Клинико-эпидемиологический анализ эффективности лечения артериальной гипертонии в сочетании с ассоциированными состояниями

Артериальная гипертония (АГ) представляет собой одну из важнейших проблем современной медицины, занимая лидирующее положение в системе заболеваний органов кровообращения (34, 46, 47, 108, 206). Наличие нелеченой или неэффективно леченной АГ в когорте пациентов, имеющих данное заболевание, становится основным популяционным фактором риска поражения органов мишеней и развития ассоциированных состояний (47, 53).

Ранее было показано, что повышение АД, как систолического, так и диа-столического уровней, приводит к увеличению риска развития сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) и осложнений (ССО) (145, 82). Каждое возрастание уровня диастолического артериального давления (ДАД) на 7.5 мм.рт.ст. или систолического артериального давления (САД) на 12,4 «мм-рт-ст. повышает риск развития не фатальной ишемической болезни сердца (ИБС) на 21%, инсульта на 37% и сердечно-сосудистой смертности на 25% для больных AF (86, 186). Мета-анализы по изучению заболеваемости и смертности больных АГ, включенных в Nurses Health Study и Framingham Study (99, 152), показали, что в возрасте 30−65 лет АГ повышает риск развития ИБС в 3,5 раза и развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в 5,8 раз, сахарного диабета (СД) в 4,0 раза против лиц, имеющих нормальное АД.

Были выявлены тендерные различия по влиянию показателей уровней артериального давления (АД) на выживаемость и риски развития сердечнососудистых осложнений (88, 115, 197). Было установлено, что для женщин уровень САД является вторым по значимости предиктором развития инфаркта миокарда и инсульта, а для мужчин уровень САД находится на 4-й позиции по значимости развития данных осложнений (79, 77). С другой стороны, сформировавшееся осложнение или ассоциированное состояние у больных АГ становится самостоятельным фактором риска более плохого прогноза жизни, утяжеляя течение АГ и повышая риск смертельного исхода (92, 99).

Экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний в России составляет более 30% от всех потерь, связанных с заболеваниями в РФ. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в Нижегородской области за 2005 год составила 52% от всех причин смертей (20).

При анализе эффективности лечения АГ в различных странах, было отмечено, что число эффективно леченных больных зависит от экономического развития страны и активности профилактической работы среди населения. По результатам исследования NHANES I — III, было показано, что при активной информационной работе в США эффективность лечения АГ возросла от 5% до 29% случаев (93). При этом, прекращение информационной работы с населением в середине 90-ых годов в США показала снижение числа эффективно-леченных пациентов при сохраняющемся высокой уровне информированности об AF в популяции. Последующие исследования в США при активизации работы с населением выявили интересную тенденцию к повышению числа эффективно-леченных пациентов (31% из выборки больных АГ) без значительно повышения информированности об этом заболевании по всей популяции США (уровень информированности в США 69%). Эти результаты показали, что информационная работа на первом этапе повышает информационное поле в популяции, а в последующем повышает приверженность к лечению.

Проблема эффективности лечения в РФ не решена (63, 49). При показателях уровня эффективно-леченных больных в 5,8% случаев, мы можем утверждать, что данный показатель значительно ниже, так как исследуемые пациенты не контролируют АД, часто лечатся курсами (60, 2). Сегодня неизвестно насколько много данных пациентов в РФ, что требует проведения когортных эпидемиологических исследований.

По результатам исследований ЭПОХА и ПРЕМЬЕРА эффективность лечения АГ оказалась не выше 7,9% случаев (62, 65). Ранее изучались в РФ показатели смертности у пациентов, имеющих ИБС или цереброваскулярную болезнь (ЦВБ) по данным Госкомстата (64). Единственное исследования, проведенное в рамках исследования MONICA, дали информацию о выживаемости больных АГ в сочетании с ИБС или ЦВБ (10, 40). Данное исследования проводилось в конце 80-ых и середине 90-ых годов. Полученные результаты не могут экстраполироваться на современную медико-социальную ситуацию в РФ (39, 26). К сожалению, когортных исследований, посвященных ССЗ и смертности в РФ не проводилось .(5 8), в связи, с чем невозможно говорить о динамике формирования сердечно-сосудистых осложнений, прогнозирования заболеваемости и смертности данной категории пациентов.

