Использование физических (природных и преформированных) лечебных факторов курорта Сочи при восстановительном лечении в ходе диспансеризации пациентов с хроническим бронхитом

Актуальность поднятой проблемы констатируется неэффективным использованием физических (природных и преформированных) лечебных факторов российских курортов для восстановительного лечения постоянно проживающих в этих же рекреационных зонах лиц, состоящих под диспансерным наблюдением в местных муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу различных нозологических форм хронических заболеваний, включая хронические бронхиты (В.И.Старо-дубов, Н. П. Соболева, 2002; С. Н. Мамишев, 2002;А. Н. Разумов, 2003; К.А.Георгиади-Авдиенко, 2003; Г. А. Грачева, 2004). Более того, в резолюции Всероссийского форума «Здравница-2004» официально подчеркивается тот факт, что в настоящий период «в недостаточном объеме проводятся научные исследования по применению природных лечебных факторов в профилактике и лечении основных групп заболеваний у населения, использованию прогрессивных, интенсивных технологий лечения и оздоровления». Одновременно с этим в лечебных местностях Поволжья (И.С.Бадьянова, А. В. Яшков, Е. М. Гадзиева, 2004), на курортах Подмосковья (Т.Н.Афанасьева, В. Е. Новиков и др., 2004) и в здравницах Северо-Западного федерального округа (Г.Н.Пономаренко, В. П. Середа, А. С. Свистов, 2005) накоплен определенный региональный опыт по санаторно-курортной реабилитации пульмонологических больных. Однако проведенный в рамках представленного исследования анализ открытых литературных источников позволил констатировать, что в публикациях последних 5−7 лет отсутствует системный анализ использования клима-тобальнеофакторов курорта Сочи в схемах диспансеризации местных жителей, страдающих хроническим бронхитом. Вышеизложенное объясняет актуальность проведения дополнительных научных разработок по названной тематике.

Целью настоящего исследования стали: научный анализ, разработка и внедрение мероприятий комплексного восстановительного преемственного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах Сочи местных жителей, страдающих бронхитом (с включением аэро-, гелио-, бальнеопроцедур и аппаратной физиотерапии в индивидуальные схемы их диспансеризации). Поставленная цель определила решение следующих задач:

• критически проанализировать процесс использования врачами муниципальных учреждений здравоохранения Сочи в действующей системе диспансеризации местных жителей, больных хроническим бронхитом, (наряду с медикаментозными схемами лечения) климатобальнео-факторов указанного курорта;

• дать научное обоснование методологии (продолжительность, кратность, сезонность, совместимость) врачебных назначений аэро-, гелио-, морских процедур и бальнеолечения в сочетании с современными методами аппаратной физиотерапии при плановой диспансеризации местных жителей курорта Сочи, больных хроническими бронхитами;

• провести моделирование современных схем взаимодополнения медикаментозного и санаторно-курортного лечения в ходе плановой диспансеризации изучаемого контингента пациентов;

• объективизировать клинические, биохимические и иммунологические показатели здоровья названных диспансерных больных хроническим бронхитом при реализации авторской схемы их восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Сочи;

• изучить лечебно-профилактическую и медико-экономическую эффективность модифицированных автором схем восстановительной терапии (с включением природных и преформированных лечебных курортных факторов) в ходе диспансеризации постоянных жителей Сочи, находящихся под наблюдением в местных муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу хронического бронхита.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Впервые дано научное обоснование методологии (продолжительность, кратность, сезонность, совместимость) врачебных назначений аэро-, гелио-, морских процедур и бальнеолечения в сочетании с современными методами аппаратной физиотерапии и медикаментозными схемами лечения при плановой диспансеризации больных хроническим бронхитом, являющихся местными жителями курорта Сочи. Также впервые проанализирована эффективность и частота задействования врачами муниципальных учреждений здравоохранения Сочи климато-бальнеофакторов названного курорта в процессе плановой диспансеризации местных жителей, наблюдающихся в ЛПУ по поводу хронических бронхитов. Определенной теоретической значимостью исследования стало авторское моделирование различных схем взаимодополнения медикаментозного и санаторно-курортного лечения названного диспансерного контингента пациентов.

