Актуальность проблемы Спонтанный пневмоторакс является’одним из самых распространенных неотложных состоянийв торакальношхирургии. В’России заболевание встречается ^ частотой 7−10 случаев наЛООООО человек, чаще у мужчин трудоспособного возраста (Палееев HP., 1998): В мире накоплен: огромный опыт лечения данного заболеваниям (Вишневский? A. AY и соавт., 1988; BaumannМ. Н, Strange С, 1997аHenry М., Arnold Т. et al.,.
2003). Однако рецидивирующее течение, а также достаточно большое количество осложненных формспонтанного пневмоторакса, делают эту проблему актуальной и сегодня (Варламов В. В ., 2002; Chan P. et al., 2001).
Наиболее частой причиной (до 85%) спонтанногопневмоторакса являетсяэмфизема легких, как правило, буллезная, (Левашов Ю.Н., Варламов В. В-, 2002; Eight R.W., 1995; Shields T.W., 2000) — Спонтанный пневмоторакс как осложнение эмфиземы легких характеризуется рецидивирующим течением (Sadikot R.T., Greene Т. et al., 1997; Chan P., Clarke Pet al., 2001). Многочисленными исследованиями было установлено, что частота рецидивированияl спонтанного" пневмоторакса без специального' лечения составляет около 30−35% (Alfageme 1., Moreno Е. et al., 1994; Roggla M., Wagner A. et al., 1996; Noppen Ml, Schramel F., 2002). Причем, вероятность его рецидива увеличиваетсяс каждым последующим эпизодомдостигая 62% после второго и 83% после третьего рецидива^ заболевания (Chan Pi, Clarke P. et al., 2001).
В отличие от устоявшегося мнения о необходимости противорецидивного лечения (индукции плевродеза) прирецидивирующем спонтанном пневмотораксе (Ясногородский О.О., Шулутко A.M. и соавт.,. 1998; Булынин В. И., Редькин А. Н. и соавт., 1999; Бисенков JI.H., Гладышев Д. В. и соавт., 2004; Kennedy Е., Sahn S.A., 1994; Baumann М.Н., Noppen М.,.
2004), спорными остаются вопросы определения показаний к противорецидивному лечению при первом его эпизоде (Eoddenkemper Ri, Boutin С., 1993;, Torresini G., Vaccarili M. et al., 2001; Morimoto Т., Fukui ГГ. et al., 2002; Chou S.H., Cheng YJ. et al., 2003). Предлагаемые варианты лечебной тактики у этой категории больных порой диаметрально противоположны.
Так, в некоторых современных руководствах по лечению спонтанного пневмоторакса всем больным с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса (за исключением случаев осложненного пневмоторакса) рекомендуется аспирация воздуха во время плевральной пункции как окончательный метод лечения (Henry MI, Arnold Т. et al., 2003). Сторонники этой точки зрения аргументируют свою позицию тем, что 30% вероятность рецидива пневмоторакса не являетсяубедительным? аргументом для выполнения дорогостоящих и травматичных противорецидивных операций'(Eippert H.L., Lund О. et al., 1991аSchramel Е. М-, Zanen P., 2001) — Другие исследователи при тех же обстоятельствах настаивают на необходимости выполнения подобных операций*уже при первом эпизоде заболевания (Soulsby Т., 1998; Morimoto Т., Fukui Т. et al., 2002). В качестве противорецидивных операций Т. Е. Королева (2004) рекомендовала тотальную костальную плеврэктомию в комбинации с химическим плевродезом из торакотомного доступа. По мнению A. Sihoe и соавторов (2000) у больных с первым эпизодом спонтанногопневмоторакса возможныдажедвусторонние оперативные вмешательства при выявлении у. них буллезных изменений ^ обоих легких по данным КТ. Столь, разнообразноеколичество используемых методик при лечении больных с первымэпизодомспонтанного пневмоторакса свидетельствует о недифференцированном подходе к выбору лечебной тактики у этой группы больных.
В самом деле, факторы. риска рецидива у больных с первым эпизодом спонтанного" пневмоторакса изучены недостаточно. В единичных исследованиях, посвященных этому вопросу (Eippert H.L., Lund О. et al., 1991аAbolnik I.Z., Lossos I.S. et al., 1993), было показано, что риск рецидива спонтанного пневмоторакса. выше у молодых, высоких и худощавых мужчин, при наличии стажа курения, а также у больных с рентгенологическими признаками пневмофиброза. Однако, как было показано выше, эти факторы никак не учитываются при определении лечебной тактики и выборе метода лечения.-Все это свидетельствует о том, что поиск объективных методов оценкифакторов риска рецидива спонтанного пневмоторакса является актуальной проблемой.
