Лечение больных с эпифизеолизами и переломами дистального эпиметафиза берцовых костей голени методом чрескостного остеосинтеза

Проблема лечения больных с переломами длинных трубчатых костей на уровне эпифизарных зон занимает особое место в травматологии детского возраста и сохраняет свою актуальность, главным образом, в силу непредсказуемости исхода этих повреждений [183]. Удельный вес указанных травм достаточно велик и составляет по данным ряда авторов от 3 до 20% [10, 32, 63, 140, 159, 172, 189, 209]. В стационарном лечении чаще всего нуждаются больные с переломами на уровне дистального эпифизарного росткового хряща берцовых костей, занимающие в структуре эпифизарных травм у детей второе место и составляющие в процентном отношении по разным данным от 11,7 до 46% [10, 32, 64, 68, 77, 82, 99, 120, 202, 159, 174].

Дистальный отдел голени является оптимальной моделью для изучения повреждений, вызывающих разрушение эпифизарного росткового хряща (ЭРХ) и его последствий, на что в своё время указывал W.P. Blownt (1957). Анатомические, биомеханические и функциональные особенности этого сегмента обуславливают не только высокую частоту травм на этом уровне, но и их патогенетическую и патологоанатомическую вариабельность.

Традиционные методы консервативного и оперативного лечения больных с исследуемым видом повреждений — ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой, скелетное вытяжение, открытая репозиция с внутренней металло-фиксацией — на наш взгляд, исчерпали свой потенциал для дальнейшего снижения числа неблагоприятных исходов, удельный вес которых составляет по данным различных публикаций от 5,1 до 32,4% [10, 32, 66, 99, 146, 156, 159, 173, 174].

Не оспаривая приоритет консервативных методов лечения в детской травматологии, провозглашаемый большинством авторов [3, 5, 8, 10, 12, 26, 29, 31−33, 64, 66, 82, 89, 91, 92, 99, 73, 109, 110, 117, 118, 128, 159, 194, 165, 169, 174, 185, 187, 188, 199], следует признать, что доля оперативных методов при лечении больных с переломами длинных костей остаётся незначительной, главным образом, в силу их травматичности [25, 230, 43−45,.

47, 62, 88, 100, 113, 114, 132, 137, 143, 144, 163], не обеспечивающих к тому же в полной мере комплекс необходимых условий оптимизации репаративных процессов [43, 44, 54, 88, 100, 101, 132, 163].

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения в необходимости обеспечения 3 основных условий, оптимизирующих восстановление повреждённых опорных тканей: стабильная фиксация, адекватная трофика и ранняя функция. В отношении эпифизарной травмы у детей особое значение приобретает, декларируемый большинством детских травматологов, принцип органо-сберегающего подхода при практической реализации этих условий [8, 10,54, 55,92,93, 100, 101, 118, 122, 146, 163].

Разрабатываемый в РНЦ «ВТО» имени академика Г. А. Илизарова метод чрескостного остеосинтеза оптимально сочетает в себе преимущества оперативного и консервативного способов лечения, чем и обеспечивает прочную базу для широкого и успешного его применения для лечения больных с травмами ЭРХ на уровне дистального отдела голени. Работы, основанные на клиническом опыте применения этого метода, показывают высокую его эффективность в отношении исследуемой группы больных [37, 39, 54, 101, 120, 132, 138, 140, 141].

Однако в практическом здравоохранении применение чрескостного остеосинтеза при лечении травм на уровне эпифизарных зон носит спорадический несистемный характер [32, 67, 70, 73, 82, 92, 163]. Во многом, это обусловлено отсутствием работ, основанных на глубоком и всестороннем анализе значительного клинического материала по этой теме. Остаются до конца не решёнными вопросы теоретического и практического обоснования применения ЧКО, его методические особенности в зависимости от конкретной клинической ситуации. Не освещены должным образом потенциальные угрозы метода при неумелом его применении или вследствие нарушения принципов. Решению этих и других задач посвящено данное диссертационное исследование.

