Актуальность проблемы. Заболевания бронхолегочной системы, вызываемые воздействием промышленных аэрозолей, до настоящего времени остаются одной из актуальных проблем профессиональной патологии. Так, в России профессиональные болезни легких за последние пять лет составляют 33,6−36,1% в структуре хронических форм профессиональной заболеваемости, в Санкт-Петербурге и Ленинградской области — до 15,1% (Артамонова В.Г., 2001, 2006; Измеров Н. Ф., 2002).
Ведущий причинный фактор профессиональной патологии легкихпыль, обладающая определенными фиброгенными свойствами, способна вызывать повреждение не только всех структур бронхов, но и интерстициаль-ной легочной ткани (Begin R., 1989; Burge P., 1994; Zou S: et al., 1995).
Подавляющее число заболеваний органов дыхания связано с работой на горнодобывающих предприятиях. Именно в этой отрасли экономики отмечаются наиболее неблагоприятные условия труда, характеризующиеся вредным воздействием на организм производственных факторов, параметры которых значительно превышают санитарно-гигиенические нормы (Милиш-никоваВ.В., 1990; Кровякова Е. П., 1995; Миронова Г. Е. с соавт., 2001; Сине-постолЕ.А., 2003). Даже весьма эффективные комплексы инженерных средств борьбы с пылью далеко не всегда обеспечивают снижение содержания пыли в воздухе до допустимых уровней.
Разработка методов диагностики, изучение особенностей клинической картины и патогенеза профессиональных пылевых болезней легких должна базироваться на комплексной оценке воздействия производственной пыли с учетом иммунологических, биохимических и гистологических исследований, а также с использованием современных методов лучевой и эндоскопической диагностики.
Диссертационная работа выполнялась в рамках отраслевой программы научных работ Минздравсоцразвития по проблеме «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России (2001 — 2005).
Цель и задачи исследования
.
Целью настоящего исследования явилась разработка методов ранней диагностики и профилактики профессиональных заболеваний органов дыхания на основе изучения иммунологических и биохимических механизмов профессиональных заболеванийюрганов дыхания у горнорабочих золоторудного карьера: Для выполнения намеченной цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить особенности санитарно-гигиенических условий труда горг нерабочих золоторудного карьера, подвергающихсявоздействию высоко-фиброгенной: мелкодисперсной пыли, содержащей до 75% свободного диоксида кремния;
2. Провести скрининговое медицинское обследование рабочих данного производствас цельювыявления пациентов, страдающих хронической об-структивиой болезнью легких (ХОБЛ).
3. Осуществить комплексное клинико-инструментальное обследование бронхолегочного аппарата горнорабочих золоторудного карьера с верифицированным диагнозом ХОБЛ и сопоставить полученные результаты со стажем работы в условиях профессиональной вредности.
4. Оценить состояние системной и местной иммунной защиты у горнорабочих золоторудного карьера с верифицированными диагнозами ХОБЛ и силикоза в, зависимости от стажа работы в условиях профессиональной вредности.
5. Провести сравнительный анализ функциональной активности альвеолярных макрофагов и фагоцитов, периферической-крови у горнорабочих золоторудного-карьера в зависимости от стажа> работы в условиях профессиональной вредности.
6. Разработать критерии ранней диагностики профессиональных заболеваний органов дыхания у горнорабочих: золоторудного карьера.
Научная* новизна. Впервые в результате комплексного исследования системного и местного иммунитета, функциональной активности альвеоляр-. ных макрофагов (AM) и фагоцитов, жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) и периферической' крови: изучены основные: иммунологические механизмы, закономерности и особенности формирования патологических процессов' бронхолегочного аппарата у горнорабочих золоторудного1 карьера,. больных ХОБЛ в сочетании с силикозом.
Изучены характер и роль нарушений местного иммуни тета и функциональной активности AM в формировании патологических процессов-у больных ХОБЛ в сочетании с силикозом. Установлены особенности патогенеза и характер нарушений: кислородзависимой бактерицидности AM и фагоцитов р периферической крови, а также их роль в развитии бронхиальной обструкf ции, эмфиземы и развития кониотического процесса в легких у горнорабочих золоторудного карьера, страдающих ХОБЛ в сочетании с силикозом.
