Реконструкция функций верхней конечностей у больных с последствиями травм спинного мозга на уровне С5 — С6 позвонков

Шейная позвоночно-спннальная травма характеризуется тяжелой инвалиднзацней больных. or ром ноя медицинекон н социально-экономической значимостью, так как данная категория пациентов представлена, а основном людьми молодого к трудоспособного возраста, чья жизнь порой зависит от постороннего ухода, а нх лечение и реабилитации длительны и дорогостоящи. Реабилитации пациентов с последствиями травм шейного отдела спинного мозга • сложная и многоплановаязадача.

К числу многочисленных проблем у больных е последствиями повреждений шейного отдела спинного мозга принадлежит нарушение функций верхней конечности и кисти, выраженность которого зависит от уровня позвоночно-спннальной травмы и определяет степень физической недееспособности. Максимум функциональных выпадений наблюдается при осложненной травме С5-С6 позвонков. Как правило, такие пациенты прикованы к постели, не могут самостоятельно передвигаться в креслс-каталке, обслуживать себя, и жизнь их полное! ьн> зависит от постороннего ухода. Восстановление элементарных функций верхней конечности позволяет им самостоятельно обслуживать себя, дает определенную степень независимости от посторонней помощи, что, в конечном счете, улучшает качество жизни.

Реконструктивная хирургия верхней конечности при тетраплегнн имеет относительно короткую историю. Активное ее развитие началось та рубежом с середины XX века, когда встал вопрос об улучшении качества жизни пациентов с последствиями травм шейного отдела спинного мозга, и назрела необходимость нх более полной медико-социальной реабилитации. К решению проблемы активно подключились кистевые хирурги, но всем мире, и в настоящее время за рубежом реконструктивная хирургия верхней Конечности При тетраплегнн в силу своей специфики выделилась в отдельный раздел хирургии кисти и стала неотъемлемой частью реабилитации больных с последствиями повреждений шейного отдела спинного мозга.

В нашей стране должного внимания состоянию верхней конечности и кисти у паинстой с тетраилегиен не уделялось, н хирургическая реконструкция их фу]скинй пока не заняла должного места в системе реабилитации больных с последствиями травм шейиош отдела спинного мозга. Цель исследовании.

Целью исследования явилась разработка комплексной научно-обоснованной программы хирургического восстановления возможных жизненно необходимых двигательных функций верхней конечности у больных с последствиями повреждений спинного мозга иа уровне С5-С6 позвонков. Зилами исследовании.

1. Определить значение и возможности ортопедической коррекции нарушений функций верхней конечности, контрактур и деформаций в комплексной системе реабилитации больных с тетраплегией в результате повреждения спинного мозга на уровне С5-С6 позвонков.

2. Определить оптимальную хирургическую гак тку и методы ортопедической коррекции нарушений функций верхней конечности в зависимости от уровня повреждения спинного мозга, функционального состояния ее мыши н суставов, а также с уч? том необходимых для жизнедеятельности больных двигательных функций.

3. Изучить возможность одномоментной реализации у пациентов с тетраплегией различных ортопедических вмешательств в один этап.

— I Произвести анализ блнжайш их и отдзленн ы х результатов лечеимя. Научная нонмша.

С помощью клинических, злектрофнзнологнческих. лучевых методов диагностики у пациентов со спиналыюй травмой на уровне С5~С6 позвонков выявлена зависимость еггастнко-атрофического синдрома, контрактур и деформаций суставов верхней конечности от уровня и протяженности зоны повреждения епннного мозга. С учетом неврологического уровня травмы спниного моли, состояния мынш. наличия контрактур н деформации суставов определены оптимальная тактика и методы ортопедической коррекции нарушений функции верхней конечности.

Восстановление активного ралнбання предплечья у больных с полным параличом мышц предплечья и кисти осуществляли транспозицией задней порции дельтовидной мышцы на трехглавую. При наличии функционирующей илечелучевой МЫШЦЫ реконструкция разгибания в локтевом суставе выполнялась перемещением двуглавой мышцы плеча в позицию трехглавой.