Цель исследования:

Улучшение анатомо-функциональных результатов лечения детей с переломами дистального эпиметафиза берцовых костей голени на основе использования возможностей метода чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза в создании условий, оптимизирующих репаративпые процессы в повреждаемом при этом эпифизарном ростковом хряще.

Задачи:

1. Изучить механизмы и клинико-рентгенологические особенности эпифизеолизов и переломов дистального эпиметафиза берцовых костей голени у детей.

2. Обосновать целесообразность применения чрескостного остеосинтеза при лечении исследуемой категории больных.

3. Выявить рациональные компоновки аппарата и оптимальные варианты послеоперационного ведения больных в зависимости от особенностей клинических, рентгенологических и сонографических данных травматического повреждения дистального эпиметафиза берцовых костей голени.

4. Проанализировать ошибки и осложнения, определить способы их предупрежден ия.

5. Изучить результаты лечения и исходы.

Материал и методы исследования.

Объектом исследования явились 82 пациента в возрасте от 7 до 17 лет с эпифизеолизами и переломами дистального эпиметафиза берцовых костей, лечившихся методом чрескостного остеосинтеза.

При выполнении работы использовались клинический, рентгенологический, сонографический и статистический методы исследования, а также метод непрямой денситометрии и морфометрии.

Ультраснографические исследования проводились совместно с научным сотрудником лаборатории рентгенологических и ультразвуковых исследований Мальцевой JI.B. (руководитель лаборатории: д.м.н. профессор Г. В. Дьячкова).

Исследования методом непрямой денситометрии и морфометрии проводились совместно с научным сотрудником научного экспериментально-клинического отдела морфологических исследований Осиповой Е. В. (руководитель отдела: к.б.н. Г. Д. Сафонова).

Положение, выносимое на защиту Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез является высокоэффективным методом лечения больных с травматическими повреждения эпифизарного росткового хряща дистального отдела берцовых костей.

Научная новизна исследования и практическая значимость работы Впервые на большом клиническом материале показана обоснованность и эффективность метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с травмами дистального эпифизарного росткового хряща берцовых костей.

Предложены рациональные, щадящие и адекватные методики остеосинтеза и компоновки аппарата с учетом возраста пациентов и специфики повреждения. Этиопатогенетически обоснован оптимальный динамический режим межфрагментарного взаимодействия на период консолидации, создаваемый во время остеосинтеза и регулируемый аппаратом внешней фиксации, дифференцированно учитывающий особенности различных по свойствам повреждаемых тканей.

Показаны возможности неинвазивных методов исследования: сонографии и непрямой денситометрии и морфометрии для динамического контроля и коррекции процесса восстановления повреждённых опорных и мягких тканей на уровне дистального отдела голени у детей.

Подано 2 заявки на изобретение, получены удостоверения на 5 рационализаторских предложений.

Апробация диссертации и публикации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Курганского областного общества травматологов-ортопедов в 2002, 2003, 2004 и 2005 годах.

По материалам диссертации опубликовано 2 статьи в журнале и 8 тезисов в сборниках научных работ конференций, в том числе международного уровня.

Материалы исследования используются в практической работе врачей травматологов-ортопедов РНЦ «ВТО» при оказании экстренной специализированной помощи пострадавшим детям с исследуемыми травмами, а также включены в педагогический процесс кафедры травматологии и ортопедии ФПК и ППС обучения при РНЦ «ВТО» имени акад. Г. А. Илизарова.

Объём и структура работы Диссертация изложена на 232 странице и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы включающего 151 отечественного и 66 зарубежных авторов и списка больных. Работа включает 25 таблиц и 134 рисунка.

Выводы.

1. Травмы эпифизарного росткового хряща дистального отдела берцовых костей голени встречаются довольно часто, составляя по нашим данным 3,33% от общего числа переломов длинных костей у детей и 23,1% среди переломов на уровне эпифизарных зон, что наряду с непредсказуемостью формирования преждевременного эпифизеодеза сохраняет актуальность проблемы их лечения.