I Проведенные исследования дополняют представления о патогенетических механизмах силикоза в сочетании с ХОБЛ у горнорабочих золоторудно-i го карьера, позволяют более: целенаправленно осуществлять диагностику.
I функциональных, морфологических и иммунологических нарушений, а так.
1 же избежать ошибок в трактовке результатов исследования.
Практическая значимость. Использование результатов исследования.
— позволило повысить эффективность периодических медицинских осмотров горнорабочих золоторудных карьеров? путем оптимизации системы ранней f диагностики: профессиональных заболеваний органов дыхания- ¦
I На основе результатов диссертационных исследований разработаны методические рекомендации для врачей по диагностике: и профилактике.
I профессиональных болезней легких у горнорабочих золоторудного карьера:
Профессиональные болезни органовдыхания у горнорабочих золоторудного карьера", утвержденные заместителем — начальника Федерального медико-биологического агентства JI.H. Бежиной 05.04.2007 г.
Результаты материалов диссертации внедрены в лечебно-профилактическую работу ФГУ3 «Центр профпатологии промышленной и морской медицины» ФМБА России (акт о внедрении per. № 16 от 18.01.2007 г.).
Материалы диссертационной" работы также используются в учебном:. процессе: на кафедрах гигиены окружающей и производственной среды и медицины труда ГОУВГЮ Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У 24,6% горнорабочих золоторудного карьера, подвергшихся вредному ингаляционному воздействию высокофиброгенной пыли с высоким со. держанием свободного5диоксида кремния (до 75%) — диагностируется$бронхообструктивный синдром, патогномоничный для. ХОБЛ, что более чем в 2раза превышает ожидаемые показатели распространенности этойпатологии: длявсей популяции- (до 10%)) и характеризуется большей тяжестью функциональных и морфологических нарушений: Последнее: обстоятельствоможет быть объяснено сочетанным воздействием, двух, ведущих этиологических факторов (вредные производственные факторы и табакокурение) у этой категории пациентов.
2. Развитие и прогрессировать профессиональной патологии органов дыхания у горнорабочих золоторудного карьера: взаимосвязаны с нарушениями-иммунитета и фагоцитарной активностью клеток.
3. В основе одного из механизмов формирования функциональной недостаточности альвеолярных макрофагов у горнорабочих золоторудного карьера с верифицированным. диагнозом профессионального заболевания легких (ХОБЛ-силикоз) лежит избыточнаяшродукция-активных форм кислорода, приводящая к угнетению активности антиоксидантных ферментовокислительному повреждению мембран и нарушению фагоцитарной активности клеток.
Публикации: По теме диссертационной работы-опубликовано !3 научных работ.
Личный вклад автора. Вклад автора’заключается.в планировании, организации и проведении: исследования с выездом в район золоторудного карьера, формировании целей’и задач исследования, определении объема и методов исследования—, в анализе, обобщении и обсуждении полученных результатовв подготовке публикаций по теме диссертации.
Все эндоскопические (бронхоскопические) исследования с одновременным забором материала? для^ морфологических, иммунологических и биохимических исследований выполнялись лично автором. Доля участия в накоплении материала составляет 80%, в обобщении — до 100%.
Апробацияработы. Материалы диссертации докладывались, на IV Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», г. Москва, 2005 г.- на VI Национальном? конгрессе ринологов, Санкт-Петербург, 2005) — на научно-практической: конференции: СПбГМА им. И. И. Мечникова «Состояние: окружающей'- среды и здоровьянаселения Северо-Западного региона» (2006) — на XVI Национальном, конгрессе по болезням органов дыхания, (Санкт-Петербург, 2006);
Результаты исследованийобсуждались на. заседаниях кафедры гигиены окружающейи производственной среды и медицинытруда СПбГМА им. И. И. Мечникова.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводовпрактических рекомендаций. Работа иллюстрирована. 14 рисунками и 8 таблицами: Библиографическийуказатель включает. 278- наименований, в том числе 226 отечественных и 52 иностранных авторов;
ВЫВОДЫ?