Впервые у пациентов с полным параличом мыши предплечья, кисти и при наличии выраженной спастикн и ригидных сгнбательных контрактур кисти и пальцев использована тенотомия сгибателей кисти и пальцев с одновременным генодеюм сгибателей пальцевЭто вмешательство позволяет восстановить амплитуду движений в лучезалястном суставе и воссоздать пассивные кнстсвыс схваты, которые приводятся в действие разгибанием в локтевом суставе, супинацией предплечья, отведением и приведением плеча.

У больных с полным параличом мышц предплечья, кисти, но функционирующей илечелучевой мышцей первым этапом показана транспозиция этой мышцы на лучевые разгибатели кнетн н одномоментный тенолеэ разгибателей пальцев. Это вмешательство позволяет восстановить активное разгибание кисти и разгибай не пальцев при пассивном сгибании кисти. Тенодеэ сгибателей пальцев, позволяющий получить кистевые схваты, показан вторым тгапом.

У пациентов с сохранившимся активным разгибанием кисти с целью воссоздания кистевых схватов показан одномоментный «ИОЛ» разгибателей и сгибателей пальцев.

При наличии активного сгибания кисти докатана необходимость перемещения лучевого сгибателя кисти на глубокие сгибатели пальцев.

Предложенная тактика и методы ортопеднчеекой коррекции нарушений функции верхней конечности у больных е высоким и средним типом тстраплегин позволили осуществить восстановление необходимых для жизнедеятельности больных двигательных функций и избежать ослабления или уграты сохранинншхея функций. Впервые у пациентов с последствиями повреждений спинного мозга на уровне С5-С6 позвонков осуществлена реализация рэп и ч пых ортопедических вмешательств в один этап, позволившая сократить сроки госпитализации и послеоперационной реабилитации больных с тетраплегией. Основные положении л не"'рга ими. выносимые нп зашн гу.

1.Воссоздание у больных необходимых им как активных, гак ц пассивных двигательных функций возможно с помощью сухожильно-мышечных транспозиций, тенодезов и артродезов.

2.Предложенная тактика и методы ортопедической коррекции нарушений функции верхней конечности при верхнем и среднем типе тетраплегнн отличают такие качества, как минимально короткие сроки реабилитации, малотравматнчность и отсутствие функциональных потерь, что имеет огромное значение для данного контингента пациентов. npuKi и ческам значимое! ь.

В данной работе представлен современный подход к реабилитации верхней конечности у больных с последствиями повреждений спинного мозга на уровне С5-С6 позвонков, доказаны его эффективность и преимущество перед другими методами. Уточнён диагностический алгоритм обследования больных с позвешочно-епинальной травмой на уровне С5-С6 позвонков. Определено значение консервативного прели послеоперационного лечения. Данные проведенных исследований позволили объяснить формирование клинических проявлений тетраплегнн на верхней конечности и в соответствии с этим планировать реконструктивные программы.

Oni ими зацим реконструктивных программ, предложенных нами для пациентов с верхним и средним типом тетраплегнн, дала возможное л> сократить длительность пребывания в стационаре, сроки реабилитации, избежать ослабления или утраты сохранившихся функций верхней конечности, значительно повысив качество жизни пациенток. Апробации ма if риалов диссертации Основные положения диссертации доложены на:

1. Второй научно-практической конференции общества «Спинной Мозг» (Москва. 28 октября 2003).

2. Волк ран не кой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85 — летнему юбилею Института Травматологии и Ортопедии АМН Украины «Актуальные вопросы ортопедии и травматологии» (Киев, 19−2J нюня. 2004).

3. Симпозиуме с международным участием «Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника» (Москва, ГУН ЦИТО им. Н. Н. Приорова. 1314 октября 2004),.

Список работ, опубликованных, но теме диссертации.

1.Восстановленне активного разгибания предплечья у больных е повреждением шейного отдела спинного мозга на уровне С5-С6 позвонков. Вестинк травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. Л? 3. Москва, июль-сентябрь 2004 г, С. 35−39 (соавторы: Голубев В. Г., Басков А. В. Боев M B. Мершед Х.И.).