Практическая значимость данной научной работы констатируется полученным в 1998;2004 годах позитивным лечебно-профилактическим и медико-экономическим эффектом, когда плановое включение физических (природных и преформированных) лечебных курортных факторов по предложенной автором оригинальной системе врачебных назначений в индивидуальные схемы восстановительного лечения больных хроническим бронхитом позволило наблюдать оптимизацию клинических, биохимических и иммунологических показателей в 1,6−1,8 раза выше, чем у рандомизированных контрольных групп наблюдения, проходивших диспансеризацию при использовании традиционных медикаментозных схем лечения.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках плановой НИР Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации. Результаты исследования докладывались на: XI ежегодной научной сессии Сочинского муниципального института здоровья семьи (2002) — I и II ежегодных научных сессиях Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2002, 2003) — II региональной научной конференции «Санаторно-курортная реабилитация больных с пульмонологическими заболеваниями» (Геленджик, 2003) — на VI научно-практической конференции Краснодарского территориального Фонда обязательного медицинского страхования.

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (6,1 п.л.) и 1 статью в реферируемом научном журнале.

Структура и объём работы. Диссертационная работа состоит из введенияглавы — обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблемеглавы с изложением материалов, методов обследования наблюдаемых больных- 3-х глав собственных исследованийзаключения, выводов, рекомендаций, указателя литературы (120 отечественных и 45 зарубежных источников), приложений, в т. ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Сочи. Основной текст диссертации изложен на 149 страницах стандартного машинописного текста, включающего 35 иллюстраций (схемы, таблицы, диаграммы).

Выводы.

1. Критически проанализировав на статистически достоверном уровне (п=392, р<0,05) процесс диспансеризации постоянных жителей Сочи, наблюдающихся в местных муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу хронического бронхита (J 41.8- J 44.8 по МКБ-Х), необходимо констатировать слабое использование участковыми терапевтами в своей повседневной практике лечебных возможностей физических (природных и преформированных) факторов названного курорта.

2. Достаточно низкая эффективность традиционных реабилитационных мероприятий в период плановой диспансеризации изучаемого контингента пациентов (официнальные прописи медикаментозной терапии и ординарные методики физиотерапевтических процедур на штатном оборудовании районной поликлиники) объясняет высокую социальную востребованность научного моделирования современных схем взаимодополнения медикаментозного лечения различными ингредиентами санаторно-курортной реабилитации местных жителей Сочи, страдающих хроническими бронхитами.

3. Подобными ингредиентами являлись: бальнеотерапия в виде ингаляций с природной лечебной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой борной минеральной водой «Лазаревская" — пелоидолечение с помощью фасованных (на дочерних предприятиях БФО «Мацеста») форм Адлерской иловой грязиталассопроцедуры, которые назначались изучаемому контингенту больных в рамках настоящего исследования в виде модернизированных (для местных жителей курорта Сочи) схем врачебных назначений воздушных ванн, гелиотерапии и морских процедур, разработанных автором на основе унифицированных методик аэрои гелиотерапии, когда экспозиция сухих, влажных и сырых (теплых, индифферентных, прохладных, умеренно-холодных) воздушных ванн, а также морских процедур (обливания, обтирания морской водой, окунания, а также дозированное и свободное плавание в морской воде) корректировалась в сторону увеличения продолжительности, поскольку изучаемые диспансерные больные являлись постоянными жителями черноморского побережья Кубани, т. е. в течение многих лет были адаптированы к климатическим условиям названного курортного региона.

4. Назначение солнечных ванн (их продолжительность, кратность, сезонность) изучаемым группам диспансерных больных в период проведения настоящего исследования основывалось на индивидуальных особенностях течения названных заболеваний (J 41.8- J 44.8 по МКБ-Х) у конкретного пациента, а также на лечебном эффекте ультрафиолетовой радиации на конкретном лечебном пляже с учетом теплового ингредиента длинноволновой части солнечного спектра, когда биологическое определение эритемной биодозы проводилось биодозиметром Далфельда-Горбачева при параллельной регистрации напряжения солнечной радиации по пиранометру и интенсивности УФ радиации с помощью серийного отечественного спектрофотометра ОФД-1.

