Актуальность проблемы. Рассеянный склероз — это хроническое прогрессирующее аутоиммунное заболевание центральной нервной системы, которое поражает преимущественно лиц молодого возраста и почти с неизбежностью приводит, на определенной стадии своего развития, к инвалидизации (Шмидт Т.Е., Яхно Н. Н., 2003). В последние годы отмечается рост показателей заболеваемости рассеянным склерозом, что связано не только с улучшением диагностики заболевания, но и с абсолютным ростом числа заболевших (Гусев Е. И, Дёмина Т. Л., 1997, 2000; Томпсон А. Д., 2001). Выключение в связи с инвалидизацией большого количества лиц молодого трудоспособного возраста из активной жизни, большие расходы на диагностику, лечение, реабилитацию и социальную помощь делают проблему рассеянного склероза социально и экономически значимой (Гусев Е.И., Бойко А. Н, 2001; Шварц Г. Я., 2001; Henriksson F., 2001; Татаринова М. Ю., 2002). Уже при 10-летней длительности рассеянного склероза около 50% больных имеют трудности в выполнении профессиональных обязанностей, через 15 лет около 50% больных имеют проблемы в самостоятельном передвижении, а при анамнезе заболевания более 20 лету 50% имеются проблемы в самообслуживании (Гусев Е.И., Бойко А. Н., 2001).
Кроме нарушения физического состояния больного, рассеянный склероз, как хроническое заболевание, часто сопровождается нарушениями в психологической, эмоциональной, ментальной, духовной и социальной сферах жизни пациента, что в целом составляет понятие «качество жизни» (Новик А.А., Ионова Т. И., 2002). Выявлены существенные различия между объективной оценкой состояния пациента врачом и субъективной оценкой своего состояния больным рассеянным склерозом (Nortvedt M.W., 1999; Janardhan V., 2001; Алексеева Т. Г., 2002; Janssens А.С., 2003 и др.). В частности, современные стандартные методы оценки состояния больных рассеянным склерозом (шкалы Куртцке), в основном, отражают физическое состояние здоровья пациентов и слабо характеризуют состояние когнитивной и эмоциональной сферы (Nortvedt M.W., 1999; Modrego P.J., 2001; Henriksson F., 2001; Patti F., 2003). Все это вызывает необходимость использования дополнительного критерия оценки состояния пациента — «качество жизни, связанного со здоровьем». Оценка качества жизни у больных рассеянным склерозом является источником существенной дополнительной информации, характеризующим изменение субъективного состояния физической, эмоциональной, духовной и социальной сферы пациента на фоне заболевания (Stuifbergen А.К., 2001; Patti F., 2002; Egner А., 2003). Однако, данные различных авторов по этому вопросу неоднозначны, фрагментарны и не дают четких рекомендаций в трактовке результатов.
В современной литературе выделено множество эпидемиологических, социальных, клинических и психологических факторов, оказывающих влияние на параметры качества жизни больных рассеянным склерозом (Татаринова М.Ю., 2000; Ford H. L, 2001; Алексеева Т. Г., 2002; Araki I., 2002; Balcshi R., 2002; Benito-Leon J., 2002, 2003). При анализе этих данных также возникают разноречия в различных публикациях. Четко установленные взаимосвязи с параметрами качества жизни могут быть важны для прогноза состояния качества жизни пациента.
Учитывая появление в последние годы ряда препаратов, которые замедляют прогрессирование рассеянного склероза, облегчают симптомы болезни, возникает необходимость оценить, наряду с клиническим эффектом, каким образом и насколько лекарственный препарат влияет на качество жизни больного.
Цель исследования. Исследовать параметры качества жизни больных рассеянным склерозом, их взаимосвязь с клиническими особенностями заболевания и проводимой терапией.
Задачи исследования: L. Исследовать клинические и нейропсихологические особенности больных рассеянным склерозом.
2. Проанализировать особенности качества жизни больных рассеянным склерозом.
3. Исследовать влияние клинических, социальных и нейропсихологических показателей на различные аспекты качества жизни больных рассеянным склерозом.
4. Оценить клиническую эффективность патогенетической и симптоматической терапии, её влияние на параметры качества жизни больных рассеянным склерозом.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование психофизиологического статуса больных рассеянным склерозом и оценка его влияния на параметры качества жизни пациентов. Установлено, что уже в начале заболевания, у больных рассеянным склерозом нарушается устойчивость внимания (в виде нарушения врабатываемости), уменьшается скорость реакции в простых сенсомоторных пробах. Установлено, что исследуемые психофизиологические параметры оказывают незначительное влияние на параметры качества жизни больных рассеянным склерозом.
Впервые установлено преобладание физического компонента патологической утомляемости над когнитивной астенией уже в начале заболевания, что дополняет диагностику ранней стадии рассеянного склероза.
Установлено, что терапия Детрузитолом и Флуоксетином достоверно улучшает некоторые параметры качества жизни больных рассеянным склерозом.