2. Восстановление активного разгибания предплечья у больных с повреждением шейного отдела спинного мозга на уровне С5-С6 позвонков Медицинская помощь, № 6, Москва, 2004 г. С. 18−20 (соавторы: Голубев В. Г. Басков А.В., Кавалерский I .M. Боев М. В., Мершед Х. М., Белобородое.

Е.Т.).

3.Реконструкция функций верхней конечности у больных с последствиями повреждений шейного отдела спинного мозги при переломах С5-С6 позвонков. Материалы симпозиума с международным участием.

Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника". ГУН ЦИТО им II.H. Приорова. Москва, 2004 г. С. 92−94 (соавторы: Голубев В. Г. Боен М.В., Мершед Х. И. Басков А.В.).

4- Реконструктивная хирургия верхней конечности в реабилитации больных с последствиями повреждений шейного отдела спинного мозга при переломах С5-С6 позвонковМатериалы 6-й городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем'», ГЬ № 10, Москва, 2004 I. С- 37−39 (соавторы: Голубев В. Г. Басков А. В,. Боев MB., Белобородое.

5. Реконструктивная хирургия верхней конечности при тетраплегни с функционирующим С6 сегментом спинного мозга. Материалы Всеукраннской научно-практической конференции с международным участием, посвяшенной 85 — летнему юбилею Института Травматологии и Ортопедии АМН Украины «'Актуальные вопросы ортопедии и травматологии». Киев. 2004 г, (соавторы Голубев В. Г. Басков А.В.) Об lit* м и структур:! диссертации.

Материал диссертации изложен на J 20 листах машинописного текста, иллюстрирован 70 рисунками, содержит 21 таблицу. Диссертация состоит из введения н 4 глав (обзора литературы, материалов и методов клинических исследований, лечения, анализа результатов хирургического лечения}, обсуждения, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 55 иностранпых нсточииков.

Заключение

.

Всесторонний анализ современных методов реконструкции, а также результатов нх применения и возникающих при этом осложнений позволил нам определить их отрицательные стороны: многоэтапное"*:

• большая травматнчность,.

• длительный реабилитационный периодослабление или утрата некоторых сохранившихся функций.

Исходя из этого, мы предложили с учётом спастики, контрактур н деформаций реконструктивные программы для каждого из типов тетраплегнн, максимально отвечающие функциональным потребностям пациентов и не имеющие вышеперечисленных недостатков.

Наиболее тяжелой с точки зрения неврологического дефицита на верхней конечности является группа 0, Реконструктивной хирургии у данной группы пациентов в зарубежной литературе посвящено мало публикаций. В отличие от ряда авторов, предлагающих лишь вмешательства на дистальных отделах конечности, направленные на стабилизацию кистевого сустава и ограничивающие, по нашему мнению, функциональные возможности больных, мы рекомендовали реконструктивную Программу, которая преследует следующие цели:

• воссоздание активного разгибания верхней конечности, а локтевом суставе^.

• устранение сгибательных контрактур кисти и пальцев с восстановлением полного объема движений в лучезапястном суставе и реконструкцией пассивного кистевою схвата.

Реконструкцию активного разгибания верхней конечности в локтевом суставе у пациентов группы 0 мы осуществляли 1-м этаном только с иомошью транспозиции задней порции m. dcltoidcos на гл. triceps brachii. чтобы избежать ослабления активного сгибания предплечья.

Устранение сгибательных контрактур кисти н пальцев с реконструкцией пассивного кистевого схвата выполнялось 2-м этаном с помощью тенотомин FCR, FCU, FDS и тенодеза FDP, FPL, Одновременно производили тенодез EDC и EPL. Восстановление полного объема движений в лучезапястном суставе не только не препятствует пользованию стабилизирующими кисть шинами со специальными адаптниными устройствами, но и обеспечивает хватательную функцию, функцию опоры и толкания, что очень важно для этой группы бальных.