5. Кроме этого другими ведущими ингредиентами немедикаментозной терапии в период плановой диспансеризации больных хроническими бронхитами в стадии ремиссии являлись: АУФОК-терапия на аппарате МД-73 «Изольда» (Россия) — коррекция гипервязкости крови методом фототерапииреализация специальных комплексов ЛФК, синхронно связанных с дозированной физической нагрузкой рук и ног, совпадающей с фазами дыхания для формирования у наблюдаемых пациентов позитивного условного проприоцептивного дыхательного рефлекса.

6. Под влиянием предложенной автором схемы восстановительного лечения ряд клинико-функциональных показателей, таких как минутный объем дыхания, максимальная вентиляция легких, коэффициент использования кислорода, вентиляционный индекс и других характеристик внешнего дыхания, определяемых с помощью аппарата «Этон-01», практически, нормализовались у 71,1−80,7%. Одновременно с этим больные контрольной группы наблюдения, проходившие диспансерное наблюдение с включением только медикаментозной терапии и традиционных физиотерапевтических методик, улучшили аналогичные показатели только на 5−8% по завершению этих диспансерных мероприятий.

7. На статистически достоверном уровне зарегистрирована позитивная динамика показателей ПОЛ, когда исходно сниженный уровень МДА эритроцитов от 8,03 ± 0,28 до 8,06 ± 0,41 восстановился после лечения до уровня 9,38 ± 0,24 (при р<0,01) у пациентов основной группы наблюдения и остался на достаточно низком уровне (8,66 ± 0,42 при р<0,05) у пациентов контрольной группы наблюдения.

8. Нормализация коэффициента К (соотношение С4/С3) у больных хроническим бронхитом основной группы наблюдения свидетельствует об оптимизации процесса образования циркулирующих иммунных комплексов как естественной реакции оздоровления вследствие предложенной восстановительной терапии. Полученные в ходе исследования достоверные данные говорят не только об активации иммунологических показателей, например, Т-лимфоцитов крови, но и о нормализации хелперно-супрессорного равновесия после лечения по авторским схемам диспансеризации больных хроническим бронхитом.

9. В результате эффективной реализации модернизированных автором схем восстановительного лечения за период 1998;2005 годов удалось добиться снятия с диспансерного учета (вследствие нормализации подавляющего числа показателей функции внешнего дыхания, ПОЛ, иммунного и биохимического статуса, полной регенерации степени двигательных возможностей и т. д.) 10,69% больных хроническим бронхитом (J 41.8- J 44.8 по МКБ-Х) основной группы наблюдения, тогда как среди пациентов контрольной группы (проходивших диспансеризацию по традиционным схемам лечения) число снятых с диспансерного учета за последние 4−5 лет составило только 1,96% от числа наблюдений и оказалось в 5,1 раза меньше, чем среди больных основной группы.

10. О лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности предложенных индивидуальных схем восстановительного лечения постоянных жителей Сочи, состоящих в муниципальных учреждениях здравоохранения под диспансерным наблюдением по поводу хронического бронхита, свидетельствует тот факт, что без улучшения показателей здоровья диспансерные мероприятия закончили 22,55% пациентов из контрольной группы наблюдения (где лечебные курортные климатобальнеотерапевтические факторы российского Причерноморья системно не применялись) и только 1,38% пациентов основной группы наблюдения, которым интенсивно назначались по авторским методикам аэро-, гелио-, морские процедуры на фоне сочетанного применения как рациональных схем современной медикаментозной терапии, так и прогрессивных форм немедикаментозного лечения (эфферентное ультрафиолетовое облучение крови, пелоидотерапия, ингаляции с местной природной лечебной минеральной водой «Лазаревская» и др.).

Рекомендации.

Разработанные в рамках представленного научного исследования медицинские технологии взаимодополнения схем врачебных назначений медикаментозного и немедикаментозного восстановительного лечения больных хроническим бронхитом могут быть успешно реализованы не только на федеральном курорте Сочи, но и в других курортных местностях Российской Федерации, поскольку указанные диспансерные мероприятия унифицированы и просты для освоения медицинским персоналом здравниц и участковыми врачами муниципальных учреждений здравоохранения.

Заключение

.

