Диагностика и лечение огнестрельных ранений живота в центральной районной больнице в условиях длительного локального вооруженного конфликта

Актуальность исследования.

Конец XX и начало XXI века характеризуются большим количеством вооруженных конфликтов с использованием современного огнестрельного оружия. Опыт ликвидации медицинских последствий вооруженных конфликтов свидетельствует о том, что в них кроме военного контингента в значительной мере страдает и мирное население [11, 27, 29, 30, 36, 37, 40, 71, 209, 267, 277 и др.]. Если медицинское обеспечение военного контингента организовано и определено специально выделяемыми силами и средствами в соответствии с требованиями военно-медицинской доктрины, то мирному населению, находящемуся, в зоне вооруженного конфликта, медицинская помощь оказывается местными лечебными учреждениями, работающими в условиях дефицита кадрового состава^ медицинского и технического снабжения. Поэтому приказом Минздрава России от 27.10.2000 г. № 380 «Об утверждении Положения о службе медицины катастроф Министерства здравоохранения Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями от 29 июля 2002 г." организация и осуществление медицинского обеспечения мирного населения в районах вооруженных конфликтов (наряду с другими чрезвычайными ситуациями природного и техногенного характера) возложено на Всероссийскую службу медицины катастроф.

В этом аспекте необходимо отметить, что почти все отечественные и иностранные научные публикации, диссертационные исследования рассматривают различные вопросы оказания хирургической помощи в вооруженных конфликтах только силами медицинских формирований, которые изначально предназначены для выполнения данной задачи. В России это медицинские формирования силовых министерств и ведомств, а также медицинские формирования Всероссийской службы медицины катастроф с головным полевым многопрофильным госпиталем (ПМГ) Федерального государственного учреждения «Всероссийский центр медицины катастроф „Защита“ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Как в зарубежной литературе, так и в отечественной практически не встречаются работы, отражающие опыт оказания хирургической помощи в местных лечебных учреждениях, оказавшихся в зоне вооруженного конфликта, в том числе и при огнестрельных ранениях живота. '.

Огнестрельные ранения живота имеют принципиальные отличия от повреждений живота, вызванных действием других травмирующих факторов [14, 92, 96, 99, 120, 131, 268 и др.]. Недостаточный опыт в лечении этой категории пострадавших в мирное время определяет высокую частоту (до 50% и более) послеоперационных осложнений и летальность (18%-25%) [14, 169, 181, 196, 250, 258, 288, 291 и др.]. В тоже время огнестрельные ранения живота — наиболее сложная проблема военно-полевой хирургии, что подтверждает опыт хирургической работы в период Великой Отечественной войны 1941;1945 гг., в Афганистане и на Северном Кавказе [6, 10, 11, 14, 34, 86, 159, 169, 240, 241, 267 и др.]. В той мере, в какой огнестрельная рана отличается от других типов ран, перитонит огнестрельного происхождения патогенетически отличен от перитонита при травмах и острых хирургических заболеваниях живота. Специфическим фактором его патогенеза является функциональное состояние органов брюшной полости, находящихся в зоне раневого канала и временной пульсирующей полости. В частности, мощный гидродинамический удар возникает при повреждении полого органа, наполненного жидким содержимым (желудок, кишечник, мочевой пузырь). В момент ранения происходит повреждение тканей и органов как в брюшной полости, так и за ее пределами. Клинически это выражается субсерозными гематомами, точечными и сливными кровоизлияниями, надрывами брюшины, образованием различных по протяженности, величине и форме участков, лишенных брюшинного покрова, а также тромбозом кровеносных сосудов, контузией органов, а в наиболее тяжелых случаях и нарушением их анатомической структуры [14, 129, 194, 228, 245, 247, 271, 275,.

282 и др.]. Таким образом, при огнестрельном проникающем ранении живота, сопровождающемся повреждением внутренних органов, брюшная полость рассматривается как своеобразная огнестрельная рана с огромной раневой поверхностью, по площади почти равной поверхности кожного покрова. Огнестрельная травма в таких случаях, как правило, отличается тяжестью, массивной кро-вопотерей и развитием шока [13, 83, 116, 131, 156, 194, 228, 247, 270, 275 и др.].

В структуре санитарных потерь современных войн частота огнестрельных ранений живота составляет 5−7% [13, 80, 83, 104, 179, 279 и др.]. По сводным статистическим данным, частота ранений живота среди всех боевых повреждений во время войны в Афганистане составила в среднем 5,8% с колебаниями в отдельные годы от 3,5% до 7,8%. Средняя летальность при этом за все годы достигла 31,4% [11, 104, 214, 215, 216, 221, 267 и др.]. На Северном Кавказе в структуре санитарных потерь ранения живота отмечены в 3% с летальностью 10,6% [6,17,27,40,51,113,238 и др.].