2. Многообразие клинико-рентгенологических проявлений переломов на уровне дистального эпиметафиза большеберцовой кости у детей, определяемое вариабельностью травмогенеза, а также неоднородность повреждаемых при этом тканей обуславливают приоритетное применение + для их лечения универсальных высокотехнологичных методов, к которым относится чрескостный остеосинтез.

3. Метод чрескостного остеосинтеза позволяет обеспечить большинство условий оптимизации репаративной регенерации дифференцированно в отношении костной и хрящевой тканей, располагающихся в одной зоне повреждения.

4. Предложенные нами методики чрескостного остеосинтеза и компоновки аппаратов, основываясь на важнейший в отношении детей органо-сберегающий принцип лечения, обеспечивают анатомическое и функциональное восстановление повреждённых тканей в короткие сроки, не лишая при этом ребёнка мобильности на период консолидации перелома.

5. Переломы дистального эпиметафиза большеберцовой кости у детей всегда сопровождаются повреждением капсулыю-связочного аппарата голеностопного сустава, подтверждаемое сонографическими исследованиями, что обуславливает необходимость его временной иммобилизации в послеоперационном периоде.

6. Исход эпифизарной травмы у детей зависит от факторов, обусловленных как особенностями травмогенеза, так и своевременностью и возможностями применяемого метода лечения. Ошибки и осложнения связанные с чрескостным остеосинтезом снижаются до минимума при условии соблюдения методик, легко устранимы при своевременной диагностике и адекватном лечении и не влияют на исход.

7. Дети, перенёсшие травму ЭРХ, подлежат регулярному клинико-рентгенологическому контролю вплоть до окончания роста. Для объективизации рентгенологических изображений исследуемого сегмента считаем целесообразным применение непрямой денситометрии и морфометрии.

8. Благоприятный исход, отмеченный нами у 98,04% пострадавших, свидетельствует о высокой эффективности метода чрескостного остеосинтеза при лечении травм эпифизарного росткового хряща дистального отдела голени, что позволяет рекомендовать его для более широкого применения в детской травматологии, а при открытых, компрессионных, оскольчатых переломах и при политравме рассматривать в качестве метода выбора.

Практические рекомендации.

1. С учётом высокой репаративной активности травмированных тканей у детей, чрескостный остеосинтез травм дистального эпиметафиза берцовых костей голени необходимо осуществлять по принципу ургентности.

2. С целью исключения дополнительной травматизации росткового хряща и эффективного использования лигаментотаксиса, репозиционные манипуляции необходимо осуществлять на фоне тракции, обеспечиваемой скелетным вытяжением за пяточную или таранную кости.

3. С целью исключения необоснованной травматизации росткового хряща спицы вблизи эпифизарной зоны в обязательном порядке следует проводить после тщательного анатомо-топографического ориентирования с применением накожных или накостных рентгено-контрастных меток.

4. Уровни, количество и направление проводимых спиц и компоновка аппарата должны быть адекватны анатомо-биомеханическим свойствам костных отломков, а также росту и массе ребёнка.

5. Во время остеосинтеза и в процессе фиксации в аппарате нельзя допускать компрессирующего воздействия фиксирующих элементов на эпифизарный ростковый хрящ, особенно в травмированной её части.

6. Нагрузка травмированной конечности с первых дней после травмы путём осуществления опорной и локомоторной функций ею является важнейшей составной частью реабилитационных мероприятий и фактором, обеспечивающим к тому же психо-эмоциональный комфорт ребёнка.

7. При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах с небольшой метафизарной частью фрагмента, решение о снятии аппарата необходимо принимать после клинической пробы на патологическую подвижность.

8. Все дети после травм эпифизарного росткового хряща независимо от непосредственного результата лечения должны наблюдаться у травматолога вплоть до окончания роста.