В резолюции Всероссийского форума «Здравница-2004» официально подчеркивается тот факт, что в настоящий период «в недостаточном объеме проводятся научные исследования по применению природных лечебных факторов в профилактике и лечении основных групп заболеваний у населения, использованию прогрессивных, интенсивных технологий лечения и оздоровления». Проведенный в рамках представленного исследования анализ открытых литературных источников позволил констатировать, что в публикациях последних 5−7 лет отсутствует системный анализ использования климатобальнеофакторов курорта Сочи в схемах диспансеризации местных жителей, страдающих хроническим бронхитом. Вышеизложенное объясняет актуальность проведения дополнительных научных разработок по названной тематике.

Целью настоящего исследования стали: научный анализ, разработка и внедрение мероприятий комплексного восстановительного преемственного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах Сочи местных жителей, страдающих бронхитом (с включением аэро-, гелио-, бальнеопроцедур и аппаратной физиотерапии в индивидуальные схемы их диспансеризации). Поставленная цель определила решение следующих основных задач:

• дать научное обоснование методологии (продолжительность, кратность, сезонность, совместимость) врачебных назначений аэро-, гелио-, морских процедур и бальнеолечения в сочетании с современными методами аппаратной физиотерапии при плановой диспансеризации местных жителей курорта Сочи, больных хроническими бронхитами;

• провести моделирование современных схем взаимодополнения медикаментозного и санаторно-курортного лечения в ходе плановой диспансеризации изучаемого контингента пациентов;

• объективизировать клинические, биохимические и иммунологические показатели здоровья названных диспансерных больных хроническим бронхитом при реализации авторской схемы их восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Сочи.

Предметом исследования являлись существующий теоретический и научно-практический подход к системному использованию климато-бальнеотерапевтических курортных лечебных факторов в процессе медико-социальной реабилитации больных хроническим бронхитом. Объект исследования составил конкретный ход научного моделирования и реализации механизма сочетанного использования талассопроцедур, бальнеотерапии, рациональных методов медикаментозной терапии и аппаратной физиотерапии в индивидуальных схемах восстановительного лечения постоянно проживающих на курорте Сочи больных различными нозологическими формами хронического бронхита (J 41.8- J 44.8 по МКБ-Х) на различных этапах диспансеризации. В качестве баз исследования в 1998;2004 годах были определены: муниципальное учреждение здравоохранения Сочи «Городская поликлиника № 1" — санаторий «Сочи» Медицинского центра Управления делами Президента РФсанаторий «Ставрополье» (Центральный район курорта Сочи). Основная база исследования — муниципальное учреждение здравоохранения (МУЗ) «Городская поликлиника № 1» расположена в Центральном районе курорта Сочи, размещается в типовом 3-х этажном здании, построенном в 1975 году, рассчитана на 350 посещений в день. Поликлиника — многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, в основу работы которого положен территориально-участковый принцип: оказание медицинской помощи на дому и в поликлинике, профилактические мероприятия по предупреждению заболеваний. В составе МУЗ «Городская поликлиника № 1» функционируют 5 терапевтических подразделений поликлиники по обслуживанию взрослого населения, которые расположены в различных микрорайонах города Сочи. Обслуживаемый автором исследования (как участковым врачом, работающим в данном МУЗ с 1985 года) 30 терапевтический участок входит в терапевтическое подразделение № 2, насчитывает 2005 человек. Характеристика единиц наблюдения представлена в таблице 6.

Для контроля за изменением ряда клинических показателей у основной и контрольной групп наблюдения на различных этапах проводимого восстановительного лечения больных хроническим бронхитом использовался аппарат для регистрации функции внешнего дыхания «Этон-01». Одновременно с этим у наблюдаемых больных хроническим бронхитом в ходе их диспансеризации проводилось динамическое исследование мокроты по методике В. В. Меньшикова (цвет, запах, консистенция, деление на слои, характер, рН) — микроскопия мокроты с целью обнаружения кристаллов Шарко-Лейдена, спиралей Куршмана, пробок Дитрихаалгоритмического анализа мокроты по методу Капрала, позволяющего дать достоверную оценку активности воспалительного процесса, степени выраженности аллергического и обструктивного компонентов заболевания. Кроме этого об активности воспалительного процесса судили по показателям клинического анализа крови, динамике уровня сиаловых кислот, фибриногена, серомукоида и С-реактивного белка. Использовали 2-уровневый принцип оценки иммунного статуса. К тестам 1-го уровня относили подсчет лейкоцитарной формулы, определение количества Т-лимфоцитов, концентрации иммуноглобулинов (lg) А, М, G по Manchini методом радиальной иммунодиффузии в геле, IgE методом иммуноферментного анализа по Нго. В качестве тестов, позволяющих оценить неспецифическую резистентность организма, были выбраны показатели фагоцитарно-клеточной защиты организма: фагоцитарный показатель (ФП) — процент фагоцитирующих клеток, фагоцитарный индекс (ФИ) — среднее число микробов, поглощенных 1 фагоцитомпереваривающая способность оценена по индексу завершенности через.