I 1. Производственный процесс добычи золоторудного сырья открытым | способом сопряжен с. высоким уровнем профессионального риска, который | формируется преимущественно: всвязи с интенсивным¦ ингаляционным воз-| • действием силикоопасной пыли на фоне неблагоприятного: микроклимата. * 2. У горнорабочих золоторудного карьера ХОБЛ выявлена у 24,6% от | числа обследованных, что более чем в 2 раза превышает заболеваемость I ХОБЛ в популяции. Силикоз в сочетании-с ХОБЛ диагностировался, как пра-| вило, у горнорабочих, имеющих стаж свыше 15 лет. Патогномоничными при-| знаками силикоза являются фиброзные изменения в легких: узлового, интерстициального и узелкового характера в 66,7%, 23,8% и 9,5% соответственно.
3. Длительное воздействие производственной пыли у пациентов, страдающих силикозом в сочетании с ХОБЛ, приводит к формированию рестрик-тивных нарушений внешнего дыхания: Наиболее информативными являются показатели ЖЕЛ и ФЖЕЛ.
4. У горнорабочих золоторудного карьера, страдающих ХОБЛ, со стажем работы в условиях профессиональной вредности до 10 лет преобладают д. .
I эндоскопические признаки катарального, при стаже работы свыше 10 лет — атрофического эндобронхита и деформации трахеобронхиалыюго дерева.
Эволюцияморфологических: признаков хронического бронхита представля.
I ется сменой гипертрофических изменений слизистой: с последующим разви.
I тием катарального интрамурального деформирующего бронхита. I.
5: Механизмы формирования? функциональных нарушений системы органов дыхания у горнорабочих золоторудного карьера, страдающих ХОБЛ, обусловлены, прежде всего, нарушением функциональной активности и дисбалансом-'Г-клеточного звена системного иммунитета и формированием про.
I воспалительной реакции с участием фагоцитов периферической крови. 11ри.
5 этом тяжесть функциональных нарушений определяется наличием несостоятельности местного клеточного иммунитета^ и функциональной недостаточностью альвеолярных макрофагов. Наиболее выражены эти изменения у больных силикозом в сочетании с ХОБЛ.
6. Одним из патогенетических факторов функциональной недостаточности альвеолярных макрофагов у горнорабочих золоторудного карьера, страдающих силикозом в сочетании с ХОБЛ, является избыточная спонтанная продукция АФК, приводящая к угнетению активности антиоксидантных ферментов, окислительному повреждению мембран и нарушению фагоцитарной активности клеток. Вместе с тем, высокая базальная продукция АФК обуславливает развитие и прогрессирование воспаления, бронхиальной обструкции и фиброзных изменений в легких.
7. В патогенезе фиброзных изменений в легких (силикоза) ведущее значение принадлежит системной провоспалительной реакции, одним из основных элементов которой является спонтанная продукция АФК моноцитами и нейтрофилами периферической крови. Активация фагоцитов обусловлена несостоятельностью местных механизмов защиты и индуцируется Т-лимфоцитами, а степень выраженности определяется длительностью воздействия производственной пыли.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
Г. Основой профилактики, пылевых профессиональных заболеваний при добыче золота открытым способомг является разработка и внедрение комплекса гигиенических мероприятий, направленных на снижение концентрацийпыли в воздухе рабочей зоны, уменьшение тяжести труда, механизацию основных трудовых операций и оптимизацию теплового состояния организма.
2. Рекомендуется также разработка ивнедрение мер на повышение эффективности периодических медицинских осмотров горнорабочих, которые должны включать компьютерную спирографию с проведением пробы с р2-агонистом (сальбутамол 200 мкгр), что позволит улучшить раннюю выявляе-мость пациентов с ХОБЛ.
3. Все работающие, с признаками профессиональной патологии респираторной' системыдолжны находиться под диспансерным наблюдением с целью осуществления индивидуальной программы реабилитациипроведении базисной медикаментозной терапии.
4. При оценке функционального состояния иммунной системы необходимо учитывать направленность и степень выраженности нарушений местной защиты легких. При этом целесообразно исследование показателей не только системного^ но и местного иммунитета, а также функциональной активности макрофагов.
5. При подозрении на ХОБЛ при стаже работы более 5 лет рекомендуется проведение фибробронхоскопии с целью выявления ранних признаков эндобронхита.
6. В программу первичной профилактики заболеваний органов дыхания включить прием антиоксидантных препаратов, ингаляции с целью выведения пыли.