Реконструктивная программа у пациентов (руппы 1. предложенная нами, преследует цели восстановления:

• активного разгибания предплечья;

• активного разгибания кисти,.

• пассивных кистевых схватов.

1-м этапом кем больным данной группы производилась реконструкция активного разгибания верхней конечности в локтевом суставе, учитывая сё несомненные преимущества, только транс позицией гп, biceps braehii на m, triceps braehii.

После восстановления активного разгибания предплечья 2-м этапом пациентам без сгнбательных контрактур кисти выполнялась транспозиция т. brachioradialis на лучевые разгибатели кисти, а также тенодез F. DC и EPL. Если до операции или при пассивном сгнбаннн кисти имелась тенденция к ко|теобразной деформации пальцев, мы одновременно стабилизировали пястно-фаланговые суставы по F. Zancolli.

3-м этапом после восстановления активного разгибания кисти осуществляли тенодез FDP и FPL для формирования пассивного цилиндрического и ключевого схватов. Для придания элементов отведения и противопоставления большому пальцу и обеспечения адекватного его положения в момент ключевого ехвата мы обязательно производили тенодез liPB и трансартнкулирную стабилизацию межфалангового сустава спицей Кирш мера. При недостаточном лалон но-лучевом отведении большого пальца из-за выраженной снастики собственных мышц кисти выполняли артродез трапеииопястного сустава.

2-м этапом у больных группы 1 с выраженными сгибательнымн контрактурами киста и пальцев вначале осуществляли тснотомию FCR, FCU, FDS с ннтраоперационной редрессацией лучезапястного сустава и тенодез FDP, FPI. н сразу после этого — транспозицию m, brachioradialis на лучевые разгиба гели кисти в положении достигнутого угла разгибания кисти, а также тенодез EDC и EPU.

Использованная нами реконструктивная программа позволила добиться значительных функциональных улучшений при сокращении числа хирургических этапов до 2−3 на одной конечности, а, следовательно, и уменьшения длительности пребывания в стационаре и сроков реабилитации, что важно в первую очередь для пациентов.

У пациентов групп 2−4, несмотря на разное число функционирующих мышц, разнообразие описанных в литературе методов реконструктивной хирургии и, как правило, редко встречающийся у них или невыраженный спастический синдром, мы выбрали сходную тактику оперативного лечення, преследующую следующие цели;

• воссоздание активного разгибания предплечья,.

• реконструкция пассивного цилиндрического и активного ключевого схватов. t-м этапом восстанавливали активное разгибание предплечья только транспозицией in. biceps brachii на m. triceps brachii с одновременным воссозданием пассивного разгибания пальцев при сгибании кисги под действием силы тяжести с помощью тенодеза EDC и EPL.

После периода реабилитации и восстановления активного разгибания верхней конечности в локтевом суставе 2-м этапом выполняли реконструкцию пассивного цилиндрического и активного ключевого схватов путём тенодеза FDP и транспозиции m. brachionwlialis на FPLДля придания адекватного положения большому пальцу в момент ключевого схвата использовали тенодез ЕРВ и трансартикулярную стабилизацию пястно-фалангового сустава спицей Киршнера. У части больных с когтеобразной деформацией пальцев после реконструкции пассивного разгибания пазьцев на этом же хирургическом этапе осуществляли стабилизацию пястио-фаланговых суставов по Е. Zancotii. Некоторым пациентам, не пожелавшим воссоздавать активное разгибание предплечья в локтевом суставе, «разгнбател ьная» и «сгибатсльная» фазы реконструктивной про|-раммы выполнялись в J этап.

Данная реконструктивная программа, предложенная нами пациентам групп 2−4, исключая риск ослабления или утраты сохранных функций, крайне важных для больных, позволила добиться значительных результатов при сокращении числа хирургических этапов до 2 на 1 конечности н таким образом — сроков реабилитации,.

Реконструктивная программа, рекомендованная нами для группы 5, также отличается от описанных в литературе, выполняется в 1 хирургическую сессию н преследует следующие мели:

• воссоздание пассивного раз| ибания пальцевреконструкция активного сгибания пальцев кисти.