30 мин и 2 ч. Оценивали резервные возможности нейтрофилов по восстановлению нитросинего тетразолия (НСТ-тест). Тестами 2-го уровня уточняли локализацию пораженного звена среди субпопуляций Т-лимфоцитов. Для оценки иммунного статуса применяли метод монокло-нальных антител и определяли количество CD3 (Т-лимфоцитов), CD4 (Т-лимфоцитов с хелперной функцией — Тх), CD8 (Т-лимфоцитов с су-прессорной функцией — Тс). Перекисное окисление липидов (ПОЛ) оценивали по конечному продукту — малоновому диальдегиду (МДА). Суль фгидрильные группы и токоферолы в мембранах эритроцитов определяли методами К. Sedla и Biery. В ходе статистической обработки данных вычисляли интенсивные, экстенсивные коэффициенты, средние величины, ошибки репрезентативности, критерии Стьюдента, использовали коэффициенты вариаций, корреляционный анализ. Статистическую обработку результатов исследований проводили на ПЭВМ IBM PC (хТ) на основе банка базы данных с использованием прикладной программы Statist.

Среди предлагаемых форм медикаментозного и немедикаментозного восстановительного лечения больных хроническим бронхитом (местных жителей Сочи) в ходе их плановой диспансеризации физические лечебные факторы названного курорта выступали (для пациентов основной группы наблюдения) в качестве обязательных ингредиентов (схема 1). Подобными ингредиентами являлись: бальнеотерапия в виде ингаляций с природной лечебной минеральной водой «Лазаревская" — грязелечение с помощью фасованных БФО «Мацеста» форм Адлерской иловой грязиталассолечение назначалось изучаемому контингенту в виде модернизированных (для местных жителей курорта Сочи) схем врачебных назначений воздушных ванн, гелиотерапии и морских процедур, разработанных автором данного научного исследования на основе унифицированных методик сочинского муниципального института здоровья семьи (Б.JI. Винокуров и др., 1998). Экспозиция назначаемых талассопроцедур больным хроническим бронхитом на санаторно-курортном этапе диспансеризации корректировалась в сторону увеличения их продолжительности, поскольку изучаемые диспансерные больные как постоянные жители курорта Сочи в течение многих лет были адаптированы к климатическим условиям названного федерального курорта. В ка- ' честве особого постоянного ингредиента системы восстановительного лечения выступали процедуры ЛФК по методикам Р. А. Дмуховского, A.M. Щеголысова, Ф. Г. Баранцева и др. (1998;2005). Ведущим реабилитационным фактором у больных хроническим бронхитом в стадии ремиссии являлась АУФОК-терапия. Для ее проведения использовали методику Ю. В. Попова и Л. М. Кукуй на аппарате МД-73 «Изольда» (Россия). Венозную кровь (после венопункции) облучали в кварцевом капилляре УФ-лучами с длиной волны 254 нм, затем осуществляли ее ре-инфузию в ту же вену. Больным назначали курс из 5 процедур АУФОК с интервалом 2−3 дня. Первая процедура была пробной с количеством облучаемой крови (ОК) 0,5−0,8 мл/кг массы тела больного. При хорошей переносимости в дальнейшем количество ОК увеличивали на 0,2−0,3 мл/кг массы тела пациента, доводя к 3−4-й процедуре до 1,5 мл/кг. К 5-й процедуре количество ОК снижали до 0,6−0,8 мл/кг массы тела больного.

