательной пробе начало ММВ-терапии необходимо отсрочить вплоть до получения положительной реакции на ММВ.

При остром панкреатите показано применение следующих методик.

Методика 1. Фото-ММВ-терапия (А,=4,9 мм, режим постоянный) с красным светом на нижнюю треть грудины и зону Захарьина-Геда в 7 межреберье слева от позвоночника, по 10 минут на поле. При крайне тяжелом состоянии, включая делирий и психомоторное возбуждение, требующие фиксации больного в постели, воздействуем 15 минут на одно поле — нижнюю треть грудины. Методика способствует снижению проявлений системной воспалительной реакции и предотвращению вторичного иммунодефицита.

Методика 2. Фото-ММВ-терапия (А,=4,9 мм, режим постоянный) с зеленым светом на нижнюю треть грудины и зону Захарьина-Геда в левом межребеоье слева от позвоночника, по 10 минут на поле. Данная методика оказывает выраженное положительное действие на состояние иммунной системы у больных с показателями тяжести состояния выше 6 баллов по SAPS.

Методика 3. Фото-ММВ-терапия (А,=7,1мм) с зеленым светом на нижнюю треть грудины и зону Захарьина-Геда в 7 межреберье слева от позвоночника. Методика способствует созданию благоприятного нервновегетативного и иммунологического фона для купирования гнойного процесса при тяжести состояния ниже 6 баллов по SAPS.

Методика 4. Фото-ММВ-терапия (А,=5,6мм) с зеленым светом, в импульсном режиме, на зону Захарьина-Геда в 7 межреберье слева от позвоночника, по 20 минут. Методика обеспечивает активизацию репаративных процессов в поджелудочной железе у выздоравливающих больных.

В зависимости от формы заболевания при остром панкреатите показана группировка методик в программы ММВ-терапии.

При отечной форме острого панкреатита со 2-го дня заболевания — методика-1 в течение 5-и дней. С 7 дня заболевания — методика-3. Процедуры проводятся ежедневно, вплоть до выписки больного из стационара, всего 7−10 процедур.

В лечении больных стерильным панкреонекрозом показано последовательное применение трех методик ММВ. Методика-1 в течение первых 5−7 дней заболевания. К концу ферментативной фазы — переход к методике-2 в количестве 7−10 ежедневных процедур. В период заключительных стадий развития некротического очага, при полном купировании системного воспаления — методика-4.

При инфицированном панкреонекрозе методику-2 необходимо применять более длительно (до 15 ежедневных процедур), а затем переходить к методике-3 Критериями смены методики служит снижение тяжести состояния ниже 6 баллов по шкале SAPS.

У больных инфицированным панкреонекрозом, протекающем с гнойными осложнениями, ММВ терапию необходимо проводить на фоне оперативного лечения по индивидуальному плану с учетом выраженности составляющих системной воспалительной реакции.