Сдержанность ряда исследователей в отношении выполнения противорецидивных операций при первом эпизоде спонтанного пневмоторакса объясняется и достаточно^ высокой (до 9,4%) частотой послеоперационных рецидивов заболевания (Варламов В. В-, 1991; Ясногородский О. О., Шулутко A.M., Саакян Н. А., 1998; Massard-G., Thomas Р: et all, 1998; Ayed А.К., Al-Din HJ, 2000; Leo F., Pastorino U. et al., 2000; Pearson F.G., 2002) и травматичностью большинства противорецидивных хирургических операций (Левашов Ю.Н., Варламов В. В., 2002; Henry М., Arnold Т. et al., 2003; Tan С., 2005). В связи с изложенным представлялось интересным оценить ближайшие и отдаленные результаты противорецидивного лечения и качество жизни в послеоперационном периоде у больных спонтанным пневмотораксом.
Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения прогностических факторов* рецидива у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса и результатов их лечения ¦ с целью определения оптимальной’диагностической и лечебной тактики у этой группы больных.
Целью исследования явилось улучшение качества медицинской помощи? больным с первым?, эпизодом спонтанного пневмоторакса путем выбора оптимальной лечебной «тактики, основанной: на прогнозировании возможных рецидивов заболевания:
Для реализации целиработы были поставлены следующие задачи:
1. Изучить динамику течения заболевания у больных с впервые возникшим: спонтанным пневмотораксом*.
2. Оценить состояние легочной ткани и плевры с помощью торакоскопии под местной анестезией, определить ее диагностическую ценность у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса.
3. С помощью методов современной медицинской статистики и математики изучить возможности использования некоторых клинико-анамнестических и рентгенологических показателей для, прогнозирования рецидива спонтанного пневмоторакса.
4. Оценить качество жизни* оперированных больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса в отдаленные сроки.
5. На основании! проведенных исследований разработать математическую формулу, позволяющую прогнозировать риск рецидива пневмоторакса, и предложить рациональный алгоритм обследования и лечения больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса.
Научная новизна исследования Впервые на большом клиническом материале, обследования и лечения больных с впервые возникшим* спонтанным пневмотораксом, проведено сравнительное исследование прогностической значимости результатов визуальнойюценки легкого и плевры, некоторых клинико-анамнестических и рентгенологических признаков, позволяющих оценивать, вероятность возникновения рецидива;
Впервые' предложена адаптированная классификация макроскопических изменений? т легочной^ ткани и плевральной? полости Vanderschueren R., позволяющая использовать результаты ДТ для прогнозированиярецидивов, у больных с: первымэпизодом спонтанного пневмоторакса.
Впервые в мировой’клинической практике предложена математическая формулапозволяющаядостоверно прогнозировать, отсутствие рецидивов: у части больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса.
Впервые произведена: сравнительная оценка качества: жизни больных с первым эпизодом? спонтанного пневмоторакса^, оперированных видеоторакоскопически и из стандартного торакотомного доступа, в отдаленные сроки после противорецидивной операции.
Практическая значимость Обоснована необходимость диагностической торакоскопииу всех больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса^ позволяющей-выявлять макроскопические изменения: в легочной" ткани, и плевральной полости и использовать полученную информацию для прогнозирования рецидивов заболевания у подобных больных.
Разработаннаяi методика прогнозирования рецидивов спонтанного пневмоторакса у больных с первым эпизодом заболевания дает возможность дифференцированно подходить, к выбору лечебной тактики у каждого больного. Применение математической формулы, для. определения' риска рецидива, спонтанного пневмоторакса' позволяет объективно оценивать необходимость противорецидивного оперативного лечения у больных с первым эпизодом. Предложенная методика расчета позволяет с высокой степенью надежностивыделить группу больных с минимальным риском развития рецидива спонтанного пневмоторакса, выполнение противорецидивных операций которым следует считать нецелесообразным. С другой стороны, у больных с высоким риском рецидиваспонтанного пневмоторакса раннее использование противорецидивных операций поможет избежать повторных госпитализаций и осложнений, связанных с рецидивирующим течением заболевания.
Положения^ выносимые на защиту:
1. Индекс массы тела, пол, стаж табакокурениярентгенологические признаки напряженного спонтанного пневмоторакса при поступлении и характер изменений: в легочной паренхиме и плевре, выявляемых при торакоскопии, могут использоваться: прш расчете: степени^ вероятности развития: рецидива у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса.