Техника оперативного пособия аналогична вышеописанной, однако восстановление активного сгибания 2−5-го пальцев у больных группы 5 производилось транспозицией FCR на FDP Возможность активно пронкровать предплечье у пациентов этой группы переводит кисть в положение сгибания под действием силы тяжести и «запускает» эффект пассивного разгибания пальцев, что позволило нам использовать FCR для перемещения с минимальной потерей сохранных функций. Максимально соответствуя таким принципам реконструктивной хирургии, как обеспечение важных функциональных потребностей, миннинвазивность, минимальная травматичность, наименьшее число оперативных этапов и короткий реабилитационный период, это вмешательство дало возможность достигнуть у больных с тетраплегней значительного функционального улучшения. Выводы.

1.Огромное значение в комплексной системе реабилитации пациентов в позднем периоде травматической болезни шейного отдела спинного мозга приобретает реконструктивная хирургия, позволяющая больным достичь необходимых для жизнедеятельности двигательных функций н значительно повысить качество жизни.

2.Предложенная тактика и методы ортопедической коррекции при высоком и среднем типе тетраплегнн позволили достичь эффективной функциональной активности верхней конечности, снишн количество хирургических этапов и избежав функциональных потерь, что повлияло на качество и сроки послеоперационной реабилитации.

3. Одномоментная реализация нескольких этапов хирургического воссоздания функции верхней коиечносгн позволила уменьшить число оперативных вмешательств, сократи в длительность пребывания больных в стационаре и сроки послеоперационной реабилитации, что имеет решающее значение для данных пациентов. 4. Анализ результатов хирургического воссоздания функций верхней конечности при высоком и среднем типе тетраплегни доказал эффективность ортопедических вмешательств и повышении уровня адаптации к окружающей обстановке и качества жизни данного контингента пациентов.

Список литературы

I Allieu Y Genera! indications for functional surgery of the hand in tetraplegic patienls. Hand С J in, 2002; 18- 413−421.

2. Allien Y., Could B,. Chammas M. Functional surgery of the upper limb in high level tetraplegia Tech, Hand Upper Extremity Surg., 2000; 4: 50−68.

3. В rummer H. Hie winch operation. In: Second International Conference on Surgical Rehabilitation in Tetraplegia. Giens, France. J. Hand Surgery, 1984; 9A: 608−611.

4. Bryan R. The Moberg deltoid-triceps replacement and key-pinch operations in quadriplegia: preliminary experience. Hand, 1977; 9: 207−214.

5. Brys D-, Waters R. L, Effect of triceps function on the brachioradiafts transfer in quadriplegia. J. Hand Surgery, 1987; 12A: 237−239.

6. Colyer R. Kappehnan B. Flexor pallida longus tenodesis in tetraplegia at the sixth cervical level. J. Bone and Joint Surgery, 1981; 63A- 376−379.

7. Castro-Sierra A., Lopez-Pita A, A new surgical technique to correct triceps paralyses Hand, 1983; 15: 42−46,.

8. Coulct В., Allieu Y, Chammas M, Injured metamcre and functional surgery of the tetraplegic upper limb. Hand Clin. 2002; IS. 399−412.

9. De Benedetti M. Restoration of elbow extension power in the tetraplegic patient using the Moberg technique. J, Hand Surgery, 1979; 4A- 86−89.

10. Ejeskar A. Upper limb surgical rehabilitation in high-level tetraplegia. Hand Clin, 1988; 4- 585−599.

11. Ejeskar A. Re constructive hand surgery (clinical conference) — Spina] Cord, 1999; 37: 475−479,.

12. Ejeskar A, Elbow extension I land Clin., 2002; IS: 449−459.

13. Ejeskar A., Dahllof A. Results of reconstructive surgery in the upper limb of tetraplegic patients. Paraplegia, 1988; 26: 204−208.

14. Freehafer Л.А. Elbow extension and flexion-supinalion deformities in tetraplegia. J. Hand Surgery. 2000; 25B: 4: 366−368.