Вопросы медицинского обеспечения раненых с огнестрельными повреждениями живота в местных лечебно-профилактических учреждениях, находящихся в зоне вооруженного конфликта, недостаточно освещены в отечественной и зарубежной научной литературе [31, 39, 175, 197, 198 и др.]. Механизм огнестрельной раны живота остается одной из основных причин неблагоприятных исходов даже в лечебных учреждениях, специально предназначенных для оказания помощи в вооруженных конфликтах и имеющих все необходимые диагностические и лечебные возможности. Из выше сказанного становится понятным сложность оказания хирургической помощи в местных гражданских лечебных учреждениях, расположенных в зоне вооруженного конфликта, при дефиците диагностического и медикаментозного обеспечения, отсутствии консультативной помощи и эвакуации.

В таких условиях нужны эффективные диагностические и лечебные метод, икц как в дооперационном, так и в раннем послеоперационном периодах. Они должны быть простыми, в то же время обеспечивающими должный объем хирургической помощи и доступными к применению, независимо от оснащенности учреждения. Поэтому обсуждение принципов диагностической и лечебной тактики при огнестрельных ранениях живота сохраняет высокую актуальность не только для гражданских лечебных учреждений, находящихся в зоне вооруженного конфликта, но и для всех стационаров, которые занимаются оказанием хирургической помощи при таких повреждениях [31, 39, 175, 197, 198 и др.].

Цель данного исследования — определить и обосновать объем диагностических исследований и лечебных мероприятий при огнестрельных ранениях живота в центральной районной больнице, находящейся в зоне вооруженного конфликта.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие Задачи:

1. Провести анализ структуры раненных с огнестрельными повреждениями живота, поступивших в больницу в условиях вооруженного конфликта.

2. Определить особенности оказания хирургической помощи раненным в живот в больнице в условиях вооруженного конфликта.

3. Обосновать оптимальный объем диагностических исследований у раненных с огнестрельными повреждениями живота в условиях вооруженного конфликта.

4. Обосновать оптимальный объем лечебных мероприятий у раненных с огнестрельными повреждениями живота в условиях вооруженного конфликта.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые изучена структура раненных с огнестрельными повреждениями живота, поступивших в больницу в условиях вооруженного конфликта.

Впервые разработана и обоснована диагностическая схема при поступлении раненных с огнестрельными повреждениями живота в больницу, находящуюся в зоне вооруженного конфликта, основанная на простых и доступных.

• t. методах исследования.

Впервые разработана и обоснована схема действий хирурга, при поступлении раненного с огнестрельным повреждением живота в больницу, находящуюся в зоне вооруженного конфликта.

Определены и научно обоснованы возможные и наиболее эффективные диагностические методики и объемы лечебных мероприятий при огнестрельных ранениях живота в больнице, находящейся в зоне вооруженного конфликта, в условиях дефицита медико-технического снабжения, практического отсутствия консультативной помощи и эвакуации.

Практическая значимость заключается в том, что разработанная схема необходимых диагностических исследований при поступлении раненных в живот позволяет в условиях дефицита медицинского снабжения при минимальных возможностях своевременно диагностировать огнестрельные проникающие ранения живота. Применение с 1995 г. разработанной диагностической схемы и четкая организация её- выполнения позволили сократить диагностический период в среднем на 2,5 часа по сравнению с таковым в 1994 г., в начале вооруженного конфликта:

Разработанные методики и объемы предоперационной подготовки, оперативных манипуляций и послеоперационного ведения у раненных в живот позволили добиться при дефиците медицинского снабжения следующих исходов лечения: послеоперационные осложнения — 20,1%, послеоперационная летальность — 13,6%, средняя продолжительность нахождения раненного в живот в стационаре — 29,4 + 0,4 дня, что вполне соответствует аналогичным показателям в военных лечебных учреждениях в Афганистане и на Северном Кавказе.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В больнице, расположенной в зоне вооруженного конфликта, при дефиците медицинского снабжения нужны доступные, простые и в тоже время эф-■- фективные диагностические методики при оказании хирургической помощи раненным в живот: анамнез, физикальное исследование, катетеризация мочевого пузыря и пальцевое исследование прямой кишки. В сомнительных случаях, а также при закрытых повреждениях живота, эффективным диагностическим методом является лапароцентез.

