Лечение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста

Лечение пациентов с переломами шейки бедра остается одной из наиболее важных и сложных задач травматологии и гериартрии. Частота этого вида повреждений растет вместе с увеличением средней продолжительности жизни и доли пожилых людей в структуре нашего общества. В 1990 году во всем мире было диагностировано 1,3 млн. случаев переломов шейки бедра, прогноз на 2025 год составил 2,6 млн., на 2050 год -4,6 млн. таких случаев [112,170,196].

Основной контингент больных с переломами проксимального отдела бедренной кости составляют люди пожилого и старческого возраста, у которых велика распространенность остеопороза и хронической соматической патологии. Летальность среди таких пациентов существенно выше (в 12−16 раз), чем в целом для популяции такого же возраста [117,155,172]. В структуре причин смерти на первом месте стоят гипостатические пневмонии (50−55%), затем — сердечная недостаточность, тромбоэмболии, септицемия вследствие пролежней [23,46,90,118,173].

Несмотря на прогресс в технологии лечения переломов шейки бедренной кости, сохраняется большой процент отказов от оперативного лечения в пользу метода ранней мобилизации из-за тяжести общего состояния больных [59,206].

Однако, при этом методе невозможна полноценная активизация при сохраняющейся подвижности отломков и выраженном болевом синдроме. Низкая активность больных приводит к развитию гипостатических осложнений и еще большей декомпенсации сопутствующей патологии. Уровень смертности при использовании в качестве самостоятельного метода ранней мобилизации достигает 40−70% за первый год наблюдения. Все пациенты до конца жизни остаются социально дезадаптированными [27,34,60,96].

С учетом тяжести общего состояния пациентов, выраженности остеопороза и других неблагоприятных факторов необходимо более широкое внедрение малоинвазивных малотравматичных методов лечения переломов шейки бедра у больных пожилого и старческого возраста. Назрела необходимость упорядочить выбор метода лечения таких повреждений с учетом как общих, так и местных факторов.

Цель и задачи работы:

Основной целью данной работы было улучшение качества лечения, снижение смертности и осложнений при переломах шейки бедра у больных пожилого и старческого возраста.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Разработать алгоритм выбора метода лечения перелома шейки бедра, позволяющий сократить количество осложнений, смертность и улучшить качество лечения у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Усовершенствовать технику эндопротезирования тазобедренного сустава на фоне остеопороза.

3. Усовершенствовать технику остеосинтеза шейки бедра канюлированными винтами.

4. Определить возможность применения перкутанного остеосинтеза в лечении перелома шейки бедра у пациентов с субкомпенсированными и декомпенсированными сопутствующими заболеваниями.

5. Уточнить показания в сторону ограничения применения консервативного метода в лечении переломов шейки бедра.

Научная новизна.

• Разработан подход к лечению переломов шейки бедренной кости с учетом, в первую очередь, общего состояния пациентов и местных факторов (характера перелома, величины смещения отломков, степени остеопороза).

• Определено место в общей схеме лечения для каждого из методов.

• Предложена техника однополюсного эндопротезирования, позволяющая минимизировать количество интраоперационных осложнений.

• Усовершенствована методика перкутанного остеосинтеза шейки бедра.

• Доказано, что уменьшение группы неоперабельных больных может быть достигнуто за счет использования малоинвазивных технологий.

Практическая значимость.

• Разработана тактика лечения переломов шейки бедра у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от общего состояния, которая позволяет улучшить функциональные результаты и способствует медико-социальной реабилитации больных.

• Усовершенствована методика чрезкожного остеосинтеза шейки бедра канюлированными спонгиозными винтами в сторону снижения травматичности пособия и продолжительности операции.

• Предложенные инструменты облегчают технику перкутанного остеосинтеза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Алгоритм выбора метода лечения перелома шейки бедра у пожилых и стариков включает последовательную оценку степени компенсации сопутствующих заболеваний и возможность их коррекции, исходной активности пациентов и местных факторов (остеопороз, наличие смещения отломков, угол наклона плоскости перелома).

2. Предложенные технологии лечения позволяют минимизировать интра-и послеоперационные осложнения.

3. Применение усовершенствованного метода чрезкожного (перкутанного) остеосинтеза позволяет максимально сузить рамки использования консервативного, так называемого метода ранней активизации, а стало быть, снизить смертность и улучшить функциональные результаты лечения у пациентов с переломами шейки бедра.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации включены в материалы работы VII съезда травматологов-ортопедов России (г.Ярославль, 2002г) — конференции «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения — профилактика, лечение» (г.Москва, 2004 г.) — второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства (г.Москва, 2005 г.) — доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им И. М. Сеченова (6.12.2002г. и 15.01.2006 г.).

Публикации и внедрение результатов работы.

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, получен Патент РФ на полезную модель № 50 102 от 20.05.2005 года.

Предложенная тактика выбора метода лечения переломов шейки бедра, усовершенствованные методики перкутанного остеосинтеза и однополюсного эндопротезирования внедрены и используются в работе травматологической клиники ММА им. И. М. Сеченова, травматологических отделений ГКБ № 67 и ГКБ им. С. П. Боткина г. Москвы.

Материалы и методы исследования.

Проведен анализ результатов лечения 184 пациентов, с переломами шейки бедра, средний возраст которых составил 72,8±6,6 лет (от 60 до 89 лет), лечившихся в период с июня 1999 года по май 2005 года на клинической базе кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И. М. Сеченова в ГКБ им. Боткина. Средний срок наблюдения составил 32,0±19,9 месяцев (от 6 месяцев до 5 лет). Использовались клинический, рентгенологический, рентгенометрический, лабораторный методы исследования.

Выводы:

1. Предложенный алгоритм позволяет определить оптимальный метод лечения в зависимости от степени компенсации сопутствующих заболеваний, характера перелома и смещения отломков.

2. Усовершенствованная методика однополюсного эндопротезирования позволила полностью исключить переломы бедренной кости при вправлении эндопротеза, встречавшиеся до внедрения методики в 10,4%.

3. Предложенные хирургические инструменты для перкутанного остеосинтеза переломов шейки бедра канюлированными винтами позволяют свести к минимуму травматичность операции, возможность развития ближайших осложнений и сократить время работы на «открытой» ране на 40% по сравнению со стандартной методикой.

4. Применение перкутанного остеосинтеза шейки бедра на фоне декомпенсации сопутствующих заболеваний у больных пожилого и старческого возраста позволяет уменьшить количество гиподинамических осложнений на 16,3%, обострений сопутствующих заболеваний на 27,5%, смертность — на 47,5%, снизить интенсивность болевого синдрома и создать предпосылки для ранней полноценной активизации больных.

5. Зона применения метода ранней мобилизации должна быть максимально сужена. Его использование оправдано только у пациентов с крайней степенью декомпенсации (крайне высокая степень операционного риска).

Практические рекомендации.

1. Для улучшения ближайших и отдаленных результатов при выборе метода лечения переломов шейки бедра необходима последовательная оценка общих (степень компенсации сопутствующей патологии) и местных факторов (характер перелома, величина фрагмента, степень смещения отломков).

2. С целью профилактики интраоперационных переломов бедра при вправлении головки однополюсного эндопротеза целесообразно использование предложенной методики.

3. Остеосинтез шейки бедра лучше проводить канюлированными спонгиозным винтами без обнажения подвертельной области.

4. С целью снижения частоты гиподинамических осложнений и смертности у декомпенсированных больных необходимо ограничить использование метода ранней мобилизации за счет расширения показаний к малотравматичному пер кутанному остеосинтезу.