15 Freehafer A, A, Flexion and supination deformities ol' the elbow in tctraplegics, Paraplegia. 1977: 15: 221−225.

16, Freehafer A.A. Tendon transfers in patients with cervical cord injury. J. Hand Surgery, 1991; I6A: 804−809.

17, Freehafer A.A. Mast W. A, Transfer of brachioradtalis to improve wrist extension in high spinal-cord injury. J. Hone and Joint Surgery, 1967; 49Л: 64&652.

18, Freehafer A.A., Peckham P.H., Keith M. W" Mendel son LS. The brach ioradi. il is: anatomy, properties and value for tendon transfer in the tetraplegic. J. Hand Surgery. 1988; I ЗА: 99−104.

19 Freehafer A.A., Vonhaam E., Allen Vf. Tendons transfers to improve grasp after injuries of the cervical spinal cord. J, Bone and Joint Surgery, 1974; 56A 951−959,.

20 Fricdenberg Z. B, Transposition of the biceps brachii for triceps weakness. Journal of Bone and Joint Surgery, 1954,36A: 656−658,.

21 Fomer-Cordero I., Mudarra-Garcia J., Fomer-Valero J.V. The role of upper limb surgery in tetraplegia. Spinal Cord, 2003; 41: 90−96,.

22. Harmen van der Ltnde, Govert J. Snoek, Alexander C.H. Geurts, Hans A Knoop, Kinematic assessment of manual skill following functional hand surgery in tetraplegia. J. Hand Surgery, 2000; 25A: 1140−1146,.

23 Hentz V. R, Surgical strategy: matching the patient with the procedure. Hand Clin. 2002; 18:503−518.

24. I lent* V. R, Brown M. Keoshian L.A. Upper limb reconstruction in quadriplegia: functional assessment and proposed treatment modifications. J. Hand Surgery, 1983.8A: 119−131.

25. Hidchiko Saito. Evolution of surgery lor tetraplegic hands in Japan. Hand Clin,. 2002; 18:535−539.

26. Hiersche D. t Waters R. Interphalangeal fixation of the thumb in Mobcrgs key grip procedure. J I land Surgery, 1985: IDA- 30−32.

27 House J.H. Reconstruction of the thumb in tetraplegia following spinal cord injury. Clin. Orthop., 1985; 195: 117−128.

28. House J.H. Comadoll J., Daht A.L. One-stage key pinch and relea. se with thumb carpal-metacarpal fusion in tetraplegia. J. Hand Surgery, 1992; 17Л 530 538.

29 House J H" Gwathmcy F.W. Lundsgaard D.K. Restoration of strong grasp and lateral pinch in tetraplegia due to cervical spinal cord injury. JHand Surgery, 1976: 1A: 152−159.

30. Hoyen H. Gonzalez E, Management of Uic paralysed elbow in tetraplegia. Hand Clin,. 2002.18: И 3*133,.

31 Johanson M.E., Murray W.M. The unoperated hand: the role of passive forces in hand function after tetraplegia. Hand Clin., 2002; 18: 391−398, 32. Johnson D.L., Geltman H. Waters R., Tognella M. Brachioradialis transfer for wrist extension in tetraplegic patients who have fifth-cervical-level neurogical function. J. Bone and Joint Surgery, 1996; 78A. 1063−1067, 33 Kozin S.H., Bednar M, In vivo determination of available brachioradialis excursion during tetraplegia reconstruction. I Hand Surgery, 2001; 26A: 510−515. 34. Kozin S. H" Schloth C. Bilateral biceps-to-triceps transfer to salvage failed bilateral deltoid-to-triceps transfer a case report. J. Hand Surgery, 2002; 27A: 666 609.

35 Kuz J. Van Heest A.E., House J.H. Biccps-to-triccps transfer in tetraplegic patients: report of the medial routing technique and follow-up of three cases. J. Hand Surgery, 1999; 24A: 161−172.

36. Lamb D., Chan K.M. Surgical reconstruction of the upper limb in traumatic tetraplegia. J. Bone and Joint Surgery, 1983.65B: 291−298.