Коррекцию гипервязкости крови проводили методом фототерапии. В стерильный флакон с консервантом «Глюгицир» забирали из кубитальной вены больного 200 мл крови. Систему для забора заменяли на систему для переливания. Прозрачный пластиковый шланг системы помещали в специальный аппарат МД-73 «Изольда» в котором кровь облучалась источником излучения с длиной волны 436 нм, плотностью 0,16 Вт/см". Скорость реинфузии крови 60 капель в 1 мин. Проводили по 5−6 таких процедур в течение 2 недель. Вязкость крови измеряли на ротационном вискозиметре «Low Shear 30″ (Швейцария) в диапазоне скоростей сдвига от 1,285 до 128,5 с» 1. Консервант — гепарин. ВП измеряли при скорости сдвига 128,5 с" 1.

В качестве эффективного бальнеологического фактора в рамках плановой диспансеризации больных хроническим бронхитом назначались ингаляции с природной минеральной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой борной минеральной водой «Лазаревская» из скважины № 84-Э Волконского месторождения. Переменными составляющими разработанной и реализованной авторской модели преемственного восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах постоянных жителей курорта Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу хронического бронхита, также выступали и современные низкодозовые схемы медикаментозной терапии (в т.ч. использование таблетированных форм метилксантиновингаляционной медикаментозной терапии с ипратро-пиума бромидомнебулайзерной терапии при оптимизации доз /?2-агонистов или антихолинергических средств). Пациентам с хроническими бронхитами из контрольной группы наблюдения назначались традиционные формы диспансерного лечения (Са-электрофорез на грудную клетку по ординарным методикам, официнальные прописи медикаментозной терапии).

Другим переменным ингредиентом предложенной схемы восстановительного лечения стала гирудотерапия. Проводившаяся в общем комплексе лечения гирудотерапия у названного контингента пациентов диктовала выбор следующих зон приставки лечебной пиявки: межлопаточная область на уровне 4-го, 5-го и 5-го, 6-го грудных позвонков по средней линии, на два и четыре поперечных пальца влево от средней линиизона над областью грудины по средней линии на уровне рукоятки грудины, на уровне прикрепления ребра и мечевидного отросткаправое подреберье (на 1 см ниже правой реберной дуги) — точка Кундалини (в проекции последнего копчикового позвонка). Первые 2−3 процедуры проводились по 1 зоне. Далее зоны последовательно чередовались. В зависимости от интенсивности болевого синдрома и его характера в отдельных случаях количество пиявок возрастало до 10 на сеанс (обычно 4−6 пиявок). Курс гирудотерапии обычно составлял 10 процедур, однако через 2−4 недели в зависимости от состояния здоровья больного курс лечения мог повторяться.

В ходе исследования под влиянием использования авторских схем восстановительного лечения для изучаемого контингента диспансерных больных (J 41.8- J 44.8 по МКБ-Х) наблюдалась существенная динамика ряда клинических показателей. В частности, в таблице 24 представлена динамика показателей внешнего дыхания, определяемых в ходе исследования при помощи регистрационного аппарата «Этон-01».

Вышеприведенные данные о динамике показателей внешнего дыхания состоят в прямой корреляционной связи с полученными автором изменениями других клинико-функциональных характеристик у наблюдаемого контингента больных в ходе диспансеризации, например, при алгоритмическом анализе мокроты по методу Капрала, что представлено в таблице 26.

Обсуждая данные таблицы 24 следует подчеркнуть, что нарушения показателей внешнего дыхания у изучаемых диспансерных больных до предложенного лечения были почти одинаковы как в основной группе, так и в контрольной. Однако после реализации авторских схем восстановительного лечения для больных основной группы наблюдения (модернизированные системы врачебных назначений воздушных, солнечных ванн, морских процедур, ЛФК, ингаляций с природной минеральной лечебной водой месторождения «Лазаревское», аппликаций на грудную клетку Адлерской иловой грязи, гирудотерапии и УФО крови) ряд клинико-функциональных показателей, таких как минутный объем дыхания, максимальная вентиляция легких, коэффициент использования кислорода, вентиляционный индекс и других характеристик внешнего дыхания, определяемых с помощью аппарата «Этон-01», практически, нормализовались у 71,1−80,7%. Одновременно с этим больные контрольной группы наблюдения, проходившие диспансерное наблюдение с включением только медикаментозной терапии и традиционных физиотерапевтических методик, улучшили аналогичные показатели только на 5−8%) по завершению диспансерных мероприятий. Более того, наряду с ярко выраженной позитивной динамикой показателей внешнего дыхания у пациентов основной группы наблюдения в основном нормализовались такие гемореологические характеристики, как вязкость крови и вязкость плазмы, тогда как у пациентов контрольной группы наблюдения аналогичные гемореологические показатели (после традиционных схем лечения на этапах диспансеризации) почти не изменились, существенно отличаясь в худшую сторону от нормы (табл. 25).

