АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
По мнению большинства авторов [43, 64, 94, 130, 157 и др.] - самая распространенная хирургическая сосудистая патология — варикозная болезнь (ВБ) вен нижних конечностей — встречается у 8−30% взрослого населения экономически развитых стран [69, 157, 159, 161]. В России различными её- формами страдают более 35 млн. человек, причем у 15% из них уже имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие трофические язвы [64, 80, 122, 165]- из числа обратившихся к сосудистому хирургу 17,03% больных нуждаются в оперативном лечении [80].
По данным различных авторов [69, 84], в среднем от 0,2% до 3,9% населения имеют трофические язвы нижних конечностей, причем в 75 — 90% случаев причиной развития трофических язв является варикозная болезнь [59, 156, 173]. Несостоятельность перфорантных вен — одна из причин нарушения флебогемодинамики у больных варикозной болезнью [6, 35, 69, 94, 148]. В общей группе больных ВБ несостоятельность перфорантных вен составляет от 50% до 90,9% случаев [82, 156]. По мнению М. И. Лыткина с соавт. [48], В. С. Руденко [57], наиболее часто некомпетентные перфорантные вены (ПВ) выявляются у больных с активной или зажившей язвой (5-я и 6-я стадия по СЕАР) и у пациентов с рецидивом ВБ: 66% и 90% наблюдений соответственно. Доказанная роль несостоятельных ПВ в патогенезе ВБ обосновывает необходимость ликвидации ретроградного кровотока по ним. Наиболее часто применяются надфасциальный (по Cocket, 1956) и субфасциальный (по Linton, 1938) способы перевязки ПВ. Однако даже после субфасциальной перевязки ПВ сохраняется значительный процент рецидивов заболевания — от 5,6% до 23,1% случаев [55, 74, 79, 94, 157, 160].
Благодаря трудам коллективов под руководством акад. В. С. Савельева, проф. А. Н. Веденского, сформировался наиболее рациональный подход к классификации рецидивов варикозной болезни. В нашей стране принято различать рецидивы истинные и ложные [80]. В первом случае рецидивы являются результатом погрешностей тактики и техники выполнения оперативных вмешательств, а во втором — следствием дальнейшего развития заболевания [70].
При технически правильно выполненной операции рецидив перфорантного рефлюкса после тотальной диссекции ПВ связан с процессом новообразования сосудов — неоангиогенезом вен, которые имеют первично несостоятельный клапанный аппарат [55, 58, 70, 74, 158, 183]. При этом до настоящего времени не предложен метод профилактики рецидива перфорантного горизонтального вено-венозного рефлюкса. Учитывая вышеизложенное, определены цель и задачи исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшение отдаленных результатов комбинированного оперативного лечения больных с ХВН посредством снижения риска рецидива перфорантного горизонтального вено-венозного сброса.
Задачи исследования.
1. Изучить отдаленные результаты после субфасциальной перевязки перфорантных вен у больных с ХВН в свете рецидива горизонтального вено — венозного рефлюкса.
2. Экспериментальная оценка оптимального синтетического тканевого материала, его плотности и толщины для субфасциального аллопротезирования.
3. Экспериментальное изучение процессов неоангиогенеза вокруг аллопланта в свете отдаленных результатов.
4. Разработка методики субфасциального аллопротезирования в комплексном хирургическом лечении больных варикозной болезнью нижних конечностей.
5. Клиническая оценка результатов субфасциальной имплантации сетчатого эндопротеза.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Изучена роль неоангиогенеза в развитии рецидива перфорантной недостаточности и, следовательно, рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей. Определён оптимальный синтетический материал, обладающий свойством наилучшей интеграции с соседними тканями.
Впервые в эксперименте и клинически доказана обоснованность субфасциальной имплантации синтетических материалов для профилактики новообразования несостоятельных коммуникантных вен и предотвращения рецидива горизонтального рефлюкса, как одного из патофизиологических звеньев хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей.
Разработан метод профилактики новообразования перфорантных вен голени и развития рецидива патологического перфорантного рефлюкса при варикозной болезни нижних конечностей (положительное решение по заявке на изобретение № 2 005 116 507/14 «Способ лечения варикозного расширения вен нижних конечностей» от 31.05.2006 г.). ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Подтверждена роль новообразования перфорантных вен в рецидиве варикозной болезни вен нижних конечностей, что позволило разработать метод интраоперационной профилактики рецидива заболевания с помощью субфасциального аллопротезирования. Доказана радикальность проводимых оперативных вмешательств и отсутствие новообразованных сосудов в группе больных оперированных по оригинальной методике, в отличие от пациентов после операции типа Линтона.
На основании оценки эффективности различных методов лечения варикозной болезни, разработана оптимальная тактика хирургического лечения больных ВБ, включающая проведение дооперационной диагностики и субфасциальное лигирование перфорантных вен с имплантацией сетчатого эндопротеза.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Одной из основных причин развития трофических расстройств при ХВН является недостаточность перфорантных вен голени, приводящая к дерматосклерозу и образованию язв.