Практическая значимость работы. Рекомендуется использовать показатель качества жизни как интегральный критерий при оценке адаптации больных рассеянным склерозом к своему заболеванию, в дополнении к неврологическим критериям.
Изучение факторов риска, снижающих уровень функционирования больных рассеянным склерозом в различных сферах жизнедеятельности, позволяет учитывать их или снижать их влияние при планировании реабилитационных программ.
Использование показателя качества жизни позволяет оценить эффективность проводимого лечения в динамике.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Эмоционально-аффективные, астенические нарушения и снижение когнитивных функций, которые часто встречаются при рассеянном склерозе и оказывают значительное влияние на клиническую картину заболевания одновременно, являются важными составляющими качества жизни больных.
2. Показатель качества жизни у больных рассеянным склерозом, наряду с клиническими проявлениями болезни, является критерием эффективности патогенетической и симптоматической терапии.
Апробация работы и внедрение результатов.
Фрагменты диссертационной работы докладывались на VIII-ой итоговой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке (г. Киров, 2003), на заседаниях Кировского отделения Всероссийского научного общества неврологов (2003;2004 гг.). Основные положения диссертации обсуждались на совместном заседании Проблемной комиссии № 5 и кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кировской государственной медицинской академии. Материалы диссертации используются при обучении клинических ординаторов и интернов на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, в лекциях по неврологии врачам ФУВ, в лечебно-диагностическом процессе неврологического отделения Кировской областной клинической больницы при практическом ведении больных рассеянным склерозом.
Написано 1 информационно-методическое письмо для неврологов Кировской области «Качество жизни как критерий эффективности нейрореабилитации больных рассеянным склерозом».
Публикации. По материалам работы опубликовано 9 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и приложения. Материал изложен на 200 страницах машинописного текста и включает 71 таблицу, 5 рисунков. Указатель литературы содержит 76 отечественных и 86 иностранных источников.
ВЫВОДЫ Неврологические проявления рассеянного склероза у больных облигатно дополняются психоэмоциональными и астеническими нарушениями (в виде повышения: уровня депрессии, реактивной и личностной тревожности, физической и умственной астенией), отражающими «внутреннюю картину болезни». :
2.У большинства больных рассеянным склерозом выявляются когнитивные расстройства, включающие снижение уровня кратковременной и долговременной памяти, уровня логического мышления, концентрации и устойчивости внимания, скорости сенсомоторных реакций. Уже на ранних стадиях заболевания: у пациентов наблюдается нарушение устойчивости внимания, (в виде нарушения врабатываемости при «прочтении» таблиц Шульте-Платонова) и увеличение латентного времени реакции в простых сенсомоторных пробах, что дополняет диагностику ранней стадии заболевания.
3.Интегральным показателем степени компенсации больных рассеянным склерозом является уровень их «качества жизни». При этом наиболее низкие значения имеют показатели физического функционирования, ролевого физического функционирования, общего здоровья и жизнеспособности.
4.Факторами, значительно ухудшающими качество жизни больных рассеянным склерозом, являются средняя и тяжелая степень инвалидизации и неврологического дефицита по шкалам Куртцке, а также эмоционально-аффективные и астенические нарушения. Меньшее влияние на параметры качества жизни оказывают другие клинические факторы (тип течения,' длительность заболевания, возраст дебюта), социальные факторы (статус инвалидности, трудовая занятость и материальное обеспечение больных) и степень когнитивного дефицита.
З.Под влиянием патогенетической терапии Копаксоном и коррекции отдельных значимых симптомов (императивных расстройств мочеиспускания или депрессии) у больных рассеянным склерозом достигается не только клиническое улучшение состояния, но и положительная динамика некоторых параметров качества жизни, что позволяет использовать показатель «качества жизни» в качестве генерального критерия эффективности проводимого лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 .Для характеристики больных рассеянным склерозом следует учитывать не только клинико-неврологические показатели, но и тестировать нейропсихологический статус, которые в совокупности оказывают влияние на качество жизни пациентов.
2.В оценке неврологических нарушений, психоэмоциональных и когнитивных функций необходимы количественные методы оценки, достигаемые использованием специальных опросников и психометрических тестов, таких как шкалы EDSS и шкала Куртцке, тесты Бека, Спилбергера, методика САМ, опросник качества жизни SF-36 и другие
3.У больных рассеянным склерозом, получающих превентивное лечение препаратом Копаксон, наряду с клинической оценкой эффективности терапии, показано использование опросников качества жизни с целью индивидуальной оценки эффективности препарата в процессе предупреждения прогрессирования заболевания при длительном лечении.
4.У больных рассеянным склерозом с повышенным уровнем тревожности и депрессивными нарушениями, показано включение в схему лечения препаратов с антидепрессивным и анксиолитическим действием, что способствует не только улучшению настроения больных, но и нормализации показателей качества жизни.
5.У больных рассеянным склерозом с достоверными признаками гиперрефлексии детрузора рекомендовано включение в комплекс лечения антагонистов М — холинорецепторов, которые способствуют не только нормализации мочеиспускания, но и улучшению некоторых показателей качества жизни.