Проведенный алгоритмический анализ мокроты по схеме В. В. Меньшикова (таблица 26) выявил, что авторская модификация индивидуальных схем восстановительного лечения больных хроническим бронхитом (J 41.8- J 44.8 по МКБ-Х) у основной группы наблюдения способствовала существенному снижению степени остроты воспалительного процесса. Так, например, если до лечения у 26,3−27,1%) изучаемых больных в сутки выделялось не менее 3 ложек слизисто-гнойной мокроты, где количество лейкоцитов у 35,8−36,1%) указанных пациентов достигало более 50 в поле зрения при микроскопировании, то после лечения по авторским методикам количество подобных больных в основной группе наблюдения сократилось до 5,8% от общего числа наблюдений, тогда как среди пациентов контрольной группы данный клинико-функцио-нальный показатель остался почти на прежнем уровне. При этом у пациентов основной группы наблюдения почти в 50%о случаев резко снизилась изначальная патологическая выраженность аллергического компонента, что подтверждалось уменьшением количества эозинофильных лейкоцитов и кристаллов Шарко-Лейдена в нативном препарате. Кроме этого авторские схемы врачебных назначений климатобальнеофакторов курорта Сочи на фоне современных схем медикаментозной терапии, включая таблетированные, ингаляционные и небулайзерные ее формы, нивелировали изначально выраженную высокую интенсивность обструктивного компонента у больных хроническим бронхитом, что выражалось ростом почти в 6 раз количества изучаемых пациентов, у которых в нативном препарате мокроты после завершения курса лечения по авторским схемам практически отсутствовали (или констатировались единичные) спирали Куршмана. В снижении выраженности интенсивности обструктивного компонента использовался также критерий наличия капель липидов в альвеолярных макрофагах. При этом после лечения по предложенным автором схемам восстановительных процедур названные капли липидов отсутствовали у больных основной группы наблюдения в альвеолярных макрофагах у 38,1%, тогда как до лечения аналогичный показатель составлял 9,1−10,3%) от общего числа наблюдаемых пациентов.

В таблице 27 представлена динамика ряда магистральных лабораторных показателей крови (СОЭ, тромбоциты, протромбиновый индекс и др.), а также динамика ряда характеристик ПОЛ у наблюдаемого контингента пациентов под влиянием авторских схем включения в систему индивидуальных восстановительных процедур для них физических (природных и преформированных) лечебных факторов курорта Сочи на фоне иных немедикаментозных методов терапии (УФО крови на аппарате «Изольда», гирудотерапия, фототерапия и т. д.). Как видно из данных таблицы 27, исходно сниженный уровень МДА от 8,03 ± 0,28 до 8,06 ± 0,41 восстановился до уровня 9,38 ± 0,24 (при р<0,01) у пациентов основной группы наблюдения и остался на достаточно низком уровне (8,66 ± 0,42 при р<0,05) у пациентов контрольной группы наблюдения.

По завершению предложенного курса лечения у больных основной группы наблюдения достоверно снизился исходно повышенный уровень сиаловых кислот, СОЭ. Эти же показатели под влиянием традиционных методов диспансерного лечения не дали существенного снижения на статистически достоверном уровне. Одновременно с этим у больных основной группы наблюдения четко прослеживалась позитивная тенденция к снижению коагулопатических свойств крови посредством нормализации клинических значений тромбоцитарного звена гемостаза.

Динамика изменения показателей иммунного статуса больных хроническим бронхитом (J 41.8- J 44.8 по МКБ-Х) представлена в таблице 28. Обсуждая данные этой таблицы следует подчеркнуть, что нормализация коэффициента К (соотношение С4/С3) у больных хроническим бронхитом основной группы наблюдения свидетельствует об оптимизации процесса образования циркулирующих иммунных комплексов как естественной реакции оздоровления вследствие предложенной восстановительной терапии. Приведенные данные говорят не только об активации иммунологических показателей, например, Т-лимфоцитов крови, но и о нормализации хелперно-супрессорного равновесия после лечения по авторским схемам диспансеризации больных хроническим бронхитом.