2. Даже после субфасциального лигирования перфорантных вен голени остается значительный процент рецидивов венозной недостаточности, во многом связанный с процессами неоангиогенеза.
3. Использование сетчатого материала в качестве субфасциального эндопротеза после лигирования перфорантных вен является необходимым условием профилактики перфорантоангиогенеза.
4. Субфасциальное аллопротезирование в лечении варикозной болезни нижних конечностей является безопасным и улучшает качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.
Основные положения диссертации доложены на саттелитном симпозиуме «Амбулаторная ангиология сегодня и завтра» — Москва (2004 г.) — на V научно-практической конференции «Проблемы амбулаторной хирургии» — Москва (2004 г.) — на конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения проф. В. С. Семёнова — Москва (2004 г.) — на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» — Москва (2005 г.) — на заседании Московского общества хирургов — Москва (2006 г.) — на X ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (2006 г) — на 6-й научно-практической конференции Ассоциации флебологов России (2006 г) — на объединенной конференции сотрудников кафедры общей хирургии педиатрического факультета и сотрудников хирургических отделений городской клинической больницы № 4 г. Москвы (2006 г.).
ПУБЛИКАЦИИ.
По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе и 2 в центральной печати. Получено положительное решение от 31.05.2006 г. на выдачу патента на изобретение по заявке № 2 005 116 507/14 «Способ лечения варикозного расширения вен нижних конечностей».
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.
Результаты диссертационного исследования и хирургический метод лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей внедрены в работу кафедры общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ, 4 и 6 хирургических отделений городской клинической больницы № 4 г. Москвы, а также в практику сосудистого отделения Центрального клинического военного госпиталя Военно-медицинского управления ФСБ России.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 102 рисунками, 10 таблицами. Указатель литературы включает 184 источника, из них 84 отечественных и 100 работ иностранных авторов.
выводы.
1. Одной из причин рецидива варикозной болезни в отдаленном послеоперационном периоде является новообразование прямых перфорантных вен в нижней трети голени — зоне венозной гипертензии. В отдаленном периоде после субфасциальной перевязки перфорантных вен у 45,0% больных варикозной болезнью в стадии С4-С6 выявлен рецидив горизонтального вено — венозного рефлюкса за счет неоангиогенеза.
2. Для профилактики рецидива перфорантного сброса целесообразно выполнение субфасциального аллопротезирования надлодыжечной зоны нерезорбируемыми синтетическими материалами, препятствующими процессу новообразования прямых перфорантных вен.
3. При сравнительном изучении различных вариантов аалопротезов в эксперименте (тканых материалов из полиэфира, тетрафторэтилена, полипропилена и полипропиленовой сетки) установлено, что полноценность интеграции имплантатов в тканях зависит от диаметра волокон и плотности плетения ткани. Наиболее благоприятной с этой точки зрения является ткань из полиэфира (5289) и полипропиленовая сетка, имеющие рыхлое плетение, допускающее прорастание соединительной ткани и образование единого композита, сформированного из полимерной ткани и собственных тканей реципиента.
4. Для большинства изученных материалов окончательная морфологическая картина интеграции имплантата определяется уже через 5−6 месяцев после операции и в последующем практически не изменяется. Формирование композита происходит более качественно, если имплантированный материал имеет несколько слоев ткани.
5. Кровоснабжение композита обеспечивается интенсивным ангиогенезом уже в ранние сроки после имплантации. Новообразованные сосуды, в большинстве случаев имеют небольшой диаметр и ориентированы параллельно плоскости имплантируемой сетки. Ни в одном случае мы не отметили признаков прорастания сосудов перпендикулярно плоскости сетки и, следовательно, формирования единого кровеносного русла в пространствах, разделенных имплантатом.
6. Разработанный метод субфасциального протезирования надежно предотвращает рецидив перфорантного сброса в отделенном периоде, что оказывает влияние на течение варикозной болезни и предотвращает её- рецидив.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Важным элементом комбинированной флебэктомии является перевязка и пересечение несостоятельных перфорантных вен голени, как в виде операции Линтона, так и эндоскопическая диссекция.
2. Для субфасциального аллопротезирования рецидива перфорантных вен целесообразно использовать синтетическую полипропиленовую сетку, применяемую для герниопластики.
3. После пересечения перфорантных вен и субфасциального размещения полипропиленовой сетки необходима фиксация её- верхнего и нижнего краёв полипропиленовым швами для исключения вторичного смещения.
4. Метод субфасциального аллопротезирования в комплексном хирургическом лечении больных варикозной болезнью нижних конечностей не увеличивает травматичность вмешательства, не влияет на уровень послеоперационных осложнений и может быть внедрен в практику лечения больных варикозной болезнью.