2. Диагностическая торакоскопия является достаточно надежным миниинвазивным методом для. оценкисостояния легкого и плевральной полости и: может быть рекомендована всем больным с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса.
3. Макроскопические изменения в легочной ткани и плевральной, полости оцененные по классификации. R. Vanderschueren (1981) могут быть использованы для расчета вероятности рецидива у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса.
4. На основании общедоступных клинико-анамнестических, рентгенологических признакова также результатов визуальной оценки легкого и. плевры, среди пациентов* с первым эпизодомспонтанного пневмоторакса возможно выделить группу больных с минимальным риском' развития рецидивапневмотораксавыполнение которым противорецидивных операций нецелесообразно;
5. Отдаленные результаты, противорецидивных операций по поводу спонтанного1 пневмоторакса-. выполненных с помощью эндовидеохирургических технологий" и открытым способом, вполне сопоставимы, а плеврэктомияу больных с высоким риском рецидива спонтанного пневмоторакса являетсяшадежным способом хирургического плевродеза:
Публикации По теме диссертации* опубликовано 12 печатных работ, в которых изложены основныегположения диссертационного исследования.
Апробация результатов? исследования! Основные положения? работы доложены на III ежегодной научно-практическойконференции' «Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии» (Санкт-Петербург, 2001) — на. научно-практической конференции «Актуальные проблемы торакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2001) — на XI, XII и XIV международных конгрессах Европейского Респираторного Общества (Берлин, 2001; Стокгольм-. 2002; Елазго, 2004) — на XII и XIV национальных конгрессах по болезням органов, дыхания? (Москва- 2002, 2004) — на VI' Всероссийской медико-биологической? конференции молодых исследователей (Санкт-Петербург, — 2003) — на ежегодных: семинарах — конференциях «Ассоциации: хирургов Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 2003; 2004).
Результаты научного исследования внедрены в практику работы Научно-практического центра интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии городской многопрофильной' больницы № 2 (Санкт-Петербург), кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, клиники хирургических болезней № 2 Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова, а также использованы при разработке «Протокола оказания лечебно-диагностической помощи при спонтанном пневмотораксе» (утвержден на заседании секции торакальных хирургов «Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга», 2004). Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.
Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, включающих 7 разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 133 страницах текста, иллюстрирована 42 таблицами, 7 рисунками.
Список литературы
включает 46 работ отечественных авторов и 152 зарубежных.
Выводы.
1. Спонтанный пневмоторакс — заболевание, склонное к рецидивирующему течению, при этом вероятность развития рецидива у больных с первым его эпизодом может быть рассчитана с учетом индекса массы тела, пола, стажа табакокурения, рентгенологических признаков напряженного пневмоторакса при поступлении и характера изменений в легочной паренхиме и плевре, выявляемых при торакоскопии.
2. Диагностическая торакоскопия является достаточно надежным миниинвазивным методом для оценки состояния легкого и плевральной полости и может быть рекомендована всем больным с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса, а классификация макроскопических изменений в легочной ткани и плевральной полости R. Vanderschueren (1981) может быть использована для расчета вероятности рецидива у подобных больных.
3. Использованные в работе общедоступные клинико-анамнестические, рентгенологические признаки, а также результаты визуальной оценки легкого и плевры, несмотря на применение современных методов медицинской статистики, не позволяют с высокой степенью надежности прогнозировать рецидив у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса. При этом оказалось возможным выделить группу больных, риск развития рецидива у которых незначителен.
4. Выполнение противорецидивных операций у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса и с незначительным риском возникновения рецидива нецелесообразно.
5. Плеврэктомия у больных с высоким риском рецидива спонтанного пневмоторакса является надежным способом хирургического плевродеза. Качество жизни оперированных больных в ранние сроки после видеоторакоскопических вмешательств достоверно лучше, чем после открытых операций, однако в отдаленные сроки послеоперационного периода эти различия нивелируются.
Практические рекомендации.
1. Всем больным с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса, наряду с клиническим, рентгенологическим и лабораторным исследованием, показано выполнение диагностической торакоскопии для оценки состояния легочной паренхимы и плевральной полости.
2. При визуальной оценке легких и плевры у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса рекомендуется использование классификации макроскопических изменений R. Vanderschueren (1981).
3. Для прогнозирования рецидивов у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса предлагается следующая формула:
4. При необходимости противорецидивного оперативного лечения у больного с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса и невозможности использования видеоторакоскопии показано оперативное вмешательство из торакотомного доступа.