2. В больнице, находящейся в условиях вооруженного конфликта и при дефиците медицинского снабжения, отсутствии консультативной помощи и эвакуации раненным в живот должна оказываться квалифицированная хирургическая помощь в полном объеме. Все оперативные манипуляции должны быть проI стыми, направленными на остановку кровотечения и полноценную санацию брюшной полости. Резекции поврежденных участков кишечника с восстановлением проходимости должны выполняться только в реактивной фазе огнестрельного перитонита. Во всех остальных случаях необходимо наложение энтеро-или колостомы.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационного исследования используются в практической работе в Республиканской клинической больнице г. Грозного и в Аргунской ЦРБ Чеченской Республики, а также включены в учебный процесс курса экстренной медицинской помощи кафедры неотложной помощи и кафедры медицины катастроф РМАПО Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 статей, в том числе 2 статьи в центральных медицинских журналах.

Апробация. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном кафедральном совещании курса экстренной медицинской помощи кафедры неотложной помощи и кафедры медицины катастроф РМАПО Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (22 марта 2006 г.), на втором международном форуме «Неотложная медицина в мегапо-• лисе» (Москва, 20−21 апреля 2006 г.), на юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной клинической медицины», (г. Подольск 17 мая 2006 г.), на XXXVI научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС (г. Красногорск, 25 мая 2006). Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5-и глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 3 рисунками.

Список литературы

.

выводы.

1.Среди всех раненых, поступивших в больницу, находящуюся в зоне вооруженного конфликта, раненные в живот составили 8,5%, что больше по сравнению с аналогичными данными медицинских учреждений силовых министерств по Афганистану (5,8%) и Северному Кавказу (3%).

2. В больнице, находящейся в зоне вооруженного конфликта, хирургическая помощь при огнестрельных ранениях живота, оказывается как местному населению (81%), так и военнослужащим (19%) при дефиците медикаментозного снабжения, отсутствии эвакуации и возможности консультативной помощи. Среди раненых из числа местного населения 11,8% составили дети и 5,5%) раненые в возрасте старше 60 лет, что в определенной степени усложняет оказание хирургической помощи.

3. Исходя из существующих возможностей медицинского снабжения, разработанная диагностическая схема позволяет оптимизировать диагностический процесс и своевременно определять показания к оперативному лечению у раненных в живот. Применение ее на практике привело к сокращению диагностического периода в среднем на 2,5 часа по сравнению с таковым в 1994 г., в начале вооруженного конфликта.

4. Послеоперационные осложнения при огнестрельных ранениях живота отмечены в 20,1%, послеоперационная летальность — в 13,6%, средняя продолжительность нахождения раненого в стационаре составила 29,4+ 0,4 дня, что соответствует аналогичным показателям в лечебных учреждениях силовых министерств по данным войны в Афганистане и контртеррористической операции на Северном Кавказе.

4. В больнице, расположенной в зоне вооруженного конфликта, раненным в живот должна оказываться квалифицированная хирургическая помощь в полном объеме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Особые условия работы больницы в зоне вооруженного конфликта диктуют необходимость при огнестрельных ранениях живота применения простых, доступных и в тоже время эффективных диагностических и лечебных методик. ,.

2. Основным в диагностике огнестрельных ранений живота является сбор анамнеза, физикальное исследование, катетеризация мочевого пузыря и пальцевое исследование прямой кишки. В сомнительных случаях, а также при закрыт тых поврежедениях живота, эффективным диагностическим методом является лапароцентез. •.

3. Обязательна предоперационная подготовка с внутривенным введением доступных инфузионных растворов (раствор Рингер-Локка, физиологический раствор и др.) в объеме 1,0 — 1,5 литров.

4. Раненного в живот надо оперировать только после выведения из шока, кроме случаев с продолжающим внутри брюшинным кровотечением.

5. Все оперативные манипуляции должны быть простыми, направленными на остановку кровотечения и полноценную санацию брюшной полости. Резекции поврежденных участков кишечника с восстановлением проходимости должны выполняться только в реактивной фазе огнестрельного перитонита. Во всех остальных случаях необходимо наложение энтероили колостомы.

6. При огнестрельном ранении живота имеет особое значение строгая последовательность выполнения всех этапов оперативного вмешательства: широкая срединная лапаротомияприоритетная остановка кровотеченияпрослеживание раневого канала на всем протяжении в брюшной полости и забрю-шинном пространствепо возможности назоинтестинальная интубация, а также обязательная дивульсия наружного сфинктер прямой кишки.

7. Отсутствие возможности эвакуации в специализированные лечебные учреждения, дефицит медицинского снабжения вынуждает привлекать родственников и близких к обеспечению раненных в живот антибиотиками, анальгетиками, инфузионными растворами, кровью и кровезаменителями.