37 Landi A. Muleahcy M-J., Caserta G., Delia Rosa N. Tetraplegia: update on assessment. Hand Clin.* 2002; 18: 377−389.

38 Lcclcrcq C. Surgical rehabilitation for the weaker patients (groups I and 2 of the International Classification). Hand Clin. 2002; 18: 461−479.

39 Lieber R., Friden J., Ilobbs I. Analysis of posterior deltoid function one year after surgical restoration of elbow extension. J. Hand Surgery. 2003; 28A 288−293,.

40. Lo I.K.Y. Turner R, Connolly S., Delancy G. The outcome of tendon transfers forCG-spared quadriplegics.J. Hand Surgery, 1998; 23B: 2: 156−161 41 McCarthy C.K., House J. H, Van Heest A. Intrinsic balancing in reconstruction of the tetraplegic hand. J. Hand Surgery, 1997; 22A: 596−604.

42. McDowell C., Moberg ?. House J. The second international conference on surgical rehabilitation of the upper limb in tetraplegia, i. Hand Surgery. 1986; 11A 604−608,.

43. Mitford L. Severe paralysis from damage to the cervical spinal cord or other causes, (n: «The Hand» 2*ded Philadelphia: JB Lippincott, 1982: 218−221.

44. Moberg E. Surgical treatment for absent single-hand grip and elbow extension in quadriplegia. Principles and preliminary experience. J. Bone and Joint Surgery. 1975; 57A: 196−206.

45. Moberg E., Lamb D. Surgical rehabilitation of the upper limb in tetraplegia. Hand, 1980; 12- 209−213.

46. Mohamcd K.D., Rothwell A.G., Sinclair S.W., et at. Upper limb surgery for tetraplegia. J Bone and Joint Surgeiy, 1992; 74B: 873−879.

47. Kevol M" Briand E., Servant J.M. Biceps-to-triceps transfer in tetraplegia The medial route. J. Hand Surgery. 3999- 24B: 235−237.

48. Revol M, Tendon transfers as applied to tetraplegia. Hand Clin. 2Q02- 18 423−439.

Teissier J., Fallal C. Egon G Strategy for improving hand opening in the tetraplegic upper limb. Hand Clin., 2002; 18: 497−502.

50. Van lleest A-. Lee J. Wentdorf F-, House J. Split flexor pollicis longus lendon transfer for stabilization of the thumb interphatangeal joint: a cadaveric and clinical study. J Hand Surgery, 1999; 24A 1303−1310.

51 Waters R. Moore K. Graboff S., Paris K. Brachioradialis to flexor pollicis longus transfer for active lateral pinch in tetraplegia. J. Hand Surgery. 1985; 4 A: 331−339.

52, Zancolli E. Functional restoration of the upper limbs in traumatic quadriplcgia' In: Structural and dynamic bases of the hand surgery. 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott. 1979: 229−262.

53, Zancolli Ii. History of surgery in the rehabilitation of the tetraplegic upper limb Hand Clin., 2002; 18- 369−376.

54 Zancolli E. Midcervical tetraplegia with strong wrist extension: a two-stage synergistic reconstruction of the hand. Hand Clin. 2002; 18- 481−495.

55 Zancolli E. Surgery for the quadriplegic hand with active, strong wrist extension preserved: a study of 97 cases. Ctin, Orthop. Rel Res., 1975; 112: 101 113.

5.5. Список сокращений.

1С — группа no ICT (International Classification for Surgery of the Hand in Tetraplegia).

ECRL — in. extensor carpi radial is longus ECRB — m. extensor carpi radialisbrevis EDC ¦ in. extensor digitorum communis EPL — m, extensor pollicis longus EPB — m, extensor pollicis brevis API. — m. abductor pollicis longus FPL — m. flexor pollicis longus FDP — in. flexor digitorum profundus FDS — m, flexor digitorum superficialis.

FCR — m. flexor carpi radial is FCU — in. flexor carpi ulnaris.