Российских когортных эпидемиологических исследований по динамике распространенности АГ, присутствия пораженных органов мишеней и ассоциированных состояний до 2006 года не проводилось (59). Не имея данных о динамике распространенности АГ, влиянии ранее перенесенных. сердечнососудистых осложнений или наличия сахарного диабета на выживаемость больных АГ, изменений стратегии и тактики лечения больных АГ на популяци-онном уровне, мы не можем правильно оценить состояние проблемы и поставить перед собой четкие стратегические задачи с целью улучшения профилактики и лечения АГ в сочетании с поражением мозга, сердца или сахарным диабетом.

Цель исследования:

Оценить эффективность лечения и его влияние на прогноз жизни у больных артериальной гипертонии в сочетании с ассоциированными клиническими состояниями или сахарным диабетом в популяции Нижегородской области по данным когортного исследования (1998 — 2002 годы).

Задачи исследования:

1. Провести исследование когортиой выборки Нижегородской области и выявить динамику распространенности артериальной гипертонии с 1998 по 2002 годы.

2. Исследовать распространенность ассоциированных состояний (ИБС, перенесенный ОИМ, ОИМК, перемежающая хромота) и СД у больных артериальной гипертонией и определить их сравнительные риски на популяционном уровне.

3. Провести анализ лекарственной терапии больных артериальной гипертонии и определить динамику ее эффективности в когортном исследовании.

4. Определить выживаемость больных артериальной гипертонией в сочетании с ассоциированными клиническими состояниями или сахарным диабетом в зависимости от наличия гипотензивной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В Нижегородской области в течение четырех лет когортного наблюдения отмечается увеличение распространенности АГ за счет лиц трудоспособного возраста. ,.

2. Перенесенный инфаркт миокарда, ОНМК и сахарный диабет достоверно ухудшают прогноз жизни больных АГ в популяции Нижегородской области.

3. Основной причиной плохой эффективности терапии АГ является неправильно выбранная стратегия и тактика лечения заболевания, что приводит к ухудшению прогноза жизни больных АГ в сочетании с ассоциированными клиническими состояниями или сахарным диабетом.

4. Когорта эффективно леченных больных АГ в популяции Нижегородской области формируется из пациентов, имеющих либо АГ 1-й степени, либо ССО в анамнезе, но проводимая терапия в этой группе не приводит к улучшению прогноза жизни этой категории пациентов.

Новизна работы.

Впервые в субъекте РФ проведено когортное исследование по изучению распространенности АГ и ее динамики.

В Нижегородской области выявлены сравнительные риски развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, стенокардия, перемежающая хромота) и сахарного диабета.

Установлены временные показатели достоверного ухудшения прогноза жизни больных АГ в сочетании с ассоциированными состояниями или сахарным диабетом.

Исследована динамика охвата лечением больных АГ в когорте субъекта РФ и установлены причины плохого прогноза данной группы пациентов на по-пуляционном уровне.

Исследована динамика стратегии и тактики гипотензивной терапии в ко-гортной выборке больных АГ в Нижегородской области.

Практическая значимость.