Таким образом, данные таблиц 24−28 свидетельствуют о перспективности использования современных медицинских технологий диспансеризации больных хроническим бронхитом (J 41.8- J 44.8 по МКБ-Х), основанных на интенсивном задействовании физических (природных и преформированных) лечебных курортных факторов и иных немедикаментозных методов терапии, эффективность которых дополняется сведениями, представленными в главе 5 настоящего исследования.

Для оценки эффективности модернизированных автором схем восстановительного лечения постоянных жителей курорта Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением в муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу хронического бронхита (J 41.8- J 44.8 по МКБ-Х), были разработаны в рамках настоящего исследования соответствующие лечебно-профилактические и медико-экономические критерии, представленные в таблице 29. При этом следует учесть, что анализ отечественных и зарубежных источников по теме исследования констатировал отсутствие в специальной литературе подобных критериев эффективности диспансерного лечения названного контингента диспансерных больных (постоянных жителей крупнейшего федерального курорта страны). Исходя из критериев, представленных в указанной таблице, было произведено оценивание результатов проведенного в 2001;2005 годах восстановительного лечения (по авторским схемам) постоянных жителей Сочи, находящихся под диспансерным наблюдением (основная группа п=290- контрольная группа п=102) по поводу хронического бронхита в местных муниципальных учреждениях здравоохранения — базах исследования, что представлено в таблице 30.

Как следует из данных вышеприведенных таблиц, авторские схемы системного восстановительного лечения, предусматривающие обязательное использование теплых, индифферентных и прохладных (аэростатических, слабои среднединамичных), сухих или влажных воздушных ванн, дозированных солнечных ванн и морских процедур по оригинальной методике, изложенной в подразделе 2.4 настоящей работы, позволили (в сочетании с аппликациями лечебной грязи Адлерского месторождения, гирудотерапией, фототерапией, ЛФК, ингаляциями природной минеральной воды «Лазаревская» и УФО крови на аппарате «Изольда») на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,05) добиться снятия с диспансерного учета 10,69% больных основной группы наблюдения вследствие нормализации у них изначально измененных клинико-функциональных характеристик внешнего дыхания ЖЕЛ, минутного объема дыхания, максимальной вентиляции легких, дыхательного коэффициента и т. д.), а также показателей иммунного статуса. Одновременно с этим у 14,49% наблюдаемых в основной группе диспансерных больных хроническим бронхитом была отмечена после системного восстановительного лечения по авторским схемам устойчивая тенденция к нормальным значениям показателей алгоритмического анализа мокроты по методу Капрала (резкое снижение активности воспалительного процесса в бронхах, признаков аллергического или об-структивного компонентов) при нормализации показателей ПОЛ, фагоцитарно-клеточной защиты и т. д., что расценивалось как признаки значительного улучшения состояния здоровья. Вместе с тем следует констатировать, что эти же схемы восстановительного лечения оказались неэффективными для 1,38% от числа наблюдений больных основной группы, хотя количество пациентов хроническим бронхитом, оставшихся после лечения без улучшения состояния здоровья, составило 22,55%. При этом следует учесть, что среди пациентов контрольной группы наблюдения с аналогичными диагнозами число снятых с диспансерного учета за последние 4−5 лет составило только 1,96% от числа наблюдений и оказалось почти в 5 раз ниже, чем среди больных основной группы, поскольку диспансерные мероприятия пациентам контрольной группы наблюдения осуществлялись в 2001;2005 годах по менее эффективным (традиционным) схемам, где не задействовалась палитра разнообразных климатобальнеофакторов и лечебных грязей курорта Сочи.

Кроме этого к позитивным результатам исследования следует отнести динамику показателей болезненности и заболеваемости населения на терапевтическом участке № 30, где 19 лет работает врачом автор настоящего исследования (таблица 8). Как следует из данных названной таблицы, за период проведения исследования заболеваемость и болезненность населения хроническим бронхитом планомерно сокращалась вследствие реализации системного восстановительного лечения (по авторским модификациям) для указанного контингента пациентов. При этом снизилась заболеваемость с временной утратой трудоспособности, в т. ч. среди больных хроническим бронхитом (J 41.8- J 44.8 по МКБ-Х), что представлено в таблице 23.