Результаты исследования позволяют говорить о высокой распространенности АГ в популяции Нижегородской области, которая продолжает увеличиваться за счет молодых возрастных групп. Выявлен высокий уровень распространенности сердечно-сосудистых заболеваний в репрезентативной выборке, который был сравнен с выборкой больных АГ. Эти данные показали, что АГ в Нижегородской области является важным популяционным риском развития сердечно-сосудистых осложнений независимо от степени АГ, что вообще не коррелировало от выбранной стратегии лечения. У больных АГ любой степени повышения АД подтвержден низкий охват терапией лекарственными средствами, рекомендованными Национальными Рекомендациями ВНОК. Выявлена низкая частота назначений диуретиков, бета-блокаторов и антагонистов кальция, как препаратов первой линии лечения АГ. Выявлена часто назначаемая неоправданная комбинация рекомендованных и нерекомендованных ВНОК лекарственных средств для лечения АГ, что формирует низкую комплаентность к лечению сос тороны больных АГ. Отмечена нерациональная стратегия лечения больных АГ (курсовая терапия и при повышении АД), что достоверно снижает уровень эффективности лечения АГ, особенно, у больных АГ в сочетании с поражением сосудов мозга, сердца и сахарным диабетом, что является основной причиной высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности.

Полученные результаты позволяют говорить о необходимости проведения более активной образовательной политике среди врачей первичного терапевтического звена и о создании информационно-просветительского поля, направленного на заинтересованность ранней диагностики артериальной гипертонии и повышения эффективности лечения данного заболевания в популяции Нижегородской области в рамках областной Программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Нижегородской области». Эти данные помогут на всех уровнях государственной и общественной власти разработать основные направления в предупреждении формирования сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ, снижении инвалидизации и смертности в популяции Нижегородской области. Полученные результаты могут позволить разработать программы подготовки студентов и практикующих врачей в целях повышения эффективности лечения больных АГ и создать более широкое информационное поле среди населения в Нижегородской области.

Реализация результатов исследования.

Анализ когортного исследования репрезентативной выборки Нижегородской области с целыо выявления распространенности и эффективности лечения АГ, особенно, с атеросклеротическими поражениями сосудов мозга и сердца или сахарным диабетом является пилотным проектом Всероссийского мультицентрового эпидемиологического исследования «ЭПОХА-АГ», которое будет проводиться в 2007 году в целях создания когорты в Европейской части Российской Федерации.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей, включены в программу обучения студентов Нижегородской государственной медицинской академии, используются при чтении лекций для студентов и врачей. Результаты проведенного исследования являются основой для публицистических лекций на проводном радио для жителей Нижегородской области.

Апробация работы.

Результаты работы представлены на V-ой Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (2005 г., Москва), 11-ом съезде специалистов по артериальной гипертонии (2006 г., Москва), конгрессе «Человек и лекарство» (2006 г., Москва), Х-ой межрегиональной конференции «Неделя здорового сердца», где данная работа заняла второе место на конкурсе, молодых ученых (2006 г., Нижний Новгород), обществе кардиологов городов Арзамаса и Чебоксар, областной конференции врачей терапевтов и кардиологов (2007г., Н. Новгород). Материалы диссертационной работы доложены на совместном заседании кафедры внутренних болезней и сестринского дела, кафедры терапии ЦПК и ППС, кафедры госпитальной терапии им. В. Г. Вогралика, кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры скорой и неотложной медицинской помощи ЦПК и ППС (06.03.2007 г.).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них три статьи в центральной печати.

Структура и объем работы:

Диссертационная работа изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав посвященных описанию, клинического материала, методов и результатов проведенного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка опубликованных работ по теме диссертации и указателя литературы. Последний содержит 210 наименований, включая 69 отечественных и 141 иностранных авторов. Работа проиллюстрирована 11 таблицами и 26 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Распространенность АГ за четыре года наблюдения в когорте Нижегородской области достоверно увеличилась среди мужчин и женщин трудоспособного возраста.

2. АГ достоверно повышает риск развития любого ССЗ, ССО и формирования сахарного диабета в популяции Нижегородской области. Максимальные сравнительные риски в течение четырех лет оказались для ОНМК, ОИМ и ИБС.

3. В течение четырех лет наблюдения выявлена низкая эффективность терапии больных АГ в популяции Нижегородской области, не превышающая 7,8% случаев. Группа истинно ЭЛ больных АГ составила 1,1% случаев. Не выявлено достоверной динамики в стратегии и тактике лечения больных АГ за четыре года. Основной стратегией лечения больных АГ осталась курсовая терапия или терапия только при повышении АД.

4. Проводимые стратегия и тактика гипотензивной терапии ухудшает прогноз выживаемости больных АГ независимо от наличия или отсутствия у них ассоциированных клинических состояний или СД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

С целью снижения развития ассоциированных клинических состояний у больных АГ в Нижегородской области первоочередной задачей является ранняя диагностика и адекватное лечение данного заболевания на популяционном уровне.

Наличие ассоциированных состояний и сахарного диабета у больных АГ требует наиболее жесткого соблюдения стратегии и тактики гипотензивной терапии, которая доказано улучшает прогноз данной категории больных.

Для улучшения прогноза у больных АГ в Нижегородской области необходимо повысить эффективность лечения и уровень охвата терапией данной категории пациентов. Необходимо назначать только рекомендованные для лечения АГ гипотензивные средства (ингибиторы АПФ, диуретики, бета-блокаторы • и антагонисты кальция), в эффективных дозах, соответствующих степени повышения АД. Больным АГ с ассоциированными состояниями для повышения эффективности лечения рекомендуется более широко назначать комбинированную терапию лекарственными средствами, обладающими высокой органопро-текцией.

Для предупреждения осложнений АГ необходимо усилить информационную работу с пациентами, направленную не только на борьбу с факторами риска, но и на необходимость постоянного достижения целевых цифр АД.

Отсутствие достоверной положительной динамики в лечении больных артериальной гипертонией диктует необходимость улучшения качества подготовки и работы врачей первичного звена.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. Тендерные различия в распространенности сердечно-сосудистых заболеваний (данные когортного исследования репрезентативной выборки Нижегородской области 1998;2002гг.). // Проблемы женского здоровья № 1, том 1, Москва, 2006 г., с. 37−40. (Соавт. Егорова И. С., Щербинина Е. В., Фомин И.В.).

2. Анализ выживаемости больных артериальной гипертонией различной степени, принимающих гипотензивные препараты, в популяции Нижегородской области. // Сборник тезисов II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога», Москва, 2006 г., с. 63 (Соавт. Фомин И.В.).

3. Артериальная гипертония как популяционный фактор риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности в Нижегородской области. // Сборник статей Х-го межрегионального кардиологического форума «Неделя здорового сердца», Нижний Новгород, 2006 г., с. 74−78.

4. Влияние изменяемых факторов риска на распространенность сердечнососудистых: осложнений у больных артериальной гипертонией (когортное наблюдение 1998;2002гг.). // Сборник тезисов первого национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», Москва, 2006 г., (Соват. Фомин И. В., Поляков Д.С.).

5. Распространенность ХСН в Европейской части Российской Федерацииданные ЭПОХА-ХСН. // Сердечная недостаточность № 1, том 7, 2006 г., с. 1.12−115. (Соавт. Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Фомин И.В.).

6. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части РФ (данные исследования ЭПОХА-ХСН). // Сердечная недостаточность № 3, том 7, 2006 г., с. 4−7. (Соавт. Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Фомин И.В.).

7. Выживаемость больных ХСН в когортной выборке Нижегородской области (данные 1998;2002 годов).// Сборник тезисов VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005», Москва, 2005 г., с.31−32. (Соавт. Фомин И.В.).

8. Распространенность ожирения среди больных ХСН в репрезентативной выборке Нижегородской области (данные 2000 года). // Сборник тезисов VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005», Москва, 2005 г., с. 32. (Соавт. Щербинина Е. В., Фомин И.В.).

9. Распространенность курения как фактора риска среди больных ХСН в репрезентативной выборке Нижегородской области. // Сборник тезисов VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005», Москва, 2005 г., с.32−33. (Соавт. Щербинина Е. В., Фомин И.В.).

10. Распространенность злоупотребления алкоголем среди больных ХСН в репрезентативной выборке Нижегородской области. // Сборник тезисов VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005», Москва, 2005 г., с.33−34. (Соавт. Щербинина Е. В., Фомин И.В.).